多发性骨髓瘤肾损害
多发性骨髓瘤误诊为肾间质性原因致急性肾衰竭1例
通 过 对 本 病 的诊 断 ， 者 有 如 下 体 会 ：１ 对 于 以急 性 肾 衰 笔 （） 竭 为 首 发 表 现 ， 能 满足 肾衰 竭 诊 断 的 患 者 ， 排 除 继 发 因素 ， 不 要
９ ８ ／ ｎＣ Ｐ７ ７ｍ ／ ， 沉 １ ４ｍ ｈ 血 钙 ２ １ ． ｍｉ， Ｒ ． ｇ Ｌ 血 ｍｌ １ ｍ／ ， ．８
胞大于 ３ ％， ０ 符合 多发性骨髓瘤改变 。诊断为 ： 多发性骨髓瘤 ， 慢性肾衰竭 ， 予反应停 ， 塞米松化疗 ， 由于不能 忍受药物 副 地 后
① 浙江省平湖市中医院 （ 湖 平 ３４０） １ ２ ０
ｃ ｎ ｅ ｎ ｎ ｙ ｎ ｉ ｉ ｏ ｎ ｇｏ ｒ ｌｒ ｂ ｓ ｍｅ ｔ ｒ ｔ ｏ ｖ ｎｉｇ ｅ ｚ ｍｅ ｉｈ ｂ ｔ ｎ ｏ ｌｍｅｕ ａ ａｅ ｎ ａ ｓ ｉ
ｐ ｒ ａ ｉｔ ｄｄｓｒ ｕｉｎｏ ｏ ｕａｏ ｃｕ ｅｓ Ｉ ｎＭＷ Ｆ ｅｍｅｂｌ ｙａ ｉｔｉ ｔ ｆ ｎ ｌ ｃｌｄ ｎ — ｉ ｉ ｎ ｂ ｏ ｚ
０ ９个 但 心、 呕吐 ２ ０ｄ入院 。患者 ２ 前无 明显诱 因出现反复恶 心 、 ０ｄ 呕 １ 余年不等 。本病例从发病 到最后 确诊历 时 １ 月 ， 其诊
吐， 伴体重减轻 ， 低热 ， 无头痛 、 头晕 ， 无咳嗽 咳痰 ， 无腹痛 、 腹及
断过程仍有指导意义 。本 病例第 １次住 院时就有 疑点提 示多
肾 脏超 声 示 ： 肾 １ ． ｒ×６ ０Ｃ Ｉ 肾 １ ． ｍ ×５ ８ｃ 皮 左 ０ ６ｃ ｎ ． ｌ， Ｔ右 ０ ４ｃ ． ｍ，
“
一
元论” 分析病 因 ， 中老年原因不明 的急性 肾衰竭患者应做 对
质 回声 均 匀 ， 集合 系统 无 分 离 。 胃镜 ： 性 浅 表 性 胃炎 ， 黏 膜 有关 ＭＭ 患者的检查 ， 有助 于提 高诊 断率 ； ３ 对于不 能用 慢 胃 将 （）
多发性骨髓瘤合并急性肾功能衰竭1例
ｍｍｏ／Ｌ，Ｃｒ ８ ６ ｕｍｏ／Ｌ，ＵＡ ７ ４． ｌ ２ ５． ｌ ， ｌ ２ ９ ｔｍ ｏ／Ｌ ，Ｎａ ４５． ｍｍ ｏ／Ｌ ，ＴＧ ３． ｘ ｌ １ ３ ｌ ４２ ｍｍｏ ／ Ｌ Ｌ， Ｃａ ２． ｍｍｏ／Ｌ， Ｍｇ １ １ ９ ｌ ．９
右 肾 １． ｍ× ． ｍ， 质 厚 ２ １ｃ ３ ３ｃ ６ ５ｅ 实 ． ｍ， 实 质 回声 稍 强 ， 髓 质 界 限 欠 清 ， 窦 皮 肾 分 离０ ９ＣＩ ． Ｉ。双 肾 增 大 、 漫 性 病 变 ， Ｔ 弥 右 肾 肾盂 分 离 。 入 院 后 予 改 善 循 环 、 扩 张肾血管 、 肾利尿 、 保 降压 降糖及 对症 支 持 等 治疗 。 治 疗 过 程 中 患 者 无 明显 诱 因 出现 急 性 肾 功 能衰 竭 ， 量 进 行 性 尿 减少 ， 血肌 酐 进 行 性 升 高 ， 每 天 行 血 遂 液 透 析 ， 仍 无 法 控 制 病 情 ， 肌 酐 迅 但 血 速 跃 升 至 １２ ４ ５ｐ ｏ Ｌ ４． ． ｌ 。考 虑 系 肾 ｍ ／ 性 肾功 能 衰 竭 ， 因 每 天 透 析 无 法 行 肾 但 活检 。反复复习病历 ， 现患者人院时 发 血 钙 升 高 、 肾 增 大 ， 与 肾 功 能 不 全 双 这 尤 其 是 慢性 。 能 不 全 诊 断 相 悖 ， 多 功 且 次复查结果 大致相 同。上述 疑点 引发 我们对于肾功能不 全病 因（ 血压 、 高 糖 尿 病 ） 质 疑 。结 合 患 者 老 年 、 红 蛋 的 血 白及血小板减少 ， 高度疑诊多 发性 骨髓 瘤， 为此 ， 我们进行 了一 系列相关检查 ： 骨穿示骨髓增生活 跃 ， 红 ＝ ．３ １ 粒／ ０５／ ； 粒 系百 分 率 减 低 ， 态 基 本 正 常 ； 系 形 红 百分 率 正 常 ， 态 基 本 正 常 ； 巴 细 胞 形 淋 正 常 ； 细 胞 明 显 增 多 （ ６ ％ ） 可 见 浆 占 ９ ，
中国多发性骨髓瘤诊治指南
三、诊断标准、分型、分期及鉴别诊断（一）、诊断1、诊断标准主要标准：①组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查：浆细胞>30%，常伴有形态改变。
②单克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中单克隆K或λ轻链>1g/24小时，并排除淀粉样变。
次要标准：①骨髓检查：浆细胞10%～30%。
②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准。
③X线检查有溶骨性损害和（或）广泛骨质疏松。
④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L, IgA<1.0g/L, IgG<6.0g/L。
凡满足下列任一条件者可诊断为MM：主要标准第1项+第2项；或第1项主要标准+次要标准② ③ ④中之一；或第2项主要标准+次要标准① ③ ④中之一；或次要标准① ②+次要标准③ ④中之一。
2、最低诊断标准（符合下列二项）①骨髓恶性浆细胞≥10%或虽<10%但证实为克隆性和/或活检为浆细胞瘤且血清和/或尿出现单克隆M蛋白；如未检测出M蛋白，则需骨髓恶性浆细胞≥30%和/或活检为浆细胞瘤②骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项，详见表1）[其他类型的终末器官损害也偶可发生，并需要进行治疗。
如证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关则其也可用于骨髓瘤的诊断]3、有症状MM诊断标准：①符合MM的诊断标准。
②出现任何ROTI。
4、无症状MM诊断标准：①符合MM的诊断标准。
②没有任何ROTI的症状与体征。
（二）、分型依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以下八型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。
根据轻链类型分为κ、λ型。
（三）、分期Durie-Salmon分期体系以及国际分期体系(ISS)均可用。
（四）、鉴别诊断与下列病症鉴别：反应性浆细胞增多（RP）, 原发性巨球蛋白血症（WM）及转移性癌的溶骨性病变、以及其他可以出现M蛋白的疾病如意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)、轻链淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤（骨或髓外）、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。
多发性骨髓瘤并发的疾病有哪些？
多发性骨髓瘤并发的疾病有哪些？
*导读：多发性骨髓瘤给患者的生命健康造成了很大的威胁，因此患者就一定要及时的治疗，以免病情的恶化，患者在接受治疗……
多发性骨髓瘤给患者的生命健康造成了很大的威胁，因此患者就一定要及时的治疗，以免病情的恶化，患者在接受治疗过程中也会出现一些并发症，多发性骨髓瘤都会并发那些疾病呢?相信这是很多人在一直关注的问题，接下来大家就一起来了解下。
1.骨折病理性骨折,常见于颅骨、盆骨、肋骨、脊柱骨骨折等。
2.高钙血症骨髓瘤合并高钙血症在欧美患者中的发生率可达30～60，临床可表现为食欲不振、恶心、呕吐、烦渴性多尿、昏迷。
3.肾脏损害是MM常见和重要的并发症，也是患者死亡的主要原因之一。
急、慢性肾功能衰竭是多发性骨髓瘤的重要并发症之一，也是诊断上的重要线索，它可发生在多发性骨髓瘤的任何阶段。
4.高黏滞综合征在MM患者中发生率为10，常表现视力下降、意识障碍、中枢神经系统紊乱、心衰等。
5.血液系统并发症贫血、出血、血栓。
6.感染在病程中可反复出现感染、发热。
如皮肤感染、肺
部感染等。
7.淀粉样变性引起相应的临床表现，包括舌肥大、腮腺肿大、心肌肥厚、心脏扩大、腹泻、外周神经病、肝脾肿大等。
8.神经系统损害 MM合并神经系统损害的发病率28.6～40，包括脊髓压迫、神经根脊髓压迫等。
提醒患者在治疗中一定要保持乐观的态度不要畏惧。
那么在今后的生活中患者一定要重视这些并发症的发生，做好预防及时应对。
当然如果发现不良症状一定要及时就医，做到早发现早治疗。
多发性骨髓瘤肾损害的发病机制及其治疗进展
管型肾病（cast nephropathy ，CN）是 MM 肾脏损害中比 较多发的情况，CN 的显著特点就是肾小管内存在大量 BJP 管型，BJP 管型合成主要是由免疫球蛋白 LC、塔姆 - 霍斯福 尔糖蛋白 (THP，一种糖蛋白 )。骨髓瘤患者，管型较多的是 在 远 端 小 管 形 成 的，但 是 也 有 一 部 分 是 在 近 端 小 管 出 现 的， 甚至有些患者是在肾小球中出现的。管型形成的机制主要 是 THP 与 BJP 的相互作用，以及 BJP 对近端的小管上皮细 胞是具有很强的毒性作用的。同时 , 远端小管内环境对管型 形成的也是能够起到重要影响的。细胞外液的减少会促进 BJP 管型的形成，管型的形成最终造成肾脏远端小管发生阻 塞，升 高 了 肾 小 管 管 腔 内 的 压 力，导 致 肾 小 球 滤 过 率 不 断 下
1 肾损害发病机制
1.1 轻链的肾脏损害作用 MM 对肾的损害有诸多因素，最主要的为由 MM 瘤细胞分
泌出的单克隆免疫球蛋白轻链 (light chain，LC）造成。MM 中全部的患者都会出现蛋白尿，80% 的患者尿中本周氏蛋白 ((bence-jones protein，BJP ) 阳 性。 一 个 血 清 免 疫 球 蛋 白 分 子 是 一 种 四 肽 链 结 构，主 要 构 成 要 素 为：两 条 相 同 重 链 和 两 条相同轻链通过链间二硫键连接而形成。其中轻链有 κ 和 λ2 种亚型。健康人每日的尿液中会排出微量轻链，其轻链 为多克隆的，κ/λ 比值约为 2：1。在 MM 患者中，骨髓瘤细 胞分泌不正常的单克隆免疫球蛋白，或其片段的重轻链的比 例 发 生 了 一 些 变 化，导 致 了 过 多 游 离 轻 链 的 形 成，大 量 的 游 离 轻 链 通 过 肾 小 球 的 滤 过 ，使 肾 小 管 分 解 吸 收 能 力 不 足，从 尿液中溢出。这种溢出的轻链蛋白即 BJP 在引起肾损害方 面具有非常重要的作用。轻链对近端小管有直接损害作用。 有相关研究显示：LC 对近端小管上皮细胞有直接的毒性作 用。此外，近端的肾小管吸收 LC 过量，造成局部分解 LC 障 碍，进而造成范可尼综合征症状。 1.2 管型肾病
以肾衰竭为首发表现的多发性骨髓瘤3例报告
大 。胸 骨 无 压 痛 艰肺 无 呷
音 。肝 脾 不 大 。 双 卜肢 口凹性 水 肿 。 血 ＷＢ ３３×１９ ， ］ Ｃ １． ０／Ｌ Ｈ ０ Ｌ ＰＪ １０×１９ Ｌ Ｅ Ｒ ９ ｍ 第 １小 时 末 。 尿 蛋 白 ｂ１５ ，『 ５ Ｔ ０／ ． Ｓ ｍ ／
ｌ 病例 ３ 男 ，３岁 ， １９ 】 ４ 于 ９９年 １ １月 １ １日住院 。＾ 院 前 １ ０月乏力 ， ｏ．／ ， “ 铁性 贫 血” Ｉ Ｔ ｇＬ 按 缺 Ｔ ￣ ， 治疗 ， 果不 好。４ 效
・
短 篇 报 道 ・
以 肾衰竭 为 首发 表现 的 多发 性 骨 髓瘤 ３例 报告
左 力 马 迎春△ 薛现 军 △ ５ 玉春 ， １ 王 海燕
北 京 大 学 第 一 医 院 肾脏 内科 （００ ４ １０ ３ ）
包 块 ， 脾 未 触 及 ， 菲 征 （一）麦 氏 点 无 压 痛 ， 下 肢 无 水 肝 墨 ， 双
１ 病 历 摘 要
ｌ 病例 Ｉ 男性 ，８岁 ， １９ 】 ６ 于 ９９年 ２月 ２臼住 院 。＾ 院
前 ３ 前 因“ 冒” 注 庆 大霉 素 ８万单 位 ， 痛 定 ２ ｌ 出 ０天 感 肌 安 ｍ后 现 眼 睑 水 肿 ，０ 前 又 感 冒 再 用 庆 太 霉 素 和 安 痛 定 ， ２天 ， 口 服 磺 胺 药 后 水 肿 加 重 ， 量 进 行 性 减 少 ， 天 前 元 尿 ， 诊 为 尿 ３ 首 “ 急性 肾 小 管 坏 死 转 ＾ 我 院 。 既 社 夜 尿增 多 两 年 。 无 糖 尿 病 、 血 压痛 史 高 体 检 ： 压 Ｌ０ ８ｍ Ｈ 一眼 睑水 肿 ＝ 舌 不 血 ４／Ｏ ｍ ｇ 心率 ８ ０次 ／ ， 齐 ， 杂 分 律 元
Ⅲ ＩＩ．ＢＵＮ ／＿ ８， ｍｍｏ／Ｌ，ＵＡ ５ ０ｔ ｏ／Ｌ ｃａ ８ ［ ３ ａｎ ｌ ３ ４７ｍｍｏ／Ｌ，Ｐ ｌ
老年人多发性骨髓瘤有哪些症状？
老年人多发性骨髓瘤有哪些症状？*导读：本文向您详细介绍老年人多发性骨髓瘤症状，尤其是老年人多发性骨髓瘤的早期症状，老年人多发性骨髓瘤有什么表现？得了老年人多发性骨髓瘤会怎样？以及老年人多发性骨髓瘤有哪些并发病症，老年人多发性骨髓瘤还会引起哪些疾病等方面内容。
……*老年人多发性骨髓瘤常见症状：溶骨性损害、尿蛋白、病理性骨折、免疫缺陷、血小板减少、腕管综合征、视力障碍、血沉增快、肝脾肿大、淋巴结肿大*一、症状：1.骨痛是本病最常见的症状，发生率占70%～80%，腰背部和肋骨痛为最多，可因活动而加剧，持续性局部痛或压痛提示可能有病理性骨折，溶骨损害多见于椎骨、颅骨、肋骨、锁骨、肩胛骨及骨盆，X线表现为多发性穿凿样损害，骨质稀疏与病理性骨折。
本病的骨质破坏很少伴有新骨形成，故放射性核素骨扫描的检出率低。
若有骨痛症状而X线无异常的患者，可进行CT或磁共振影像检查，有助于提高检出率。
溶骨损害可能致高钙血症。
骨髓瘤浸润骨质明显时可能局部隆起，形成肿块。
2.免疫缺陷：本病的感染发病率明显增高，常见的病源菌包括肺炎球菌、葡萄球菌、大肠埃希杆菌及流感嗜血杆菌。
免疫缺陷的机制是多方面的，如抗体生成减少，粒细胞溶酶体减低、粒细胞移动低于正常以及补体功能异常，此外一些患者的T细胞功能虽然正常，但CD4+细胞亚群降低，CD4/CD8比值减低。
感染可伴C反应蛋白升高(IL-6升高)，引起肿瘤细胞增生，促使疾病进展，故感染是本病死亡的主要原因。
病毒感染也有所增多，常见的有带状疱疹。
3.肾脏损害：90%的患者可出现蛋白尿，特点为不伴高血压，几乎全为轻链，仅含少量白蛋白，用免疫电泳或免疫固定电泳检测本周蛋白尿的阳性率为80%，约有50%患者诊断时有血清肌酐含量升高，上海市综合分析130例多发性骨髓瘤，其中伴有不同程度的肾脏损害者共86例，占66.2%，有32例系慢性肾功能不全。
急性肾功能不全的发生率1%～2%，可发生在肾功能正常的情况下，促发因素有脱水、急性感染、静脉肾盂造影、高血钙以及应用肾毒性药物。
多发骨髓瘤肾损害
血浆置换
plasma exchange
血浆区 血细胞
血浆成分
细胞成分
废弃液
置换液
分离弃掉含轻链血浆, 补充正常血浆
动脉血路 静脉血路
新鲜冰冻血浆 分离出血浆
血浆置换治疗MKD的疗效
• 疗效欠佳，可能与单次治疗时间 较短、只能清除血管内sFLC 有关
• sFLC是小分子 蛋白，在血管内、血管外组织间隙和组织水肿 液中浓度相近，血管内部分仅占 总含量的15％～20％，3.5L 的血浆置换只能清除血 管内含量的65％，一旦终止血浆置换， sFLC迅速从 血管外组织重新分布至血管内，导致血清sFLC 水 平恢复到治疗前基线水平
不同肾功能状态对血清FLC的影响
随着GFR下降，肾小球对κ、 λ滤过率明显下降，但由于κ产 生速度明显快于λ， 血清κ水平增加也较快，因此 κ/λ比值逐 渐升高，CKD5期约1.8 : 1
Hutchison，2016，CJASN
轻链对肾小管的直接毒性
轻链蛋白直接对肾小管细胞损伤 导致溶酶体
破裂，小管细胞崩解、脱落及坏死，轻链蛋白渗入并沉积于 肾小管基底膜外侧及肾间质，引起间质的细胞反应
成人范可尼综合征：主要表现为近端小管再吸收障碍，如糖 尿、氨基酸尿、磷酸盐尿、重碳酸氢盐的丢失、尿尿酸增加， 并可出现多尿、低血钾及高氯性酸中毒、肾性骨病(骨软化 症)。典型范可尼综合征在MM中并不多见，仅约<10%；但有 近半数患者可有某种再吸收功能障碍
肾小管酸中毒：以近端小管酸中毒(II型)为多见
• 三种新型化疗药物的比较：
三种药物在适当剂量下对MKD患者都安全有效（治疗反应率无 明显差异） 回顾性观察133例初治MKD，发现硼替佐米、沙利度胺、雷利度 胺组肾功能恢复率分别为77％，55％，43％， P=0.011；肾 功能恢复的中位时间为1.34月，2.7月，6月，P=0.02
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肾脏损害的治疗
⑥高黏滞血症处理：如病情允许可采用丹参、低分子 右旋糖酐静脉滴注。必要时，可用血浆置换疗法，每 次置换800~1200ml，每日或隔日1次。
⑦ 泌尿系统及其他部分感染，应避免使用肾毒性药物 (如庆大霉素、磺胺类)，而选用无肾毒性抗生素治疗。
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肾脏损害的治疗
⑧透析疗法 长期血液透析已成为MM合并终末期CRF的维持性治疗
溶酶体系统分解并形成淀粉样细纤维，进而沉积
到细胞外基质中，同时系膜细胞还可发生表型转
化，形成巨噬细胞，后者通过胞饮功能使轻链蛋
白进入细胞。
轻链蛋白受体+轻链蛋白
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3.肾淀粉样变
轻链蛋白被近端肾小管重吸收后，经胞内溶酶 体酶作用而降解，其氨基酸片段在酸性环境中转 变为AL蛋白。 AL蛋白较轻链蛋白小，易沉积于肾小球毛细血管 及系膜导致肾小球病变。
障碍，近端肾小管酸中毒或范可尼综合征） 急慢性肾衰竭 尿路感染
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应注意排除 ＭＭ的情况
肾脏病若遇以下情况应考虑 MM，进一步行骨髓穿刺加 活检及血、尿免疫蛋白电泳查： ①年龄： 50岁以上发病的肾炎或不明原因蛋白尿或肾功能不全； ②贫血和肾功能损害程度不成正比； ③NS无血尿、高血压，早期伴贫血和肾衰； ④早期肾功能不全伴高血钙； ⑤血沉明显增快，高球蛋白血症且易感染（如泌尿道、呼吸道 等）。
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病因和发病机制——骨髓瘤肾损害
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1.轻链蛋白对肾小管损害 2.轻链蛋白在肾组织沉积 3.肾淀粉样变 4.高钙肾病 5.尿酸肾病 6.高黏滞血症
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1.轻链蛋白对肾小管损害
⑴ LC对近曲小管上皮细胞的直接损害作用
① 向鼠体内注射人BJP，κLC进入细胞核内且激活溶酶体， 细胞出现脱屑和裂解，胞浆明显出现空泡，微绒毛缘呈 局灶性丢失。
手段，早期透析可减少尿毒症并发症和避免大剂量皮 质激素引起的高代谢状态。应仔细监测患者残余肾功 能， 部分患者有可能透析数月后肾功能改善而脱离透 析。老年患者心血管并发症较多，血液透析时应避免 过分超滤液体，加重高黏滞血症；同时可适当灌注碳 酸氢钠，促进管型和 LC的排出。 腹膜透析对清除游离LC 可能较血液透析为好，但腹膜透 析易并发感染。
② 猪近曲小管细胞和MM人BJP培养，BJP有细胞毒性作用 及RNA酶活性，可侵入细胞及细胞核而不被降解，进入 胞核的BJP诱导DNA裂解和细胞死亡。
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1.轻链蛋白对肾小管损害
⑵ 管型肾病（cast nephropathy CN）
MM患者肾小球滤过的LC超过近端小管最大重吸收 能力，到达远端肾小管，在酸性小管液中与TammHorsfall蛋白形成管型，其成分还有纤维蛋白原、
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3.肾淀粉样变
多与λ轻链蛋白有关，LC片段或碎片自身聚合， 并与其他成分如淀粉样蛋白P、氨基聚糖相互作 用，构成了多聚纤维丝样结构。
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3.肾淀粉样变
异常折叠的LC具有淀粉样蛋白的特点，这种异常
折叠的蛋白不能被降解而生成寡聚体和多聚体，
相应轻链前体蛋白胞饮进入肾小球系膜细胞，经
白 蛋白，围绕以炎性细胞及多核巨细胞，形成管型，
阻塞远端小管。
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1.轻链蛋白对肾小管损害
⑶ 近端肾小管功能障碍
轻链蛋白经肾小球滤过，近端肾小管再吸收，轻链呈 结晶状沉积，干扰肾小管细胞功能（Na+-K+ATP酶） →近端肾小管功能障碍（范尼可综合征）
范尼可综合征（Fanconi syndrome） 近端肾小管转运功能缺陷，可导致由该段肾单位处理的多种溶质重吸收障碍和 排出过多，尤其以尿葡萄糖、氨基酸、磷酸盐、碳酸氢盐和尿酸丢失过多比较 突出。
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病理状态：合成1条重链需2.5min，1条轻链只需1min，
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轻链蛋白
1.MM中异常免疫球蛋白或其片段的重链（heavy chain HC）和轻链（light chain LC）的产生比例发生了改 变，产生的过多游离LC即本周蛋白（Bence Jones protein BJP）引起肾损害。
钙敏感受体
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5.高尿酸血症
机制： 尿酸在远端肾单位的肾小管形成结晶析出沉积。 ① 急性高尿酸血症尿酸结晶多沉积于远端小管和集合管； ② 慢性高尿酸血症尿酸多沉积于肾间质及髓质。
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6.高黏滞血症
机制： 肾小管浓缩功能减退、氮质血症，可有血尿， 甚至肾静脉血栓。
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临床表现
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电镜下，淀粉样变性蛋白是一种均一的非晶体状纤维样 物质，X光检查呈β层片结构。
淀粉样变性蛋白的结构特点使其能够对抗蛋白水解，在 组织的沉积持续存在。
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4.高钙血症
机制：
急性高钙血症可以导致GFR下降，这可能与高钙导致 肾小球入球小动脉收缩后肾小球滤过压下降以及多尿 导致血容量减少有关； 慢性高钙血症可以引起严重的肾小管损伤，肾小管间 质钙盐沉积，病变以髓袢升支和髓质集合管最明显。
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肾脏损害的治疗
透析治疗：适用于严重肾衰竭患者，并可治疗高钙 血症危象。 血浆置换：理论上快速去除循环中的异常球蛋白及 其轻链，减轻MM管型肾脏损害，改善和恢复肾功 能有益。 高黏滞血症
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轻链蛋白
免疫球蛋白分子两条轻链总是相同的，但在同一 个体内可存在分别带有κ链或λ链的抗体分子。 正常人血清免疫球蛋白κ链：λ链约为2：1。 κ链有4个亚型，常以单体形式出现，也有部分为 非共价结合形成的二聚体； λ链有6个亚型，以二聚体形式为主。
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生理状态：每一条免疫球蛋白分子是由2条重链和2条轻 链组成，合成1条重链约需18min，而合成1条轻链只 需10min，组成1条完整的免疫球蛋白分子后，有1条 以上轻链剩余。多余、过剩的轻链由细胞膜分泌到细 胞外，再转入肾脏，约10%在肾小管内分解代谢， 80%被肾小管回吸收，由体内巨噬细胞吞噬降解，剩 余10%从尿中排出。因此，正常人尿中始终有微量轻 链排出，每日约5~10Lg/ml，最多20Lg/ml，每天 排出约25mg。因为正常人尿液轻链为多克隆的，κ和 λ的比值和血中一样，基本也是2:1。
肾功能不全是可逆的。
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ＭＭ 肾病治疗原则是： 延长生存时间，促进ARF完全恢复，减少 CRF发
生及进入维持性透析比例及提高生活质量。
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肾脏损害的治疗
①去除诱因： 纠正脱水，尽早发现和控制高血钙，避免使用造 影剂、利尿剂、非甾体类消炎药和肾毒性药物，积极控制感染；
②充分饮水： 分次摄入足够液量，保证尿量＞2～3L/d，如遇 脱水时更应予多饮水，甚至静脉补液，部分 ARF患者只需摄入 足够液体（＞3L/d）就可逆转肾功能，老年人、心力衰竭者必 要时监测中心静脉压；Fra bibliotek 3概述
Disease incidence 我国年发病率约4/10万； 约占所有肿瘤的1%，血液系统肿瘤的10%左右； 发病高峰50-65岁，40岁以下者较少见； 男：女之比2.4：1。
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概述
多发性骨髓瘤病肾病系指骨髓瘤细胞浸润及其产 生的大量异常免疫球蛋白从尿液排出而引起的肾脏 病变。多发性骨髓瘤病肾病以肾小管管型形成导致 肾功能衰竭最常见，因此又称骨髓瘤管型肾病 (myeloma cast nephropathy,MCN)；（ light chain nephropathy；或又称赫珀特病肾病；赫珀 特氏病肾病；轻链肾病）。临床表现以溢出性蛋白 尿为主，可出现慢性或急性肾功能不全、肾病综合 征和Fanconi综合征等。
多发性骨髓瘤肾损害
1
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2
概述
Definition
是浆细胞异常增生的恶性疾病。
游离轻链及轻链碎片
主要浸润骨髓和软组织，它能产生异常的单克
隆免疫球蛋白，引起骨骼破坏、贫血、肾功能
损害和免疫功能异常。 正常的多克隆免疫球蛋白
骨髓瘤肾病（myeloma kidney disease）是 MM
最常见和严重的并发症。 实用文档
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2.轻链蛋白在肾组织沉积
轻链沉淀病（LCDD）
LC结构异常，且以κ型为主（80%κ型，20%λ型） LC的单、双聚体间疏水作用，加剧不稳定性而促进LC 沉积； 轻链蛋白沉积于TBM、GBM和系膜区。
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2.轻链蛋白在肾组织沉积
轻链沉积病中，TGF-β被激活，肾小球系膜细胞 向肌成纤维细胞转化，转型细胞的粗面内质网系 统膨胀而过量产生细胞外基质，同时肾小球系膜 基质降解被抑制，系膜基质增多并出现系膜结节 状硬化。
③碱化尿液： 口服和静脉注射碳酸氢盐，维持尿 pH＞7，合 并高钙血症者注意尿pH检测，保持尿 pH在 6.5～7.0，纠正高 血钙后仍应以碱化尿液为主；
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肾脏损害的治疗
④防治高血钙：部分患者可能发生高钙危象，须及时 补液，适当使用肾上腺皮质激素、降钙素等，严重高 血钙可低钙透析。
⑤降低高尿酸血症：特别在化疗时应密切观察血尿酸 变化，并增加水分摄入、碱化尿。如血尿酸升高时， 应同时应用别嘌呤醇，抑制尿酸生成；别嘌呤醇剂量 一般为300mg/d，分次口服(肾衰竭患者用量酌减， 与化疗同时合用时注意监测血白细胞。)。
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诊断标准
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诊断标准
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治疗
MM并发肾损害的治疗可分为两个方面， 一是减少骨髓瘤细胞数量及其M蛋白的产量， 可通过全身化疗、放射治疗、骨髓移植、血 液净化等方法；二是全身支持疗法及其诱发 因素的防治。