手术患者核查到位率查检表

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提高手术安全核查规范执行率

提高手术安全核查规范执行率郭玮;司炳祥;任帮玲;李爽;杨月【摘要】目的提高手术安全核查完整执行率.方法手术部位标识不正确、表单未完整填写、手术三方未同时核查为手术安全核查完整执行率低的主要症结.对其分别运用鱼骨图、5-3-1评价法、真因验证表进行分析,认为标识形状各异、标识制度不规范、表单设计不合理等6项原因为真因.对此,运用头脑风暴法多方拟定对策,从修订手术标识制度、设计新的手术安全核查表、修订手术安全核查制度及流程3方面改进.结果手术安全核查完整执行率从20.33％提高至87.67％.结论通过品管圈活动的持续改进,手术安全核查完整执行率显著提升,对确保正确的手术部位、操作和患者具有重要意义.【期刊名称】《中国卫生质量管理》【年(卷),期】2018(025)005【总页数】5页(P84-88)【关键词】品管圈;手术;安全;核查【作者】郭玮;司炳祥;任帮玲;李爽;杨月【作者单位】辽宁省人民医院辽宁沈阳 110000;辽宁省人民医院辽宁沈阳110000;辽宁省人民医院辽宁沈阳 110000;辽宁省人民医院辽宁沈阳 110000;辽宁省人民医院辽宁沈阳 110000【正文语种】中文1 主题选定以评价法对4个备选主题进行评价，从上级政策、可行性、迫切性、圈能力4 方面进行5、3、1打分，得分最高的“提高手术安全核查完整执行率”被选定为本期活动主题。

名词定义：手术安全核查完整执行即由具有执业资质的手术医师、麻醉医师、手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前共同对患者身份和手术部位等进行核查[1]，当1例核查中出现一项或多项核查问题，视为此例手术安全核查未完整执行。

衡量指标：手术安全核查完整执行率=单位时间内完整执行手术安全核查例数÷单位时间内查检手术安全核查总例数×100%。

选题背景：执行手术安全核查的最终目标是确保每位患者得到恰当的手术治疗。

世界卫生组织推出了包含19个检查项目的手术安全清单[2]，但高临床使用率(97%)背后是低全程覆盖率(62%)[3]。

提高手术安全核查执行率-品管圈成果展示PDCA及品管圈案例

大专手术室护士
史宁
女
23
护士
大专手术室护士
李玲玲女
23
圈员
蒋政
男
25
护士护士
大专大专
手术室护士手术室护士
袁婕
女
22
护士
大专手术室护士
陆新建男
35
医师
研究生麻醉医生
倪雪英女
38
护师
大专医务处职员
平均： 30 岁
合计：
10
人
品管圈活动时间：2013-07-01至2013年10-15
交班时间过长
手术安全核查
术前检查不完善化验单不全
病历不规范
核查单未签名
执行率低检查单填写不佳
知情同意书未签字
有备血无申请单拿回病房病历讨论
提前填写核查单
医保卡与病
身份证姓名与
历信息不符
病人姓名不符
无病历
术日晨病历审批
料
切口标识残缺或错误
病人信息不符
信息有误
色彩有误
腕带有误
(二)查检表
(二)数据结果
QCC活动步骤
计划Plan
实施Do 确认Check 处置Action
1.主题选定 2.拟定活动计划书
3.现状把握 4.目标设定
5.解析
6.对策拟定 7.对策实施与检讨
8.效果确认有效果
9.标准化 10.检讨与改进
无效果
一、主题选定
问题
评价项目
上级重视程度
迫切性
可行性
圈能力
总分
顺序
选定
提高手术三方核查的执行率
宣读核查内容不全

手术科室医疗质量检查表

手术科室医疗质量检查表23评估方法评估标准问题反馈1. 到科室访谈、现场跟交班、查阅资料及查看各核心制度登记本、培训与核查记录、试卷、了解科主任负责制情况，查科室人员资质证，查在班医师挂牌上岗情况；2. 提问工作人员对安全目标的知晓度；3. 查阅信息系统及科室资料1.查质量与管理小组材料，有无记录。

2.查看制度落实登记本，有无记录不全。

3.有无人员资质不符合要求4.有无挂牌上岗现象；5. 查看有无临床路径及履行临床路径制度。

6. 是否按规定对单病种和病人进行管理。

7.定期进行技术能力与质量绩效的评价。

7. 是否定期进行技术能力与质量绩效的评价。

48.对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次。

8.是否对资格许可授权实行动态管理（至少每两年复评一次）。

9.每月进行技术一次三基培训与考核。

9.是否按要求进行三基培训与考核。

10.落实病人安全目标（1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的正确性。

2.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。

3.严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。

4.严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基础要求。

5.提高用药安全。

6.建立临床试验室“危急值”报告制度。

7.防范与减少患者跌倒事件发生。

8.防范与减少患者压疮发生。

9.主动报告医疗安全（不良）事件。

10.鼓励患者参与医疗安全）。

11.甲级病历率≥90%。

12.科室病历一级质控率100%。

制度落实情况1.①普通患者完成检诊和实施诊疗措施时间均<2小时；②危重患者立即检诊和实施诊疗措施；③普通患者由值班医师处理并报告上级医师；④危重抢救患者由科（副）主任参与诊疗。

1.抽查运行病历记录是否符合要求2.按时完成住院病历和各项记录：①主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；②入院24小时内完成患者的入院记录：手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项特检和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录在规定时限内完成；③12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录；⑤8小时内完成首次病程记录、危急重病例的各项医疗活动记录；⑥对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。

十八项医疗质量安全核心制度督查记录表

十八项医疗质量安全核心制度督查记录表科室：签收：检查日期:检查者：检查结果及存在问题：1、十八项医疗质量安全核心制度知晓情况资料是否齐全，必要时抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况。

知晓率不高，抽查1名医师仅能回答9项。

2、首诊负责制度：履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。

执行较好，未见首诊医生推诿病人现象，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

3、三级查房制度：抽查2份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。

执行较好，各级医师按规定查房，查房内容符合要求，记录及时。

4、会诊制度/会诊记录本：院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质。

运行病历有会诊，但记录本登记至何时？5、分级护理制度：抽查2份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情况，级别护理落实情况。

执行较好。

6、值班和交接班制度：及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）。

执行较好，交接班记录规范。

7、疑难病例讨论制度：（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）讨论记录是否规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清晰、记录医师签名等）；（4）疑难病例讨论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致。

执行较好，疑难病例讨论本记录规范。

8、急危重患者抢救制度/危重病例讨论记录本：按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范。

执行较好，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致。

9、术前讨论制度：抽查2份运行手术的病历和住院病人，查术前进行讨论、术前讨论内容规范。

患者身份识别和查对制度落实检查表

是否邀请患者/家属共同核对执行单、输液瓶签、试管标签等
长执行单签名是否正确
检查者：检查时间：
检查内容
患者身份识别
有无核对患者身份信息
核对方法
执行者签名
当事人
科别
床号
姓名
床头卡信息是否正确
腕带内容是否齐全
患者是否知晓腕带的作用
配液核对情况
输液前后核对情况
换液体前后核对情况
发药前前后核对情况
采血前后核对情况
其他操作前后核对情况
是否反问式提问
是否使用核对床头卡、腕带
是否用患者姓名、住院号两项以上方法核对
安全月科室查对制度落实检查记录
检查科室：检查者：检查时间：
一、各项查对流程规范情况（20分）
医嘱查对流程
输液查对流程
采血查对流程
口服药发放查对流程
手术查对流程
其பைடு நூலகம்操作查对流程
是否有：
是否规范：
本月对每位护士考评记录：
是否有：
是否规范：
本月对每位护士考评记录：
是否有：
是否规范：
本月对每位护士考评记录：
是否有：
是否规范：
本月对每位护士考评记录：
是否有：
是否规范：
本月对每位护士考评记录：
是否有：
是否规范：
本月对每位护士考评记录：
二、检查医嘱查对流程（30分）
下达医嘱医护沟方式
医嘱处理是否及时
医嘱是否双人核对
医嘱签名情况
医嘱班班核对情况
医嘱总查对记录
三、检查患者身份识别制度（50分）（每科室至检查2名护士操作）

手术安全核查制度问题及改进方案

手术安全核查制度问题及改进方案手术安全核查制度问题及改进方案1. 引言手术安全是医疗服务中至关重要的一环。

手术安全核查制度的建立和执行对于保障患者的生命安全和手术成功至关重要。

然而，目前存在一些问题，如核查流程不够严谨、沟通不畅、执行不到位等。

本文将深入探讨手术安全核查制度的问题，并提出改进方案。

2. 问题分析2.1 核查流程不够严谨在手术前的核查流程中，缺乏详细的操作步骤和具体要求，容易导致遗漏或错误。

在术前核查中，对患者身份、手术部位标识、手术所需材料等要进行详细核对，但现实中常常存在流程模糊或执行不到位的问题。

2.2 沟通不畅手术是一个团队合作的过程，需要多个科室、多名医务人员之间的有效沟通和协同。

然而，目前手术安全核查制度在沟通环节上存在不畅的问题。

手术团队之间信息传递不及时、不全面，导致存在遗漏或误解的风险。

2.3 执行不到位核查制度的最终目的是保证手术的安全顺利进行，但实际执行中存在不到位的情况。

医务人员在繁忙的手术环节可能存在疏忽或疲劳，导致核查步骤被忽略；另部分医务人员对核查制度的重要性认识不足，存在敷衍了事的情况。

3. 改进方案3.1 优化核查流程建议优化手术安全核查流程，明确操作步骤和标准，确保每个环节都得到充分的核查。

可以制定详细的核查清单，明确核查的内容和要求，并根据手术的复杂程度和风险程度进行不同级别的核查。

3.2 提高沟通效率加强手术团队之间的沟通，提高信息传递的准确性和及时性。

可以借助技术手段，如使用电子化信息系统，实现信息共享和实时更新。

建议设立定期会议或讨论，让团队成员共同参与并贡献意见，加强协作和理解。

3.3 强化执行力度为提高手术安全核查制度的执行力度，需要加强培训和教育，提高医务人员对核查制度的认识和重视程度。

可以利用继续教育、讲座和培训班等形式，加强知识传递和技能培训，提高医务人员的专业素养和责任心。

4. 观点和理解手术安全核查制度是保证手术安全的重要环节，但目前存在一些问题。

手术安全核查制度及三方核查表

手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

附件手术安全核查表科别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：。

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护理指标监控之手术患者核查到位率查检表
指标监控计算内容
确认患者身份术前检查完善交叉配血准备手术名称或方式手术部位和标识签署手术同意书
核
禁食禁饮皮肤准备手查术手携到不衣皮术带位到位裤试用资更药料换Fra bibliotek日期时间
受检者护士
查检者姓名
其他问题
合
计
备注：1.“指标监控计算内容”（黑体字）每项核查则为核查“到位”，在“到位”栏写“1”，不到位则在不到位栏内写“1”。 2.“核查携带资料”指携带《手术患者交接记录》单和查阅相关病历资料。