手术安全核查表
合集下载
手术安全核查表
手术安全核查表科别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成：是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：是□否□患者是否有过敏史：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识确认：是□否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间□预计失血量□手术关注点□其它□麻醉医师陈述：麻醉关注点□其它□手术护士陈述：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□实际手术方式确认：是□否□手术用药、输血的核查是□否□手术用物清点正确：是□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否完整：是□否□各种管路：中心静脉通路□动脉通路□气管插管□伤口引流□胃管□尿管□其他□是□否□抗菌药物皮试结果：有□无□术前备血：有□无□假体□/体内植入物□/影像学资料□其他：物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其它□是否需要相关影像资料：是□否□其他：患者去向：恢复室□病房□ICU 病房□急诊□离院□其他：手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：。
手术安全核查表
手术用物清点正确：是□否□
手术标本确认：是□否□
皮肤是否完整：是□否□
各种管路：
静脉通路□
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□尿管□其他□患者去向：恢复室□
病房□
转院□
其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：
签名时间:时分签名时间：时分签名时间：时分
双流区公兴社区卫生服务中心
手术安全核查表
姓名：
住院号：
性别：
年龄：
岁
床号：
麻醉方式：
手术方式：
手术医生：
手术部位：
手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、住院/门诊号正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意：是□否□
麻醉方式确认：是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：是□否□
其他：
患者姓名、住院/门诊号正确：是□否□
实际手术方式确认：是□否□
手术用药、输血的核查
是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
手术标本确认：是□否□
皮肤是否完整：是□否□
各种管路：
静脉通路□
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□尿管□其他□患者去向：恢复室□
病房□
转院□
其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：
签名时间:时分签名时间：时分签名时间：时分
双流区公兴社区卫生服务中心
手术安全核查表
姓名：
住院号：
性别：
年龄：
岁
床号：
麻醉方式：
手术方式：
手术医生：
手术部位：
手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、住院/门诊号正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意：是□否□
麻醉方式确认：是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：是□否□
其他：
患者姓名、住院/门诊号正确：是□否□
实际手术方式确认：是□否□
手术用药、输血的核查
是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
手术安全核查表
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
输血知情同意：是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时前□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查：
是□否□
手术用物清点正确：
是□否□
手术标本确认：是□否□
皮肤是否完整：是□否□
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：麻醉恢复室□
病房□
ICU□
急诊□
离院□
其他：
手术医师签名
麻醉医师签名
巡回护士签名
手术医师签名
麻醉医师签名
巡回护士签名
手术医师签名
麻醉医师签名
郫县犀浦镇社区卫生服务中心/郫县中西医结合医院
手术安全核查表
科者
手术方式手术日期年月日
是□否□
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
输血知情同意：是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时前□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查：
是□否□
手术用物清点正确：
是□否□
手术标本确认：是□否□
皮肤是否完整：是□否□
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：麻醉恢复室□
病房□
ICU□
急诊□
离院□
其他：
手术医师签名
麻醉医师签名
巡回护士签名
手术医师签名
麻醉医师签名
巡回护士签名
手术医师签名
麻醉医师签名
郫县犀浦镇社区卫生服务中心/郫县中西医结合医院
手术安全核查表
科者
手术方式手术日期年月日
手术安全核查表电子完整版
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：住院号：
麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意：是□否□
麻醉方式确认：是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
预计手术时间□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
实际手术方式确认：是□否□
手术用药、输血的核查
是□否□
手术用物清点正确：是□否□
手术标本确认：是□否□
皮肤是否完整：是□否□
各种管路：
静脉通路□
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□
急诊□
离院□
其他：
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：住院号：
麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意：是□否□
麻醉方式确认：是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
预计手术时间□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
实际手术方式确认：是□否□
手术用药、输血的核查
是□否□
手术用物清点正确：是□否□
手术标本确认：是□否□
皮肤是否完整：是□否□
各种管路：
静脉通路□
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□
急诊□
离院□
其他：
手术安全核查表
2、各阶段的主持人，负责主持核查并实时完成打勾（可指定其他在场人员打勾）；
3、签名应在整个核查工作（三次核查）结束时统一完成。
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
输血知情同意：是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
XX医院
手术安全核查表
科别患者姓名性别年龄岁
住院号麻醉方式手术者
手术方式手术日期年月日
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识Biblioteka 确：是□否□手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意：是□否□
麻醉方式确认：是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
手术医师陈述：
预计手术时□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查：
是□否□
手术用物清点正确：
是□否□
手术标本确认：是□否□
3、签名应在整个核查工作（三次核查）结束时统一完成。
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
输血知情同意：是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
XX医院
手术安全核查表
科别患者姓名性别年龄岁
住院号麻醉方式手术者
手术方式手术日期年月日
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识Biblioteka 确：是□否□手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意：是□否□
麻醉方式确认：是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
手术医师陈述：
预计手术时□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查：
是□否□
手术用物清点正确：
是□否□
手术标本确认：是□否□
手术安全核查表
手术用药、输血的核查□是□否
手术用物清点正确□是□否
手术标本确认□是□否
皮肤是否完整□是□否
各种管路□中心静脉通路
□动脉通路
□气管插管
□伤口引流
□胃管□尿管
其他/
患者去向□恢复室
□病房
□ICU病房
□急诊
□离院
其他：
/
手术医生签名：
麻醉医生签名：
手术室护士签名：
手术医生签名：
麻醉医生签名：
手术室护士签名：
手术、麻醉风险预警
手术医师陈述□预计手术时间□预计失Leabharlann 量□手术关注点□其他
麻醉医师陈述□麻醉关注点
□其他
手术护士陈述□物品灭菌合格
□仪器设备
□术前术中特殊用药情况
□其它
术前60分钟内给予预防性抗生素：
□是□否
是否需要相关影像资料□是□否
其他：
/
患者姓名、性别、年龄正确
□是□否
实际手术方式确认□是□否
手术安全核查表
姓名：性别：年龄：科别：床号：ID号：
术者：手术日期：麻醉方式：
手术方式：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确
□是□否
手术方式确认□是□否
手术部位与标示正确□是□否
手术知情同意□是□否
麻醉访视单□是□否
麻醉知情同意□是□否
麻醉方式确认□是□否
麻醉设备安全检查完成□是□否
手术医生签名：
麻醉医生签名：
手术室护士签名：
皮肤是否完整□是□否
术野皮肤准备正确□是□否
静脉通道建立完成□是□否
患者是否有过敏史□是□否
抗菌药物皮试结果□是□否
手术用物清点正确□是□否
手术标本确认□是□否
皮肤是否完整□是□否
各种管路□中心静脉通路
□动脉通路
□气管插管
□伤口引流
□胃管□尿管
其他/
患者去向□恢复室
□病房
□ICU病房
□急诊
□离院
其他：
/
手术医生签名：
麻醉医生签名：
手术室护士签名：
手术医生签名：
麻醉医生签名：
手术室护士签名：
手术、麻醉风险预警
手术医师陈述□预计手术时间□预计失Leabharlann 量□手术关注点□其他
麻醉医师陈述□麻醉关注点
□其他
手术护士陈述□物品灭菌合格
□仪器设备
□术前术中特殊用药情况
□其它
术前60分钟内给予预防性抗生素：
□是□否
是否需要相关影像资料□是□否
其他：
/
患者姓名、性别、年龄正确
□是□否
实际手术方式确认□是□否
手术安全核查表
姓名：性别：年龄：科别：床号：ID号：
术者：手术日期：麻醉方式：
手术方式：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确
□是□否
手术方式确认□是□否
手术部位与标示正确□是□否
手术知情同意□是□否
麻醉访视单□是□否
麻醉知情同意□是□否
麻醉方式确认□是□否
麻醉设备安全检查完成□是□否
手术医生签名：
麻醉医生签名：
手术室护士签名：
皮肤是否完整□是□否
术野皮肤准备正确□是□否
静脉通道建立完成□是□否
患者是否有过敏史□是□否
抗菌药物皮试结果□是□否
2024年手术标本安全核查表
检查项 目
编号
核查内容
手术标本安全核查表
科室、床号、姓名、住院号 分值
1.1
有手术标本管理制度、交接 制度及意外事件应急预案
5
在标本产生时，洗手护士应
1.2 立即与主刀医生核对数量及 2
标
名称
本 管
1.3
手术台上易干燥小标本盐水 保湿，放于弯盘中
5
理
1.4
大件标本放置在无渗透容器 内
2
1.5 淋巴结立即标示名称、部位 2
3
果
督查者：
日期时间：
总分100分，应得分：
实得分：
得分百分比：
扣分说明
1.6
标本形态完整，严禁揉捏挤 压及剖开
5
快
2.1
巡回护士粘贴标签并核对标 本名称
2
速 冰 冻
2.2
送检人员将标本交予患者家 属过目，送交病理科
2
2.3 严禁使用固定液浸泡标本
2
巡回护士将标本装入标本
3.1
袋，粘贴标本并核对标本名 称
5
3.2
标本离体30分钟内浸泡10% 福尔马林固体液中
5
固体液约为标本体积的3-5 3.3 倍，确保标本全部置于固定 5
液之中
巡回护士根据标本的数量、
常
3.4
名称及完整性在登记本上进 行登记，主刀医生确认无误
2
规
后签字
标
巡回护士将标本交予家属过
本 3.5 目，并让家属在标本登记本 5
上签字 巡回护士至标本存放间核查
3.6 申请单、标签及标本袋内容 5
物与患者信息一致
3.7
每日按医院规定时间，在24 小时内送检
编号
核查内容
手术标本安全核查表
科室、床号、姓名、住院号 分值
1.1
有手术标本管理制度、交接 制度及意外事件应急预案
5
在标本产生时，洗手护士应
1.2 立即与主刀医生核对数量及 2
标
名称
本 管
1.3
手术台上易干燥小标本盐水 保湿，放于弯盘中
5
理
1.4
大件标本放置在无渗透容器 内
2
1.5 淋巴结立即标示名称、部位 2
3
果
督查者：
日期时间：
总分100分，应得分：
实得分：
得分百分比：
扣分说明
1.6
标本形态完整，严禁揉捏挤 压及剖开
5
快
2.1
巡回护士粘贴标签并核对标 本名称
2
速 冰 冻
2.2
送检人员将标本交予患者家 属过目，送交病理科
2
2.3 严禁使用固定液浸泡标本
2
巡回护士将标本装入标本
3.1
袋，粘贴标本并核对标本名 称
5
3.2
标本离体30分钟内浸泡10% 福尔马林固体液中
5
固体液约为标本体积的3-5 3.3 倍，确保标本全部置于固定 5
液之中
巡回护士根据标本的数量、
常
3.4
名称及完整性在登记本上进 行登记，主刀医生确认无误
2
规
后签字
标
巡回护士将标本交予家属过
本 3.5 目，并让家属在标本登记本 5
上签字 巡回护士至标本存放间核查
3.6 申请单、标签及标本袋内容 5
物与患者信息一致
3.7
每日按医院规定时间，在24 小时内送检
手术安全核查表
*******医院
手术安全核查表
科别患者姓名性别年龄
病历号麻醉方式手术方式
术者手术日期
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：
是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意：
是□否□
麻醉知情同意：
是□否□
麻醉方式确认：
是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
皮肤是否完整：
是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉动通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
是□否□
术前备血：
是□否□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：
是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
是□否□
皮肤是否完整：
是□否□
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：
预计手术时间□
预计失血量□
手术关注点□
其他□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其他□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其他□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
手术安全核查表
科别患者姓名性别年龄
病历号麻醉方式手术方式
术者手术日期
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：
是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意：
是□否□
麻醉知情同意：
是□否□
麻醉方式确认：
是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
皮肤是否完整：
是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉动通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
是□否□
术前备血：
是□否□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：
是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
是□否□
皮肤是否完整：
是□否□
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：
预计手术时间□
预计失血量□
手术关注点□
其他□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其他□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其他□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□预计失血量□手术关注点□其它
②麻醉医师陈述：□麻醉关注点□其它
③手术护士陈述：□物品灭菌合格
□仪器设备□术中特殊用药情况□其它
□术前术中特殊用药况
手术医师签名： 麻醉医师签名 巡回护士签名：
患者离开手术室前：手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认。
患者姓名、性别、年龄正确：□是 □否
实际手术方式确认：□是 □否
假体：□有 □无
体内植入物：□有 □无
其他：
手术医师签名： 麻醉医师签名 巡回护士签名：
手术开始前：手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认。
患者姓名、性别、年龄正确： □是 □否
手术方式确认： □是 □否
手术部位与标识确认： □是 □否
需要相关影像资料： □是 □否
其它：
手术、麻醉风险预警：
①手术医师陈述：□预计手术时间
手术用药、输血的核查□是 □否
手术用物清点正确：□是 □否
手术标本确认：□是 □否
各种管路：□中心静脉通路□动脉通路
□气管插管 □伤口引流
□胃管□导尿管 □其他
患者去向：□恢复室 □病房 □ICU病房
□其他
皮肤是否完整： □是 □否
□其他：
手术医师签名： 麻醉医师签名： 巡回护士签名：
手术安全核查表
姓名性别年龄科别床号住院病历号术者
手术日期麻醉方式手术方式
麻醉实施前：手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认。
患者姓名、性别、年龄正确： □是 □否
手术方式确认：□是 □否
手术部位与标识正确：□是 □否
手术知情同意：□是 □否
麻醉知情同意：□是 □否
麻醉访视单：□是 □否
麻醉设备安全检查完成： □是 □否
静脉通道建立完成： □是 □否
患者是否有过敏史： □是 □否
抗菌药物皮试结果： □是 □无
仪器设备检查完成： □是 □否
皮肤是否完整： □是 □否
术野皮肤准备正确： □是 □否
困难气道： □否 □是,已准备设备
误吸风险： □否 □是,已准备设备
术前备血：□是□无
输血同意书：□有 □无
影像学资料：□有 □无
②麻醉医师陈述：□麻醉关注点□其它
③手术护士陈述：□物品灭菌合格
□仪器设备□术中特殊用药情况□其它
□术前术中特殊用药况
手术医师签名： 麻醉医师签名 巡回护士签名：
患者离开手术室前：手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认。
患者姓名、性别、年龄正确：□是 □否
实际手术方式确认：□是 □否
假体：□有 □无
体内植入物：□有 □无
其他：
手术医师签名： 麻醉医师签名 巡回护士签名：
手术开始前：手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认。
患者姓名、性别、年龄正确： □是 □否
手术方式确认： □是 □否
手术部位与标识确认： □是 □否
需要相关影像资料： □是 □否
其它：
手术、麻醉风险预警：
①手术医师陈述：□预计手术时间
手术用药、输血的核查□是 □否
手术用物清点正确：□是 □否
手术标本确认：□是 □否
各种管路：□中心静脉通路□动脉通路
□气管插管 □伤口引流
□胃管□导尿管 □其他
患者去向：□恢复室 □病房 □ICU病房
□其他
皮肤是否完整： □是 □否
□其他：
手术医师签名： 麻醉医师签名： 巡回护士签名：
手术安全核查表
姓名性别年龄科别床号住院病历号术者
手术日期麻醉方式手术方式
麻醉实施前：手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认。
患者姓名、性别、年龄正确： □是 □否
手术方式确认：□是 □否
手术部位与标识正确：□是 □否
手术知情同意：□是 □否
麻醉知情同意：□是 □否
麻醉访视单：□是 □否
麻醉设备安全检查完成： □是 □否
静脉通道建立完成： □是 □否
患者是否有过敏史： □是 □否
抗菌药物皮试结果： □是 □无
仪器设备检查完成： □是 □否
皮肤是否完整： □是 □否
术野皮肤准备正确： □是 □否
困难气道： □否 □是,已准备设备
误吸风险： □否 □是,已准备设备
术前备血：□是□无
输血同意书：□有 □无
影像学资料：□有 □无