妇科

常有低热、消瘦 、腹痛等胃肠症 状，闭经 腹部呈不规则胀 大，肿块界限不 清，鼓音与浊音 间杂
腹部检查
X线胃肠造影
肠曲粘连，不易 推移
超声检查
平卧见液平面反 射，液平面反射 不随体位改变
与卵巢肿瘤所见 相反
不规则
• 5、粪块 干结粪块积于乙状结肠内，其状似卵巢肿瘤而引起误诊。故检查 前应排空大便，有困难者给予轻泄剂或灌肠。 • 二、卵巢良性与恶性肿瘤的鉴别见表
• 二、子宫粘连 • 1、原因及表现 子宫粘连主要由于吸宫时负压大、吸管反复进出宫颈 或用暴力强行扩张宫颈引起创伤。 • 临床表现因粘连部位和程度而异。宫腔、宫颈完全粘连可有闭经， 部分粘连则月经过少；因经血潴留或排出不畅可有周期性腹痛，伴肛 门坠感。妇科检查有宫颈举痛或穹窿触痛，子宫体积增大、压痛，用 探针探查宫颈和宫腔有阻力，突破粘连可见潴留经血流出，症状立即 消失。 • 2、预防及处理 宫颈应逐号扩张，不要跳号，吸宫负压适当，吸管进 出宫颈不带负压。 • 治疗主要用探针突破粘连，用宫颈扩张器扩张宫颈至6号左右。或 放置宫内节育器以防宫腔粘连复发。 • 三、流产后出血 • 1、原因及表现 人工流产不全，胎盘胎膜残留或血块滞留，影响子宫 收缩而出血；较大月份妊娠流产后子宫复旧不全、感染，局部血管血 栓形成不良、蜕膜坏死，血栓溶解或脱落均可引起出血。表现为阴道 出血超过半月，有时出血多可引起休克。检查子宫大于正常、软、压 痛、宫颈口未闭或有残存胚胎组织。 • 2、预防及处理 严格手术操作常规，注意刮净子宫腔内容及子宫角等 处。术后常规检查吸出物，若与妊娠月份不符应随访或再次刮宫。
诊断
• • 卵巢肿瘤虽无特异性症状，根据患者年龄、病史特点及局部体征可初步确定是否为卵 巢肿瘤，并对良、恶性作出估计，诊断困难时应行如下辅助检查： 1、B型超声检查 能检测盆腔肿块部位、大小、形态及性质，对肿块来源做出定位，是 否来自卵巢，又可提示肿瘤性质，囊性或实性，良性或恶性，并能鉴别卵巢肿瘤、腹 水和结核性包裹性积液。B型超声检查的临床诊断符合率>90%，但直径<1cm的实性肿 瘤不易测出。通过彩色多普勒超声扫描，能测定卵巢及其新生组织血液变化，有助于 诊断。 2、肿瘤标志物 CA125:80%卵巢上皮性癌患者CA125水平高于正常值；90%以上患者CA125水平的消长与 病情缓解或恶化相一致，尤其对浆液性腺癌更具特异性。 AFP：对卵巢内胚窦瘤有特异性价值。未成熟型畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含有卵 黄囊成分者有协助诊断意义。 HCG：对原发性卵巢绒癌有特异性。 性激素：颗粒细胞癌、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素。浆液性、粘液性或纤维上 皮瘤有时也分泌一定量雌激素。 3、腹腔镜检查 直接看到肿块大体情况，并对整个盆、腹腔进行观察，又可窥视横隔部 位，在可疑部位进行多点活检，抽吸腹腔液行细胞学检查，用以确诊及术后监护。但 巨大肿块或粘连性肿块禁忌行腹腔镜检查。腹腔镜检查无法观察腹膜后淋巴结。 4、放射学诊断 CT检查清晰显示肿块，良性肿瘤多呈均匀性吸收，囊壁薄，光滑。恶 性肿瘤轮廓不规则，向周围浸润或伴腹水，尤其对盆腔肿块合并肠梗阻的诊断特别有 价值。CT还能清楚显示肝、肺结节及腹膜后淋巴结转移。 5、细胞学检查 阴道脱落细胞涂片找癌细胞以诊断卵巢恶性肿瘤，阳性率不高，诊断价 值不大。腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对1期患者进一步确定临床分期及选择治疗方法有 意义，并可用以随访观察疗效。
宫内节育器使用时的并发症及其防治
• • • • • • • 1、节育器嵌顿 节育器放置时损伤宫壁，或节育器过大、器形具菱角部分，放置后引起 损伤，而致部分器体嵌入宫壁。 防治：术前应注意选择与宫腔大小相适应的节育器，放置时提高操作技能。 2、子宫穿孔、节育器异位 由于术者技术不熟练，操作粗暴；术前未查清子宫位置、大小、倾屈度 ，器械进入宫腔过深或方向错误，而致子宫穿孔。尤以哺乳期子宫薄而软， 瘢痕子宫、子宫过度屈曲或畸形更易发生穿孔。 节育器可异位于腹腔、阔韧带、子宫直肠陷凹等处。确诊节育器异位后 ，应根据其所在部位，经腹或阴道将节育器取出。 节育器放置时子宫穿孔症状不明显时，常未意识到节育器异位。临床表 现常是带器受孕，透视下可见盆腔有节育器影，人工流产时未能取出节育器 。子宫穿孔应积极预防，尤其哺乳期和瘢痕子宫；认真进行妇科检查，明确 子宫位置、大小、倾屈度、有无畸形；术时集中精力，操作轻柔。 3、感染 节育器放置后发生感染，可能是未严格掌握适应症和禁忌症，消毒不严密 ，或节育器尾丝导致阴道上行感染。如发生感染应取出节育器并积极消炎。
恶性卵巢肿瘤的治疗
• 临床表现 • 一、症状 早期常无症状，约30%的患者在妇科检查或出现并发症时偶 然发现。 • 1、腹胀 随着肿瘤增大，患者可自觉下腹发胀不适。恶性肿瘤短期内 即可出现此症。 • 2、腹部包块 肿瘤增至中等大时患者可于空腹时自行扪及下腹一侧活 动性圆形包块；恶性者则为不活动、不规则的硬性包块，增长迅速。 • 3、腹痛 一般无腹痛。当发生并发症时则引起剧烈腹痛。恶性者还因 浸润、粘连而引起疼痛。 • 4、月经变化 一般不影响月经。但功能性肿瘤和恶性肿瘤破坏双侧卵 巢者，可引起月经失调甚至闭经。 • 5、压迫症状 肿瘤较大、固定或嵌顿于盆腔时，可引起尿急、尿频、 大小便不畅或便秘。恶性肿瘤因扩散、浸润压迫盆腔神经，可引起腰 痛、坐骨神经痛等。 • 6、全身症状 巨大肿瘤可致患者出现呼吸困难、心悸、不能平卧、下 肢浮肿、静脉曲张及行动不便等症状。恶性者尚有食欲不振、消化不 良等胃肠道症状，晚期出现恶病质状态。
• 二、体征 • 1、全身检查 良性肿瘤者无特殊发现。恶性者可呈慢性消 耗性病容或恶病质表现，左锁骨上淋巴结可因转移而肿大 。 • 2、腹部检查 良性肿瘤较大者腹部可隆起并触到活动性肿 块，多为囊性，一般无移动性浊音。恶性者腹部呈不同程 度的膨隆，肿块为实性、固定、不规则，可有移动浊音， 腹水多为血性，可查到癌细胞。 • 3、妇科检查 于一侧或双侧附件部位触到囊性或实性球形 肿物，光滑，活动，与子宫不直接相连。若肿瘤充满盆腔 或腹腔则不易推动，子宫可被挤压至肿瘤的侧面或前、后 方。恶性者肿块为实性或实性与囊性相间，常为双侧性， 凹凸不平，晚期粘着固定，子宫直肠陷凹可触及坚硬结节 或肿块。
妇科门诊手术的适应症与并发症ຫໍສະໝຸດ 放置节育器的适应症和禁忌症
• 门诊手术主要是：上、取环术，人工流产 术，诊断性刮宫术，上环术（宫内节育器 放置术） • 凡育龄妇女自愿采用节育器避孕而无以下 禁忌症者均可放置。1、生殖器炎症：急性 或慢性盆腔炎、阴道炎和宫颈重度糜烂：2 、月经频发、月经过多或不规则阴道出血 ；3、生殖器有肿瘤如子宫肌瘤、卵巢肿瘤 等；4、宫颈内口过松，重度裂伤及严重子 宫脱落；5、各种严重全身性疾患如心力衰 竭、重度贫血或各种疾病之严重阶段。
• 六、羊水栓塞 • 1、原因及表现 羊水及其内容物进入母体血循环引起肺栓 塞、过敏性休克等一系列严重症状的综合症称羊水栓塞。 尤以中孕期流产钳刮术发生最多，起病急骤，死亡率高。 • 本病表现为三大症候群，肺动脉高压（先烦躁不安、寒 战、呕吐，继之咳嗽、呼吸困难、紫绀、肺水肿）、凝血 功能障碍（阴道出血多，且不凝、全身粘膜皮肤出血倾向 ）和肾功能衰竭（少尿、无尿等）。 • 2、预防及处理 尽量采取早期终止妊娠，减少钳刮术和中 期引产术。如钳刮术应做好宫颈准备，缓慢扩张宫颈，需 注射催产素等宫缩剂时，最好在破膜、羊水吸净后在用。 中期妊娠引产宫缩过强时，应停用催产素、人工破膜吸出 羊水，破膜应在宫缩间歇期进行。 • 临床一旦发生羊水栓塞立即停止手术，全力抢救。
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鉴别诊断
• 一、卵巢良性肿瘤与其它疾病的鉴别 • 1、尿潴留 应注意慢性尿潴留病史，必要时导尿 后复查即可明确。 • 2、妊娠子宫 有停经史、早孕反应、子宫增大与 停经月份相符、尿妊娠试验阳性，中期妊娠可听 到胎心音等。妊娠合并卵巢肿瘤者则妊娠前有肿 块史，除妊娠子宫外，还触到附件肿块。 • 3、子宫肌瘤 肌瘤囊性变及浆膜下肌瘤易于卵巢 肿瘤混淆，但肌瘤与子宫无间隙，宫腔常增大、 弯曲，超声检查证实诊断。
人工流产手术意外情况的防治
• 一、子宫穿孔及内脏损伤 • 1、临床表现 子宫穿孔时术者可感觉器械进入宫腔后有脱空感，穿孔 小受术者可无明显症状。穿孔大或损伤大血管时出现下腹疼痛，甚至 内出血性休克，子宫压痛，宫颈疼痛明显。破入阔韧带形成血肿时可 于子宫旁触及肿块。若经子宫破口夹出大网膜、肠管，受术者感到有 牵拉痛或撕裂样痛。若术时未发现，术后可出现急腹症或内出血。 • 2、预防及处理 子宫穿孔应积极预防，尤其对哺乳期和瘢痕子宫；认 真妇科检查，明确子宫位置、大小、倾屈度、有无畸形；术时认真、 集中精力，操作轻柔，必要时给予宫缩剂再手术。 • 一经发现子宫穿孔，应立即停止手术，穿孔小无明显症状，可卧床 休息，给抗生素、宫缩剂，严密观察，1周后病人情况好，流产已全 者可出院，流产未完全时，再做流产术。穿孔大，并发内出血或内脏 损伤，已明显感染，经药物不能控制时，应立即剖腹探查。无感染者 ，可在直视下清理宫腔后行修补子宫，不再生育者同时绝育，感染严 重时应切除子宫。对损伤脏器作相应修补或切除。
• 四、感染 • 1、原因及表现 节育手术未严格掌握适应症和禁忌症，消毒不严密， 手术操作不细致如吸管不全、术后不注意卫生、过早盆浴及性交等。 常见的生殖系统感染是子宫内膜炎，子宫肌炎、附件炎及盆腔炎，严 重者可有腹膜炎或败血症。阴道有嗅味分泌物和不规则出血，超过月 经量。急性期表现为急性炎症症状，检查子宫有压痛、复旧不全、附 件压痛或扪及炎性包块。 • 2、预防及处理 详细询问病史，严格掌握手术适应症和禁忌症，术前 3天禁性生活，术时注意术野消毒和无菌操作，术后要求禁盆浴和性 生活1个月，注意个人卫生。如迁延或慢性炎症应抗炎症处理。 1 • 五、人工流产综合反应 • 1、原因及表现 人工流产时因扩张宫颈、负压吸引等刺激，而引起受 术者一系列迷走神经兴奋的临床表现，称为人工流产综合反应。轻者 可有腰腹胀痛、心动过缓、心律不齐、血压下降等；严重者则有面色 苍白、四肢厥冷、大干淋漓、头晕胸闷、恶心呕吐，甚至发生烦躁不 安、昏迷抽搐、心搏骤停。 • 2、预防和处理 人工流产综合反应并不少见，手术时应进行顺序扩张 宫颈，忌用暴力；吸宫时掌握适当负压，洗净后勿反复吸刮外，术前 可用阿托品0.5mg静脉注射预防其发生。术中一旦发生此反应，亦可 立即注射阿托品0.5~1mg。