麻醉死亡率2013-6-28
麻醉门诊绩效指标定义
附件6绩效指标定义一、管理指标（一）麻醉门诊评估占比。
在麻醉门诊接受术前评估患者数，占同期接受麻醉患者总数的比例。
（二）术中自体血输注率。
麻醉中接受自体血（包括自体全血及自体血红细胞）输注患者数占同期接受输血治疗患者总数的比例。
（三）全身麻醉后麻醉恢复室转入率。
全身麻醉术后转入麻醉后恢复室的患者数占同期接受全身麻醉患者总数的比例。
（四）麻醉后监护治疗病房床位使用率。
本年度麻醉后监护病房实际占用总床日数占实际开放总床日数的比例。
（五）术后转入麻醉后监护治疗病房患者占比。
术后转入麻醉后监护治疗病房的患者数占同期所有接受麻醉患者总数之比例。
（六）椎管内分娩镇痛率。
椎管内分娩镇痛指采用硬膜外阻滞、腰硬联合阻滞或蛛网膜下腔阻滞等椎管内麻醉技术，对经阴道分娩产妇实施的镇痛方法。
椎管内分娩镇痛率指接受椎管内分娩镇痛产妇占同期经阴道分娩产妇总数的比例。
（七）单个手术间日平均开放时间。
医疗机构年度内所有手术间工作日平均总开放时间/(医疗机构所有手术间数×年度工作日数）。
二、质量指标（一）门诊病历质量合格率。
符合门诊病历质量要求的门诊病历数占同期门诊病历总数的比例。
（二）患者入室后麻醉取消率。
患者入室是指患者进入手术间或手术室内的术前等待区。
患者入室后麻醉取消率是指患者入室后麻醉取消的数占同期入室患者总数的比例。
（三）麻醉开始后手术取消率。
麻醉开始是指麻醉医师开始给予患者全身麻醉药物或开始区域麻醉操作。
麻醉开始后手术取消率是指麻醉开始后手术开始前手术取消的数占同期麻醉总数之比例。
（四）非计划改变麻醉方式占比。
非计划改变麻醉方式是指在实施麻醉的过程中，非计划改变麻醉方式。
非计划改变麻醉方式占比，是指非计划改变麻醉方式患者数占同期接受麻醉患者总数的比例。
（五）中心静脉穿刺严重并发症发生率。
中心静脉穿刺严重并发症是指由中心静脉穿刺、置管引起的气胸、血胸、局部血肿、导管或导丝异常等，需要外科手段（含介入治疗）干预的并发症。
麻醉风险与防范
麻醉失误的原因分析
46%由于下列系统问题引起： （1）呼吸系统 （3）心血管系统 24% 11% （2）仪器设备相关 10%
----Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175
#监护都有局限性
步枪与导弹
防范措施(4)
提高医生素质
人是最主要的 有准备的头脑 有清醒的头脑 有聪明的头脑
术中应激反应强度和所需麻醉深度
防范措施（5）
加强学习、培养良好思维
学习使人思考、进步和谦虚
虚心向上级医师和别人学习
理论联系实际（书呆子！）
一定抓主要矛盾和关键问题
气管导管扭折、脱管、接头断开
钠石灰开关（例：CO2蓄积）
用药错误：司可林/氟杜、付肾/麻黄碱、酒 精/糖盐水、普鲁卡因复合液/5％葡萄糖 脱离工作岗位（如抽烟） 气体连接错误，N2O当O2
麻醉失误的原因（7）
B 专业知识欠缺
“艺高人胆大”、“无知更胆大”
硬外穿刺：勇敢往前进 硬外联合腰麻：L1以上穿刺!!! 汉肌松，不给呼吸支持 硬外肌松不佳，琥珀胆碱 危重病人：照样硬外常规
原因分析
选成麻醉死亡的常见原因为：
低氧血症、低血容量、低血压、严重心律失
常、用药过量、误吸、准备不足、观察不细
和处理不当。
其中70%为人为因素和机械故障所致，绝大多
数应该能够避免发生。
最新资料显示：医疗纠纷中责任心 占95%以上！
防范措施（1）
提高安全意识
病人安全永远是首位 手术有大小,麻醉无大小 麻痹是安全的最大敌人 重视人员基本素质培训
麻醉规培考核试题及答案
麻醉规培考核试题及答案1．麻醉前病情评估的主要目的是（）A．认识病人以防发生麻醉错误B．与病人建立感情，获得病人信任C．了解手术方式D．了解病人对麻醉手术的耐受力(正确答案)E．确定麻醉方案2．有关患者术前状况，以下叙述哪项正确（）A．体温上升常表示体内存在炎症，一般均耐药量大B．年龄小于2个月的婴儿，术前Hb应超过80g/ LC．基础代谢率可明显影响麻醉药用量和麻醉耐受性(正确答案) D．超过标准体重10％以上者，麻醉剂量比一般人小E．尿蛋白阳性提示泌尿系统存在炎症3．成人标准体重可按身高(cm)减多少粗略计算（）A．60B．80C．100(正确答案)D．120E．1404．基础代谢率的正常值是（）A．一6％～＋6%B．一8％～＋8%C．一10％～＋10%(正确答案)D．一12％～＋12%E．一14％～＋14%5．高血压病人的术前准备，以下哪项正确（）A．凡舒张压持续超过100mmHg，均给抗高血压药治疗B．对舒张压超过110mmHg，抗高血压药治疗必须延续到手术日晨(正确答案) C．长期用抗高血压药治疗，如血压稳定，术前2天可以停药D，高血压并存心肌缺血者，择期手术应列为禁忌E．单纯慢性高血压患者，对麻醉的耐受力较差6．心肌梗死病人，择期手术应推迟到梗死（）A．2个月以后B．4个月以后C．6个月以后(正确答案)D．8个月以后E．10个月以后7．慢性支气管炎患者的麻醉前准备，哪项一正确（）A．禁烟至少一周B．适当控制急、慢性肺部感染C．支气管痉挛者，雾化吸入去甲肾上腺素D.麻醉前用药芬太尼比呱替好E．阿托品应待体位引流．咳嗽排痰后再用(正确答案)8．孕妇并发外科疾病，施行限期性手术的一最佳时间是（）A．妊娠1～2个月B．妊娠2～4个月C. 妊娠4～6个月(正确答案)D．妊娠5～7个月E．生产以后9．对麻醉医生来说，术前哪项最重要（）A．现病史(正确答案)B．个人史C．过去史D．既往手术麻醉史E．治疗用药史10．临床麻醉工作的目的，哪项是正确的（）A．消除疼痛B．保证安全C．便利外科手术D．意外情况的预防与处理E．以上全部(正确答案)11．麻醉前对病人的分级，其ASA的意义为（）A．American Society of Anesthesiologists(正确答案)B．American Stomatological AssociationC．American Surgical AssociationD．American Standard AssociationE．American Statistical Association12．有关ASA分级与麻醉死亡率哪一项是正确的（）A．ASAⅠ～II级，麻醉死亡率近1/10000B．ASA III级，麻醉死亡率近28/10000C．ASA IV级，麻醉死亡率近74/10000D．ASA V级，麻醉死亡率近155/10000E．以上都对(正确答案)12．一位50岁的糖尿病病人，每日晨用中性鱼精蛋白锌胰岛素混悬液(NPH) 20单位，拟行急性阑尾炎切除术，应为ASA （）A．II级B．III级C．IV级D．EII级(正确答案)E．EIV级14．对一位55岁，体重67kg，血压180/100mmHg的女病人计划施行择期胆囊切除术，高血压未经正规治疗，其ASA应为（）A．Ⅰ级B．II级(正确答案)C．Ⅲ级D．E11级E．E III级15．对老年病人术前实验室检查结果最重要的要求是（）A．血红蛋白正常B．红细胞比积正常C．血容量正常(正确答案)D．低红细胞比积E，低血红蛋白16．麻醉死亡率与以下哪一项有关（）A．年龄B．病情C．手术种类D．麻醉方法与维持时间E．以上全部(正确答案)17．屏气试验是粗略测定心功能的简单方法，正常人可持续多少秒(s)以上（）A．15sB．20s(正确答案)C．60sD．90sE．120s18．关于体位与肺通气不足的叙述，其严重程度由重到轻，哪一项是正确的（）A．深度屈氏体位．头低截石位．俯卧位．侧卧位(正确答案)B．深度屈氏体位．俯卧位．头低截石位．侧卧位C．头低截石位．深度屈氏体位．侧卧位．俯卧位D．俯卧位．深度屈氏体位．头低截石位．侧卧位E．俯卧位．头低截石位．深度屈氏体位．侧卧位19．对心衰病人施行择期手术，最好使心衰控制（）A．2d以后B．1周以后C．2周以后D．2～4周以后(正确答案)E．1个月以后20．正常人取45℃头低斜坡位时，心脏循环可出现下列哪一项变化（）A．心率减慢，静脉压升高，脑血流减少(正确答案)B．心率增快，静脉压增高，舒张压上升C．心脏容积增大，收缩压下降，脑静脉压下降D．动静脉血氧差减少，静脉压增高，脑血流增加E．心率增快，心输出量下降，静脉压升高21．下列有关麻醉前用药的叙述中哪项是正确的（）A.对并发发热．脱水．心动过速．甲亢的病人多应用阿托品B．支气管哮喘病人术前药应以吗啡为首选药C．对血叶琳症病人术前可安全使用巴比妥类药物D．对老年或有疼痛的病人多使用东莨菪碱E．休克病人麻醉前用药除需吗啡类药物止痛外，多经静脉给予阿托品(正确答案)22．椎管内麻醉术前用阿托品的目的是（）A．预防呕吐B．减少胃肠道腺体分泌C．减弱迷走神经反射(正确答案)D．减轻内脏牵涉痛E．镇静23．关于麻醉前用药的目的哪项是正确的（）A．解除焦虑，充分镇静和产生遗忘B．稳定血流动力学和内环境C．提高痛阈，减少麻醉药需求量D．抑制呼吸道腺体分泌，保持呼吸道通畅E．以上全部(正确答案)24．在麻醉前用药中，使用麻醉性镇痛药(吗啡等)的主要目的是（）A．降低耗氧量B．镇静(正确答案)C．抑制肠管运动D．稳定血压E．止吐25．吗啡作为术前用药时，其对呼吸的作用是（）A．频率．深度．每分通气量及对二氧化碳的反应均降低B．频率．每分钟气量及对二氧化碳的反应降低，但呼吸深度加深(正确答案) C．呼吸肌痉挛加剧D．由于呼吸衰竭而潮气量减少E．肺泡一毛细血管通透性降低26．下列有关地西伴的叙述，哪一项是正确的（）A．地西泮对局部组织和血管壁有刺激性(正确答案)B．地西泮麻醉前用药口服比肌注效果差C．地西泮作用持续时间短，适用于短小手术D．地西泮与胃复安合用时血药浓度下降，适用于老年人E．地西泮和阿托品合用使地西伴的血药浓度升高，适用于年轻人27．地西泮作为术前用药的主要作用是（）A．降低麻醉药和催眠药的作用B，防止体位变动时的低血压C．单独应用可防止烦躁不安D．安定情绪(正确答案)E．作为催眠剂28，在有疼痛存在时，下列哪种药可引起澹妄和不安（）A．咪达唑仑B．氯丙嚓C．东莨菪碱(正确答案)D．地西泮E．氟呱利多29．静注吗啡后，对呼吸发生最强烈抑制的时间是在注射后（）A．1～2minB．2～7min(正确答案)C．15～20minD．20～45minE．60～90min30．关于术前用药的注意事项，下述哪条正确（）A．老年人一般用量要大些B．小儿按体重，阿托品的用量要比成人小C．即使手术时间推迟，也不必重复给药D．用药后保持安静，但不可疏忽观察(正确答案)E．阿托品的镇静作用比东食若碱强31.门诊护士对前来就诊的患者，首先应进行的工作（）A.健康教育B.卫生指导C.预检分诊(正确答案)D.查阅病案E.心理安慰32.病区物理环境的要求中，不宜强求一致的是（）A.物品整齐清洁B.不留家属陪住(正确答案)C.美观、舒适D.安静E.安全33.冬季病室内最适宜的温度是（）A.14-16℃B.16-18℃C.18-22℃(正确答案)D.24-26℃E.26-28℃34.病室内最适宜的湿度是（）A.20%-30%B.30%-40%C.40%-50%D.50%-60%(正确答案)E.60%-70%35.不属于抢救物品管理的“五定”的内容是（）A.定数量、品种B.定点放置C.定期更换(正确答案)D.定期检查维修E.定人保管36、关于药品管理，下列哪项是错误的？（）A、药品应有专人管理B、药品应定期清点，检查药品质量、标签及有效期C、白蛋白、胰岛素、肾上腺素应冷藏(正确答案)D、特殊贵重药应注明患者床号、姓名，单独存放加锁保管E、患者的药物专药专用，医嘱停药后按规定处理37、抢救药品、器材使用后，应该在多少小时内补充齐全（）A、48小时内B、24小时内(正确答案)C、12小时内D、6小时内E、本班内38、患者发生输液反应时，护士首要采取的措施是（）A、立即拔针，重新建立静脉通路B、立即调慢输液速度，按医嘱用药C、立即撤除所输液体，重新更换其它液体和输液器(正确答案)D、保留静脉通路，立即更换其它液体39、同时采集多个血标本时，取血原则正确的是（）A、细菌培养标本→抗凝血标本→血清标本(正确答案)B、抗凝血标本→细菌培养标本→血清标本C、血清标本→抗凝血标→本细菌培养标本D、细菌培养标本→血清标本→抗凝血标本40、患者进入手术室后在麻醉实施前由具有执业资质的（）共同核查。
医院等级评审标准·检查方法·麻醉专家培训修改新
实地考察疼痛门诊
要点：查门诊安排表，检查疼痛门诊每周开放时间，实地考察疼痛治疗室是否独立，抢救药物和设备有无配备
评分标准：0分：未建立疼痛门诊；1分：每周开放日少于3天，无独立治疗室；2分：每周开放少于5天，有独立治疗室，但未配备抢救药物和设备；3分：每周开放5天，有独立治疗室，抢救药物和设备配备齐全
要点：询问3名医务人员对执业能力评价制度的知晓度，查看2009年医院人事科评价记录
评分标准：0分：3人都不知道；1分：2人不知道，缺10%以上人员的评价记录；2分：1人不知道，缺10%以内人员的评价记录；3分：全部知晓，有完整评价结果及记录
99
制度健全，实施麻醉与镇痛前后病情评估
*(1)建立并执行10项工作制度，执行情况按规定记录
103
建立并执行麻醉质量管理制度，开展质量评价与持续改进
*(1)成立麻醉质量与安全工作小组，并有工作记录，（科室质量管理小组负责本部门质量监测指标资料收集分析、科室质量检查及质量改进工作，发现问题及时讨论并有记录）
二类指标
（八）麻醉质量
编号
评审内容
准入标准
检查方法
检查结果
80
麻醉安全
（1）麻醉死亡率：
三级甲等≤0.025‰
三级乙等≤0.05‰
二级甲等≤0.075‰
二级乙等≤0.1‰
（2）全麻与椎管麻醉的严重并发症和意外发生率≤0.5‰
（1）查病案室死亡病历，调查5年内死亡人数比例。
（2）查麻醉记录单
检查说明：
编号
评审内容
检查要点
检查方法
98
实行麻醉医师资格审查与分级管理制度
*(1)严格执行各级麻醉科医师职责和权限制度，医院对麻醉与镇痛操作实行分级与授权管理
二甲麻醉评审
二级医院评审标准检查说明(麻醉)一.检查内容：1. 资格证、注册证、岗位培训证----护士不能做麻醉2. 麻醉独立操作、独立值班时间3. 建立麻醉复苏室或相同功能科室(如ICU)4. 二甲医院建立疼痛门诊5. “十大制度”的八本本子记录内容检查内容：6. 麻醉《规范》考试：面试或笔试(隨机抽二位)7. 《季报》及时、准确8. 麻醉优良率≥98％9. 麻醉记录单合格率大于98％(含统一格式)10. 麻醉管理：重内函检查内容：11. 严重并发症、意外发生率≤0.05％；术前会诊率100％；与病人、家属谈话、签字12. 术后访视率100％13. 麻醉死亡率(非危重病人)〈1/1000014. 操作常规：现场查看全麻一例，其他麻醉一例15. 必备仪器：麻醉机、监护仪、二甲医院配置麻醉深度监测仪(BiS)二、检查方法1. 看材料：麻醉记录单、“十大制度”的八本本子内容2. 看现场：麻醉操作、麻醉设施、电击除颤3. 考试：面试、笔试4. 查病历：随访真实性检查方法5. 访有关人员：重大意外、并发症6. 访病人：麻醉效果7. 查资料：质控中心季报三、应准备的检查材料1. 麻醉医师资格证、注册证、毕业证书、岗位培训证、值班表2. 2004年以来的麻醉记录单3. 危重病人麻醉和抡救病人麻醉记录单10份4. “十大制度”的八本记录本子四、注意事项：1.检查时应安排全麻一例，硬膜外阻滞或其它神经阻滞一例(不要停刀)2.有关检查材料随时拿得出3.有原始材料的在准备时不要丢弃，确保检查材料的真实性4.麻醉记录单与病历中记录要一致谢谢！！！二级医院评审标准检查说明(麻醉)省临床麻醉质控中心柳子明一、检查内客二、检查方法三、应准备的检查材料四、注意事项一.检查内容：1. 资格证、注册证、岗位培训证----护士不能做麻醉2. 麻醉独立操作、独立值班时间3. 建立麻醉复苏室或相同功能科室(如ICU)4. 二甲医院建立疼痛门诊5. “十大制度”的八本本子记录内容检查内容：6. 麻醉《规范》考试：面试或笔试(隨机抽二位)7. 《季报》及时、准确8. 麻醉优良率≥98％9. 麻醉记录单合格率大于98％(含统一格式)10. 麻醉管理：重内函检查内容：11. 严重并发症、意外发生率≤0.05％；术前会诊率100％；与病人、家属谈话、签字12. 术后访视率100％13. 麻醉死亡率(非危重病人)〈1/1000014. 操作常规：现场查看全麻一例，其他麻醉一例15. 必备仪器：麻醉机、监护仪、二甲医院配置麻醉深度监测仪(BiS)二、检查方法1. 看材料：麻醉记录单、“十大制度”的八本本子内容2. 看现场：麻醉操作、麻醉设施、电击除颤3. 考试：面试、笔试4. 查病历：随访真实性检查方法5. 访有关人员：重大意外、并发症6. 访病人：麻醉效果7. 查资料：质控中心季报三、应准备的检查材料1. 麻醉医师资格证、注册证、毕业证书、岗位培训证、值班表2. 2004年以来的麻醉记录单3. 危重病人麻醉和抡救病人麻醉记录单10份4. “十大制度”的八本记录本子四、注意事项：1.检查时应安排全麻一例，硬膜外阻滞或其它神经阻滞一例(不要停刀)2.有关检查材料随时拿得出3.有原始材料的在准备时不要丢弃，确保检查材料的真实性4.麻醉记录单与病历中记录要一致谢谢！！！二级医院评审标准检查说明(麻醉)省临床麻醉质控中心柳子明一、检查内客二、检查方法三、应准备的检查材料四、注意事项一.检查内容：1. 资格证、注册证、岗位培训证----护士不能做麻醉2. 麻醉独立操作、独立值班时间3. 建立麻醉复苏室或相同功能科室(如ICU)4. 二甲医院建立疼痛门诊5. “十大制度”的八本本子记录内容检查内容：6. 麻醉《规范》考试：面试或笔试(隨机抽二位)7. 《季报》及时、准确8. 麻醉优良率≥98％9. 麻醉记录单合格率大于98％(含统一格式)10. 麻醉管理：重内函检查内容：11. 严重并发症、意外发生率≤0.05％；术前会诊率100％；与病人、家属谈话、签字12. 术后访视率100％13. 麻醉死亡率(非危重病人)〈1/1000014. 操作常规：现场查看全麻一例，其他麻醉一例15. 必备仪器：麻醉机、监护仪、二甲医院配置麻醉深度监测仪(BiS)二、检查方法1. 看材料：麻醉记录单、“十大制度”的八本本子内容2. 看现场：麻醉操作、麻醉设施、电击除颤3. 考试：面试、笔试4. 查病历：随访真实性检查方法5. 访有关人员：重大意外、并发症6. 访病人：麻醉效果7. 查资料：质控中心季报三、应准备的检查材料1. 麻醉医师资格证、注册证、毕业证书、岗位培训证、值班表2. 2004年以来的麻醉记录单3. 危重病人麻醉和抡救病人麻醉记录单10份4. “十大制度”的八本记录本子四、注意事项：1.检查时应安排全麻一例，硬膜外阻滞或其它神经阻滞一例(不要停刀)2.有关检查材料随时拿得出3.有原始材料的在准备时不要丢弃，确保检查材料的真实性4.麻醉记录单与病历中记录要一致谢谢！！！。
麻醉死亡率华西刘进--临床麻醉质量控制的关键措施
体检：从头到脚
1、一般情况 2、神经系统 3、呼吸道 4、肺及呼吸功能 5、循环 6、腹部情况 7、四肢
麻醉地点的麻醉前准备
基本要求： 1、气管插管全麻 2、心肺复苏
准备内容 • 麻醉医师 • 设备 • 器械 • 药品 • 病人
临床麻醉质量控制的关键措施
1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 10、 普遍树立麻醉安全的意识 严格的工作制度和认真地执行 主治医师负责制 住院医师的规范化培训 充分的麻醉前准备 建立与手术室相适应的PACU和ICU 亚专业基本建立 常规的临床病例讨论 统一常用临床设备，配备和训练辅助人员 避免疲劳麻醉
全学科都要绞尽脑汁培养好年轻医师
100%住院医师规范化培训 + 10-20%医师出身的科学家和教育家的培养
模拟教学 （simulation)
BE/BC
重考试，轻培训
医教研的贡献
医疗：麻醉死亡率
中国三甲医院标准 亚洲发达国家 西方发达国家 最好报道 华西医院: 2001年 2004年 2006年 1/5千 1/5-10万 1/20-30万 1/30万 1/1万 1/5万 1/20万
高级麻醉训练 （2年）
危重病专科训练 （2年）
疼痛专科训练 （2年）
体外循环专科训练 （2年）
通过相应专科医师资格考试
麻醉专科医师
危重病专科医师
疼痛专科医师
体外循环专科医师
规范化的本质（参考医学院教育）
• • • • • 本二级学科的三级学科全部轮转 所有的技能不能缺项 每一项必须完成最低例数 没有科学研究的必需要求 与学位、职称等脱钩 任何非本二级学科的（临床）经历都 不能替代本二级学科的临床训练。
亚专业的责任麻醉医师
麻醉科三基考试题库及答案
麻醉科三基考试题库及答案1、下列关于俯卧位的说法，错误的是A、长时间俯卧位致上呼吸道黏膜水肿会形成术后气道梗阻B、不会导致臂丛神经过度伸展或受压C、眼部受压可引起视力障碍D、有可能出现气管导管扭曲或移位E、髋关节过于屈曲导致股静脉回流障碍易产生术后深静脉栓塞答案：B2、肌间沟法臂丛阻滞哪一项不正确A、肥胖病人或不合作小儿较适用B、上臂.肩部阻滞完全C、高位阻滞不引起气胸D、易于掌握E、并发症相对较少答案：D3、对颈部某些结构体表投影的描述，正确的是（）A、颈外静脉的体表投影为乳突尖与下颌角连线的中点B、颈外静脉为下颌角至锁骨中点的连线上C、胸锁乳突肌前缘中点处是臂丛神经阻滞麻醉的部位D、胸膜顶的体表投影是距锁骨上缘约1cmE、锁骨下动脉距锁骨上缘约3cm答案：B4、老年人全身麻醉以下哪项做法是不对的：()A、诱导要平稳B、保持呼吸道通畅C、维持较深的麻醉D、选择毒性较小的药物E、尽量快苏醒答案：C5、一般不主张术前停用抗高血压药，但应除外下列哪一种药？（）A、尼群地平B、艾司洛尔C、卡托普利D、美托洛尔E、尼莫地平答案：C6、某患者慢性肾炎肾功能不全已数年，再次出现尿毒症酸中毒入院。
尿量显著减少，应用利尿剂效果不佳，血压23.9/16.0kPa，BUN28mmol/L，CO2CP14mmol/L，给小剂量的碳酸氢钠静滴注后，出现呼吸困难，心率达120次/分，肺底少许水泡音。
该病人进一步的处理应选择：()A、改用乳酸钠纠正酸中毒B、改用口服碱性药物C、改用THAMD、改用利尿合剂E、强心降压后进行透析治疗答案：E7、治疗ARDS最有效的措施为A、持续高浓度吸氧B、应用呼气末正压通气C、持续低浓度吸氧D、迅速应用糖皮质激素E、应用正压机械通气答案：B8、关于室上性心动过速的治疗，下列不能选用的药物是A、普萘洛尔B、异丙基肾上腺素C、维拉帕米D、普罗帕酮E、腺苷答案：B9、芬太尼可致()A、喉痉挛B、颅压升高C、醒后无宿醉感D、肾上腺皮质功能抑制E、胸壁僵直答案：E10、喉腔最狭窄的部分是（）A、喉口B、前庭裂C、喉中间裂D、声门裂E、声门下腔答案：D11、以下哪项不属于丙泊酚静脉麻醉的特点A、诱导过程血压.呼吸无影响B、起效快C、维持时间短D、苏醒快E、降低颅内压，降低脑血流和脑代谢率答案：A12、关于心脏手术体外循环停止后的血流动力学，下述哪项说法不当A、顽固性低血压的主要原因是心脏畸形矫正欠佳B、左右房压测定有助于鉴别心功能不良或血容量不足性低血压C、鱼精蛋白是造成低血压的主要原因D、创面渗血是低血容量性低血压的重要原因E、血压增高并需要应用扩血管药物治疗提示畸形矫正满意答案：C13、代谢性碱中毒的诊断标准为BE大于A、0mEq/LB、1mEq/LC、2mEq/LD、3mEq/LE、4mEq/L答案：D14、加强呼吸时，其动力来自A、肋间内肌B、膈肌C、肋间外肌D、肋间外肌与膈肌E、肋间外肌.膈肌.肋间内肌答案：E15、经尿道前列腺电切术行硬膜外麻醉应达到的麻醉平面是()A、S2~4B、L3~4C、T10D、T6E、T4答案：C16、影响氧离曲线P50的因素不包括（）A、血液pHB、温度C、2，3-DPGD、CO2E、血压答案：E17、血液循环的主要功能是()A、保证新陈代谢的不断进行B、实现机体的体液调节C、维持机体内环境理化特性相对恒定D、实现血液的防卫功能E、以上都不是答案：E18、诊断肺栓塞最可靠的直接征象是A、CT增强扫描肺动脉主干内充盈缺损B、一侧肺透亮度增高C、一侧肺透亮度减低D、局限性肺血管稀少E、肺的外围以胸膜为基底的楔状致密影答案：A19、麻醉对肝血流的影响，错误的是：()A、与麻醉药剂量有关B、与所选用的麻醉药有关C、与椎管内麻醉的阻滞范围大小有关D、与全身麻醉的深浅有关E、与硬膜外阻滞是否加用肾上腺素无关答案：E20、患者男性，46岁。
麻醉过程中的意外与并发症处理规范
麻醉过程中的意外与并发症处理规范据统计，每年有98 000人死于医疗事故，4%住院患者会经历一次医疗差错，因麻醉导致的医疗事故占有一定比例。
早期麻醉死亡率为1/1000～1/2000，国内外文献平均麻醉死亡率为1/10 000，并有下降趋势。
目前我国某些医院麻醉意外死亡率已达1/200 000～1/400 000。
随着麻醉技术水平的提高，麻醉意外发生情况在逐渐减少，有关麻醉意外研究的关注度也随之降低。
随着麻醉学科的发展，麻醉相关不良事件及死亡率有所下降，但国内对于麻醉安全相关研究热度未减。
根据一项纳入200901例患者的手术麻醉死亡率研究发现，术前恶性肿瘤、心血管疾病、创伤、头部损伤和先天性异常患者的死亡率较高，在1/6的死亡病例中发现了不良事件，可预防的手术和麻醉不良反应事件发生于8.62%的死亡患者。
此外，相关研究显示，麻醉人员分配及术中麻醉交接是否明确与患者的死亡率相关。
如果在麻醉过程中出现意外或者是并发症，会对患者的生命和经济带来严重损失，并且影响患者额治疗效果。
一、麻醉安全不良事件的分级Ⅰ级：安全隐患，未发生，但存在危险隐患。
Ⅱ级：未遂先兆，已经发生，但未对患者造成任何伤害。
Ⅲ级：轻微事故，已经发生，对患者造成伤害，但未形成医疗投诉或纠纷。
Ⅳ级：麻醉事故，已经发生，对患者造成伤害，已形成医疗投诉或纠纷。
二、为什么会出现麻醉意外及并发症1.患者自身因素：（1）患者的疾病部位、疾病性质以及严重程度；（2）患者的性别、年龄、个人体质；（3）患者身体重要器官的重要状态；（4）患者是否存在过敏史、个体存在的差异以及遗传特质等；（5）患者是否存在原有疾病引起现有疾病的病理性或是生理性变化等等。
1.手术因素：在手术期间因为医生的操作不当而引起的突发状况，比如术中对主动脉血管及手术气管周边的神经和脏器官的损伤。
2.麻醉因素：（1）未经过详细准确的术前访问，导致对于患者的情况和并存的复杂疾病熟视无睹，对于那些临床上存在特殊问题的患者应当给予特殊对待，并且术中可能会出现的种种风险做出提前预判并要有应对措施，同时也存在着相关手术医生专业知识较为缺乏以及器械和设备存在准备不充分的现象；（2）针对不同患者以及不同手术方式都有着不同的麻醉方式，手术医师不得干预麻醉医师的决定，比如针对那些休克或者低血量未进行急救处置以及对那些凝血功能存在障碍的患者进行了椎管内麻醉，气道未进行保护就实施全身麻醉等不当行为；（3）部分麻醉医师存在着麻醉操作不当的错误，比如在气管插管时将气管误入食道或是另一侧气管内；在麻醉操作时违反无菌操作相关流程；中心静脉穿刺误穿动脉，导致气胸等危急情况的发生；硬膜外腔置入的导管进入蛛网膜下腔注药后造成全脊麻；大量局麻药注入血管；未及时发现和处理呼吸抑制及通气不足；未及时发现和处理呼吸道梗阻及术中气管导管发生扭曲、堵塞或脱出等情况；失血过多未及时补充血容量；并发症患者麻醉管理过程中未得到妥善处理等；（4）在进行麻醉的过程中存在对于患者的监护项目不完整、时效不充分、结果评估存在失误；（5）麻醉中出现麻醉仪器设备故障，比如除颤仪充放电的故障、检测仪器报警失灵或者显示出现错误、麻醉呼吸机故障等；（6）术中麻醉处置不够合理，对于患者麻醉复苏过分追求速度；术后拔管时机及护送患者执行不当；滥用拮抗药，出现二次药物反应、残余效应，危及患者生命安全；护送患者的途中无氧气和监护仪等。
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临床麻醉质量控制的关键措施
1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 10、 普遍树立麻醉安全的意识 严格的工作制度和认真地执行 主治医师负责制 住院医师的规范化培训 充分的麻醉前准备 建立与手术室相适应的PACU和ICU 亚专业基本建立 常规的临床病例讨论 统一常用临床设备，配备和训练辅助人员 避免疲劳麻醉
1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 10、 普遍树立麻醉安全的意识 严格的工作制度和认真地执行 主治医师负责制 住院医师的规范化培训 充分的麻醉前准备 建立与手术室相适应的PACU和ICU 亚专业基本建立 常规的临床病例讨论 统一常用临床设备，配备和训练辅助人员 避免疲劳麻醉
严格的主治医师负责制保障
任何时候，不能帮助病人时，也绝不能伤害他们
我们的服务和病人需求的差异
我们有意和/或无意地： 忽视病人的最低需求 单方面降低医疗质量的标准 能麻醉插管 能完成预计手术 能出手术室 能出ICU 能出院
手术病人的生死
病情本身的危险 外科危险 麻醉后对基本生命功能(保护性反射)的抑制
生存合格麻醉医师全程的 正确准 Nhomakorabea、监测和调控
死亡
临床医学
每一位医师： 每一位主任： 所有的药物和技术都可能导致 病人的死亡和残废。 所有医师都可能导致病人的死 亡和残废。
麻醉科：医师数目最多，临床工作量最大
华 西 医 院 麻 醉 科
项目 手术间(床) 手术室内麻醉(例/年) 手术室外麻醉(例/年) 麻醉准备间（床） 麻醉恢复床(床) 麻醉恢复病人(例/年) 麻醉门诊(例/年) 疼痛病房(床) 46 收治病人(例/年) 疼痛门诊(例/年)
华西医院麻醉科亚丏业
1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 10、 11、 普通外科麻醉 骨科麻醉 小儿与烧伤整形外科麻醉 泌尿外科麻醉 门急诊与手术室外麻醉 眼科、耳鼻喉科麻醉 神经外科麻醉 胸心血管外科麻醉 麻醉苏醒与术后镇痛 疼痛诊疗 体外循环
麻醉科亚丏业的建立的基础
1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 一定规模的麻醉科 结合本医院的具体情况 全面的住院医师培训 主治医师负责制 相适应的奖金分配制度 良好协作的团队精神 高年主治医师后相对固定
临床麻醉：消除对伤害性刺激的
逃避反射（反应） 呛咳反射 吞咽反射 许多维持正常呼吸和循环的反射
现代麻醉学的诞生
临床麻醉的最大危险？？？
临床麻醉的最大危险？？？ 麻醉医师认为麻醉不危险!!!
临床麻醉质量的关键指标
麻醉死亡率 中国三甲医院标准 亚洲发达国家 西方发达国家 美国 1960’ 1980’ 2000’ 2000-2001年 2002-2005年 2006年1/5千 1/5-10万 1/20-30万 1/1000 1/10000 1/20万 1/1万 1/5万 1/20万
华西医院:
临床麻醉质量控制的关键措施
1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 10、 普遍树立麻醉安全的意识 建立以麻醉安全为中心的工作制度和认真地执行 主治医师负责制 住院医师的规范化培训 充分的麻醉前准备 建立与手术室相适应的PACU和ICU 亚专业基本建立 常规的临床病例讨论 统一常用临床设备，配备和训练辅助人员 避免疲劳麻醉
充分和正确的麻醉前准备
=
成功的麻醉已获得一半
术前探视的基本内容
1、复习病历 2、探视病人 自我介绍；询问病史；体检； 介绍麻醉；邀请提问 3、医护团队内的交流 其他麻醉医师；外科医师； 手术室护士；麻醉护士 4、最终决定
必须遵循的基本原则
“全面有序”
询问病史
1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 10、 主述(主要诊断和拟行手术) 现病史 既往史 手术与麻醉史 外伤史 个人史 用药史 过敏史 家族史 家族麻醉史
每周的教学活动(双规)
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 星期 周一 周二 周二 周三 周三 周三 周三 周三 时间 07:15-07:45 07:15-07:45 16:15-18:00 07:15-07:45 08:00-09:00 16:15-18:00 19:00-21:00 19:00-21:00 地点 麻醉科大教室 麻醉科大教室 麻醉科小教室 麻醉科大教室 ICU教室 麻醉科小教室 麻醉科小教室 麻醉科大教室 内容 住院医师晨课 住院医师晨课 杂志俱乐部 住院医师晨课 ICU读片会 科研讨论会 英语口语(外教) 住院医师大课
加强科室管理，保障临床安全
四川大学华西医院麻醉科 刘 进
病人的需求和医疗的终极目标 1、延长寿命 2、提高生活质量 安全：不缩短病人寿命和不降低生活质量
有效：延长病人寿命和提高生活质量
古希腊医师”医学之父“，希波克拉底：
“Whenever a doctor cannot do good, he must be kept from doing harm”
体检：从头到脚
1、一般情况 2、神经系统 3、呼吸道 4、肺及呼吸功能 5、循环 6、腹部情况 7、四肢
麻醉地点的麻醉前准备
基本要求： 1、气管插管全麻 2、心肺复苏
准备内容 • 麻醉医师 • 设备 • 器械 • 药品 • 病人
临床麻醉质量控制的关键措施
1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 10、 普遍树立麻醉安全的意识 严格的工作制度和认真地执行 主治医师负责制 住院医师的规范化培训 充分的麻醉前准备 建立与手术室相适应的PACU和ICU 亚专业基本建立 常规的临床病例讨论 统一常用临床设备，配备和训练辅助人员 避免疲劳麻醉
高级麻醉训练 （2年）
危重病专科训练 （2年）
疼痛专科训练 （2年）
体外循环专科训练 （2年）
通过相应专科医师资格考试
麻醉专科医师
危重病专科医师
疼痛专科医师
体外循环专科医师
规范化的本质（参考医学院教育）
• • • • • 本二级学科的三级学科全部轮转 所有的技能不能缺项 每一项必须完成最低例数 没有科学研究的必需要求 与学位、职称等脱钩
为进修医师和研究生 提供类似的培训
我们也要接受住院医师规范化培训！
临床麻醉质量控制的关键措施
1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 10、 普遍树立麻醉安全的意识 严格的工作制度和认真地执行 主治医师负责制 住院医师的规范化培训 充分的麻醉前准备 建立与手术室相适应的PACU和ICU 亚专业基本建立 常规的临床病例讨论 统一常用临床设备，配备和训练辅助人员 避免疲劳麻醉
中国两大培养“杀手”的学校
驾驶学校; 医学院?!
临床医学研究生≠“高级杀手”
医学院应届毕业生
内科基本训练 外科基本训练 儿科基本训练 急诊科基本训练 （均为3年）
基本麻醉训练 （3年）
心血管外科基本训练 内科基本训练 外科基本训练 儿科基本训练 妇产科基本训练 （均为三年）
中、基层医院 麻醉科医师 （2年）
2012 88 85000 45000 15 80 100000 50000
2000 15000
临床麻醉安全
麻醉死亡： 指麻醉及其失误为主要直接原因 而导致的病人死亡
麻醉死亡率：
临床麻醉质量的核心指标 严重并发症发生率 5-8倍
临床麻醉质量控制的关键措施
1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 10、 普遍树立麻醉安全的意识 严格的工作制度和认真地执行 主治医师负责制 住院医师的规范化培训 充分的麻醉前准备 建立与手术室相适应的PACU和ICU 亚专业基本建立 常规的临床病例讨论 统一常用临床设备，配备和训练辅助人员 避免疲劳麻醉
制定制度，更要严格执行制度
1、麻醉安全为中心 2、预防为主要目的 3、制度要切实可行 4、带头遵守制度 5、严格执行制度
制定制度的基本指导思想
发生了任何不良事件，首 先考虑科室管理运行系统有何问 题，如何完善系统，预防其再次 发生。
受过训练的人最重要 受过训练的人要存在
临床麻醉质量控制的关键措施
亚专业的责任麻醉医师
4、胸科手术的责任麻醉医师 必须在上级医师带领下完成过50例胸科麻醉 5、产科手术的责任麻醉医师 必须在上级医师带领下完成过50例产科麻醉 6、70岁以上老年患者的责任麻醉医师 必须在上级医师带领下完成过25例70岁以上老年患 者麻醉
临床麻醉质量控制的关键措施
1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 10、 普遍树立麻醉安全的意识 严格的工作制度和认真地执行 主治医师负责制 住院医师的规范化培训 充分的麻醉前准备 建立与手术室相适应的PACU和ICU 亚专业基本建立 常规的临床病例讨论 统一常用临床设备，配备和训练辅助人员 避免疲劳麻醉
任何非本二级学科的（临床）经历都 不能替代本二级学科的临床训练。
全学科都要绞尽脑汁培养好年轻医师
100%住院医师规范化培训 + 10-20%医师出身的科学家和教育家的培养
模拟教学 （simulation)
BE/BC
重考试，轻培训
医教研的贡献
医疗：麻醉死亡率
中国三甲医院标准 亚洲发达国家 西方发达国家 最好报道 华西医院: 2001年 2004年 2006年 1/5千 1/5-10万 1/20-30万 1/30万 1/1万 1/5万 1/20万
责任医师（主治医师）负责制
责任麻醉医师是能单独和/或指导受训麻醉医师实施和管 理麻醉，并有权在各种麻醉医疗文件签字，且对病人安全和 相关法律负责的医师。 责任麻醉医师除必须是医学院本科毕业，拥有我国 执业医师资格证书和省、直辖市和自治区批准的麻醉学 科住院医师培训基地颁发的心肺复苏合格证书。
二甲及以下医疗机构 必须在二甲及以上医院至少从事过两年临床麻醉工作，其中在 省、直辖市和自治区批准的麻醉学科住院医师培训基地进修至少一 年，进修期间完成各种麻醉400例以上，其中气管插管全麻不少于 200例； 三乙医院 必须在三乙及以上医院至少从事过三年临床麻醉工作，其中在 省、直辖市和自治区批准的麻醉学科住院医师培训基地进修至少一 年，进修期间完成各种麻醉400例以上，其中气管插管全麻不少于 200例； 三甲医院 必须在省、直辖市和自治区批准的麻醉学科住院医师培训基地 完成了三年的麻醉学科住院医师规范化培训； 住院医师培训基地 必须在省、直辖市和自治区批准的麻醉学科住院医师培训基地 至少从事过五年麻醉学科临床工作，其中必须完成三年的麻醉学科 住院医师规范化培训。