市政基础工程验收记录表
市政基础设施工程竣工验收申请表
市政基础设施工程竣工验收申请表市政基础设施工程竣工验收申报表申请日期：年月日编号：工程名称结构层次：工程基本信息：开工日期：各方责任主体：建设单位：勘察单位：设计单位：施工单位：分包单位：监理单位：总承包单位：建筑面积（m2）：质量创杯计划：项目负责人：项目技术负责人：项目专业质量员：XXX工程师：施工许可证号：领证日期：监督注册号：联系项目负责人概况：监理工程师：工程施工实际完成情况及甩项的具体部位和依据（附有关材料）：相关申报资料（在下例具备且符合项前“□”打“√”，相关检查报告要求提供原件和复印件，查原件留复印件）：1、工程竣工报告、质量评估报告、勘察设计质量检查报告（原件）。
2、道路工程路基、基层、面层等分项分部验收纪要及验收记录（原件）。
3、桥梁工程桩基、基础、主体结构工程等分项分部验收纪要及验收记录（原件）。
4、给排水、污水处理、管道工程的地基基础处理及涉及结构安全的关键工序质量验收纪要及验收记录（原件）。
5、主要原材料、构配件质保单和试验报告汇总记录（需由项目专业质量员和监理工程师签字确认）。
6、混凝土、砂浆试块试验汇总及强度质量评定记录（同上）。
7、工程主要变更联系单（变更图）。
8、工程质量缺陷或质量事故处理的相关记录。
备注：施工单位（章）：项目经理：监理单位（章）：XXX工程师：建设单位（章）：项目负责人：9、《工程质量监督整改通知书》及整改回复。
10、道路、桥梁几何尺寸、排水管道等测量记录。
11、桥梁等基础与主体结构混凝土强度抽查记录。
12、桥梁等主要受力钢筋数量、位置与混凝土保护层厚度抽查记录。
13、混凝土预制构件强度抽查记录。
14、桥梁、构筑物等沉降观测测量记录。
15、涉及结构安全与使用功能的见证检测报告。
1）道路压实度与弯沉值检测报告。
2）道路结构层厚度与强度检测报告。
3）桥梁桩身完整性与承载力检测报告。
4）大中型桥梁的成桥鉴定报告（包括动静载试验、评估报告等）。
16、相关监理平行检验资料。
房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表填表说明
建设工程竣工验收备案表填写及申报材料说明一、工程竣工验收备案表（一式两份）填写1、封面：⑴、“工程名称”栏内：填写工程名称应与“工程规划许可证或施工许可证”工程名称相一致。
⑵、“建设单位”栏内：建设单位全称应与建设单位“法人公章”名称相一致。
2、第一页：⑴、“工程名称”、“工程地址”栏内：填写工程名称应与“工程规划许可证或施工许可证”工程名称、工程地址相一致。
⑵、建筑工程进行竣工验收备案时“建筑面积”栏内：填写面积应与“工程施工许可证”中许可得建筑规模相一致。
⑶、“工程类别”：分为“房屋建筑工程”、“市政工程”、“装修工程”，建设单位依据工程实际情况填写。
⑷、“单位名称”栏内：填写各单位全称应与各参建单位“法人公章”名称相一致。
⑸、报送时间：为纸制文件送达备案机关日期。
法定代表人（签字）：应有法定代表人签字，如为法定代表人指定的授权人签字，应出具法定代表人签署的“法人委托授权书”。
二、工程竣工验收备案文件（一式一份）整理要求：1)、工程竣工验收报告原件：在工程竣工验收报告，其主要内容应包括：工程概况，建设单位执行基本建设程序情况，对工程勘察、设计、施工、监理等方面的评价，工程竣工验收时间、程序、内容和组织形式，工程竣工验收意见等内容。
同时应依据《民用建筑工程节能质量监督管理办法》、《北京市住房和城乡建设委员会关于修改《转发建设部<关于建设行政主管部门对工程监理企业履行质量责任加强监督的若干意见>的通知》等6件文件部分条款的通知》要求在建设工程竣工验收报告注明供热计量装置安装情况；无障碍设施验收情况、民用建筑工程节能实施情况等内容。
同时对于依据《北京市绿化条例》于2010年3月1日后办理规划许可并在规划许可中注明规划绿地情况的建设工程，将建设工程附属绿化工程验收结果载于建设工程竣工验收报告。
2)、工程施工许可证复印件；3)、单位工程质量综合验收文件原件（市政基础设施工程为“工程竣工验收鉴定书”和“单位工程质量竣工验收记录”；房屋建筑工程为“单位（子单位）工程质量竣工验收记录”）；4)、市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料及其它相关资料（仅限市政基础设施工程）：按照工程性质选择填写“市政基础设施有关质量检测和功能性试验资料清单（表一）”或“市政基础设施有关质量检测和功能性试验资料清单（表二）”（见附表）5)、备案机关认为需要提供的有关资料：工程规划许可证；6)、法律、行政法规规定应当由规划部门出具的认可文件或者准许使用文件：指建设工程规划验收合格通知书（仅限建筑工程）建筑工程消防验收意见书。
北京市房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表及备案须知
编号：北京市房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表工程名称：建设单位：北京市住房和城乡建设委员会制二○一○年一月填表说明：1、本表下载打印后须认真填写，不得涂改；2、所列文件如为复印件应加盖申请人单位公章，并注明原件存放处。
北京市房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案须知(注：本须知仅做为建设单位办理建设工程竣工验收备案的帮助文件,可不打印）一、依据《房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案管理办法》(中华人民共和国住房和城乡建设部令第2号）第四条，建设单位应当自工程竣工验收合格之日起15日内,依照本办法规定，向工程所在地的县级以上地方人民政府建设主管部门（以下简称备案机关）备案。
二、建设单位办理工程竣工验收备案提交文件说明(一)工程竣工验收备案表(一式两份）填表说明：1.封面：“工程名称"栏内：填写工程名称应与“工程规划许可证或施工许可证”工程名称相一致.“建设单位” 栏内：建设单位全称应与建设单位“法人公章”名称相一致。
2。
第二页：⑴“工程名称”、“工程地址”栏内：填写工程名称应与“工程规划许可证或施工许可证"工程名称、工程地址相一致。
⑵建筑工程进行竣工验收备案时“建筑面积”栏内：填写面积应与该工程施工许可证中建筑规模及规划验收注明的面积相一致.⑶“工程类别”：分为“房屋建筑工程"、“市政工程”、“装修工程”，建设单位依据工程实际情况填写.⑷“单位名称” 栏内：填写各单位全称，应与各参建单位“法人公章”名称相一致。
内容应与施工许可证核对，如单位名称与施工许可证不符时,应出具变更单位的上级单位或工商局的变更证明文件。
⑸报送时间:为送达备案机关日期.法定代表人（签字）：应由建设单位法定代表人签字，如为法定代表人指定的授权人签字,应出具法定代表人签署的“法人委托授权书”。
（二）工程竣工验收报告（原件）报告应由建设单位书写,主要内容包括:在工程竣工验收报告，其主要内容应包括：工程概况，建设单位执行基本建设程序情况,对工程勘察、设计、施工、监理等方面的评价，工程竣工验收时间、程序、内容和组织形式，工程竣工验收意见等内容.报告由项目负责人签字并加盖建设单位公章，报告书写日期不应早于工程竣工验收日期.（三）单位工程质量竣工验收原始文件（原件）（市政基础设施工程为“工程竣工验收鉴定书"和“单位工程质量竣工验收记录”；房屋建筑工程、装修工程为“单位（子单位）工程质量竣工验收记录”）。
市政工程—交通市政基础设施工程质量保证资料、实体质量检查表
18
商品沥青混合料，必须持有有效的原材料保证资料，并对其进行复试以及配合比、马歇尔稳定度试验；生产时，每日进行沥青抽提试验并提交报告，运送至工地的混合料必须要有产品合格证。上述资料，每缺一项扣0.5分。
2
19
现场砼施工应提供以下资料：①砼试块制作台账（包括防水砼试块和同条件养护砼试块），②砼抗压强度报告（包括防水砼试块和同条件养护砼试块），③砼浇筑施工记录，④砼坍落度检测记录，⑤砼试块强度统计、评定记录，⑥同条件养护砼试块。上述资料，每缺一份扣1分。
3
32
施工记录：结构组队拼装、连接，地基加固处理，支护结构施工，沉井下沉，混凝土浇筑，顶进（掘进、钻进、夯进）等记录是否齐全。上述资料，每缺一份扣1分。
3
总分：100分
总标准分：
总实得分：
得分率： ％
交通市政基础设施工程实体质量检查表
受检单位受检项目检查人日期表4.0.11
序号
检查内容与打分标准
标准分
4
30
检测资料：管道接口焊接无损探伤、法兰或压兰螺栓拧紧力矩检测，内外防腐层防腐检测，柔性管道环向变形检测，地基处理检测记录是否齐全。上述资料，每缺一份扣1分。
3
31
结构安全和使用功能性检测：管道水压试验，严密性试验，浅埋暗挖管道、混凝土结构管道渗漏水调查。上述资料，一份没有的扣3分；每缺一份扣1分。
2
30
空心板胶囊施工：未采取有效措施防止胶囊上浮，违反要求扣2分。
2
31
固定支架上浇筑施工：支架与方案不符或未按方案进行预压的扣3分；预压完成后，不进行数据分析或支架调整的扣1分。
3
32
整体浇筑钢筋混凝土梁、板：断面尺寸、轴线偏位、梁板顶面高程、长度、横坡、平整度偏差超过规范要求的，每发现一处扣0.5分。
和市政基础设施工程竣工验收备案表及备案须知-填写范例
编号：北京市房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表工程名称：职工餐厅职工餐厅建设单位:中国科学院*＊**北京市住房和城乡建设委员会制二○一○年一月填表说明:1、本表下载打印后须认真填写，不得涂改；2、所列文件如为复印件应加盖申请人单位公章，并注明原件存放处。
北京市房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案须知（注：本须知仅做为建设单位办理建设工程竣工验收备案的帮助文件，可不打印）一、依据《房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案管理办法》（中华人民共和国住房和城乡建设部令第2号)第四条，建设单位应当自工程竣工验收合格之日起15日内，依照本办法规定，向工程所在地的县级以上地方人民政府建设主管部门（以下简称备案机关）备案。
二、建设单位办理工程竣工验收备案提交文件说明（一)工程竣工验收备案表（一式两份）填表说明：1.封面：“工程名称”栏内：填写工程名称应与“工程规划许可证或施工许可证”工程名称相一致。
“建设单位”栏内：建设单位全称应与建设单位“法人公章”名称相一致。
2.第二页:⑴“工程名称”、“工程地址”栏内：填写工程名称应与“工程规划许可证或施工许可证"工程名称、工程地址相一致。
⑵建筑工程进行竣工验收备案时“建筑面积"栏内：填写面积应与该工程施工许可证中建筑规模及规划验收注明的面积相一致。
⑶“工程类别"：分为“房屋建筑工程”、“市政工程”、“装修工程”，建设单位依据工程实际情况填写。
⑷“单位名称”栏内：填写各单位全称,应与各参建单位“法人公章”名称相一致。
内容应与施工许可证核对，如单位名称与施工许可证不符时，应出具变更单位的上级单位或工商局的变更证明文件.⑸报送时间：为送达备案机关日期.法定代表人（签字）：应由建设单位法定代表人签字，如为法定代表人指定的授权人签字，应出具法定代表人签署的“法人委托授权书”。
（二）工程竣工验收报告（原件）报告应由建设单位书写，主要内容包括：在工程竣工验收报告，其主要内容应包括：工程概况，建设单位执行基本建设程序情况，对工程勘察、设计、施工、监理等方面的评价,工程竣工验收时间、程序、内容和组织形式,工程竣工验收意见等内容。
混凝土包封(1)_20200607_194155
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
主控项目
GB 50268
-2008
混凝土包封的强度符合设计要求
C30混凝土包封，强度符合设计要求
5.10.1-2
一般项目
1
混凝土基础外光内实，无严重缺陷；混凝土基础的钢筋数量、位置正确
混凝土基础外光内实，无严重缺陷；
中线每侧宽度
8
11
10
专业监理工程师：
年
月
日
混凝土包封工程验收批质量验收记录
次报验。
承包单位：(章) 负 责 人：
日期：年 月
日
监理抽查数据及情况记录： 1、收到施工相应
2、抽查数据
资料共
页，收到时间：
监理工程师审查意见：
项目监理机构：（章） 专业（总）监理工程师：
日期：
年
月
日
云南省市政基础设施工程
混凝土包
B-02-01-01- 93
工程名称
10
1
4
合格率
砼
-7
市政验·供-1 设备基础预埋件检验批质量验收记录
/
允许偏差应符合表10.3.3的规定
设备基础预埋件应可靠接地，接地方
4 式、接地数量应符合设计要求，应有 第10.3.4条
/
明显且不少于两点的可靠接地
设备基础预埋件所有焊接处应牢固，
1 焊接饱满，不应有裂缝、气孔及脱焊 第10.3.5条/一 Nhomakorabea现象
般
项
目
设备基础预埋件固定牢固，其防腐处
2 理应符合设计要求，外观平整光洁， 第10.3.6条
工程名称
市政基础设施工程
设备基础预埋件检验批质量验收记录
第
市政验·供-1
页，共
页
单位工程名称
施工单位
分包单位
项目负责人
分部(子分部)工程名 称
验收部位/区段
项目技术负责人 分项工程名称
检验批容量
施工及验收依据 验收项目
《储能式有轨电车供电及弱电系统施工质量验收标准》（参考）
设计要求或 最小/实际 规范规定 抽样数量
/
涂漆均匀，无漏涂、锈蚀现象
施工单位 检查结果
专业工长：(签名)
监理单位 验收结论
专业监理工程师：(签 名)
项目专业质量检查员：(签名)
年月日 年月日
检查记录
检查 结果
1
设备基础预埋件的材料、规格、尺寸 应符合设计要求
第10.3.1条
/
设备基础预埋件的测量定位、预埋位
主
2
置应符合设计要求，其顶部标高宜高 出地坪10～20mm。手车式成套柜按产
第10.3.2条
/
控
品技术要求执行
项
目
设备基础预埋件应按设计图纸或设备
3 尺寸制作，其尺寸应与盘、柜相符， 第10.3.3条
市政管-3 复工报告 《广东省市政基础设施工程竣工验收技术资料统一用表》(2019版)
（公章）
(执业资格证 章)
年月日
监理单位 审查意见
总监理工程师（签 名）：（公章）来自(执业资格证 章)年月日
建设单位 审查意见
建设单位 审查意见
项目负责人（签名）：
（公章） 年月日
编号: 工程名称
项目
市政基础设施工程
复工报告
市政管—3
施工单位
分包单位
停工报告编号
复工条件
本工程
故此申请复工 。
合同编号
年月日
第
号停工报告之问题已经解决，
主要经济损失 分析（人工、 材料机械费及
其他费用）
停工日期
损失价值（人民币大写）：
年月日
复工日期
（元）。
年月日
计算停工天 数（天）
施工单位 意见
项目负责人（签名）：
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市政基础工程验收记录表
市政验补—1
工程名称： 承包单位：
技术负责人： 质检员： 填表人： 年 月 日
本表使用于基坑、管沟、各种构筑物基础、软基处理、桩基工程等
验收项目 基槽 工程桩号 KAO+176至KAO+320 基础型式 浆砌挡土墙
验收日期 项目经理 项目总监
验
收
内
容
KAO+176至KAO+320
基槽，长度120m，宽度4.0m，高度3.58m。
质
量
情
况
土质情况：粉质粘土。
地基承载力200KPa，符合设计要求；
槽底标高符合设计要求，槽底工作宽度符合规范要求。
验
收
意
见
地基承载力及尺寸标高符合设计与规范要求，同意验收。
施工单位意见： 项目经理： （公章） 年 月 日 监理单位意见：
项目总监： （公章）
年 月 日
设计单位意见： 项目负责人： （公章） 年 月 日 勘察单位意见： 项目负责人： （公章） 年 月 日 建设单位意见：
项目负责人： （公章）
年 月 日