手术安全核查制度执行情况监督检查表

手术安全核查表

卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知卫办医政发〔2010〕41号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为加强医疗机构管理，指导并规范医疗机构手术安全核查工作，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，我部组织制定了《手术安全核查制度》，现印发给你们，请遵照执行。

二○一○年三月十七日手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

手术安全核查制度

五通桥中医院手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》.五、实施手术安全核查的内容及流程.（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前:三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告.（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容.（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查.八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人.五通桥中医院手术风险评估制度一、为提高我院手术质量，确保手术安全，降低患者发生术后并发症的风险，并使患者手术效果得到科学客观的评价，依据中国医院协会《关于发布和实施<手术安全核查表与手术风险评估表〉的通知》(医协会发[2009］7号）文件精神，结合我院实际，特制定本制度.二、凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进行手术风险评估.三、医生、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估，并填写《医医院手术风险评估表》（见附件）.四、择期手术患者，手术前24h手术医生、麻醉师应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。

手术安全核查制度及手术安全核查表

手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师负责核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

手术安全核查表科别： ______ 患者姓名：______ 性别：_____ 年龄：____病案号： ____ 麻醉方式：____________ 手术方式：____________________ 术者：_________ 手术日期： ___________一、麻醉实施前：由手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认。

手术安全核查制度执行情况检查表

手术安全核查制度执行情况检查表手术安全核查制度执行情况督导检查表检查日期：参加检查：医务科、护理部、质控办项目：制度、培训、交接、执行质量评价标准：相关人员参加制度培训，并有记录。

相关人员知晓相关的制度和流程。

腕带信息齐全，手术部位标识方法正确，标记清晰。

接患者时，持手术通知单或《手术患者信息卡》，查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、术中用药以及病历与资料、术前备皮等，并在患者交接登记表签名。

入手术部时，巡回护士及麻醉医师共同开放式提问，让手术患者（清醒患者）说出姓名、年龄，核对手术部位、手术方式及所有手术前准备。

实施麻醉前，开放式提问患者姓名、年龄，巡回护士、麻醉医师和手术医师共同核对患者基本信息，查看腕带，手术部位及手术方式。

同时要知道患者是否有药物过敏。

手术切皮前，暂停一分钟，巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者基本信息及手术方式、手术部位标识；手术物品灭菌合格、仪器设备完好、抗生素使用等。

离开手术室前，巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者基本信息、实际手术方式、手术用药、输血、物品清点、标本、皮肤、各类管道、患者去向。

手术安全核查表》填写及时，并签名规范。

巡回护士与XXX（病区）双方交接符合要求。

使用两种及以上患者身份识别方式，按规定核对腕带。

手术护理记录单填写完整，交接签名规范。

查看核查表，漏一处扣2分；查看交接方法、内容，查看识别、核对方法，检查护理记录单，一处不符合要求扣2分。

考核方法：查看记录，提问制度及流程，不掌握不得分，少一条扣2分。

现场查看核对方法及内容，现场查看，一处不符合要求扣2分。

交接落实。

总分：100分。

手术安全核查制度执行情况督导检查表检查日期：参加检查：医务科、护理部、质控办项目：制度、培训、交接、执行质量评价标准：相关人员参加制度培训，并有记录。

相关人员了解相关制度和流程。

腕带信息齐全，手术部位标识方法正确，标记清晰。

接患者时，持手术通知单或《手术患者信息卡》，核对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、术中用药以及病历与资料、术前备皮等，并在患者交接登记表签名。

手术安全管理查检表

外科手消毒
先洗手，后消毒原则。
现场查看或提问
不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。
外科洗手方法正确，符合《医务人员手卫生规范》（WS/T 313—2019）。
外科手消毒区域应安装监控。
职能部门（如感控科）有监测、检查、反馈及整改资料，整改有成效。
现场查看或提问
术中管理与监测
保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。
访谈手术医生、麻醉医生、手术护士，如：乳腺癌根治术患者如何做手术部位标识，回答是否与医院规定的内容一致。
患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位
现场查看：接手术患者入室前，护士核对手术部位标识正确；手术患者送达手术室时未做手术部位标识或手术部位标识在手术室执行均不得分。
追踪检查病房责任护士是否知晓手术部位标识相关制度，访谈手术患者手术部位标识由管房医生还是护士执行，是否术前在病房完成，由护士执行此项不得分。
输血科与手术室人员共同查对：受血者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型是否与受血者相符，供血者血型是否与受血者相符，以及血袋有无破损、渗漏，血液有无凝块、变色等异常情况。
输血查对正确
输血前由麻醉医生和巡回护士共同核对：受血者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型是否与受血者相符，供血者血型是否与受血者相符，以及血袋有无破损、渗漏，血液有无凝块、变色等异常情况。准确无误后方可输血。
仪器设备维护和使用
查看仪器设备使用管理制度，明确仪器设备巡查的频次及责任人。
现场查看或提问
仪器定位放置，查看是否有定位标识。
专人管理，查看检查维护记录。
仪器按医院规定有使用记录。
仪器有性能状态标识。
预防Ⅰ类切口手术部位感染
术前用药

手术安全核查制度及手术安全核查表

手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师负责核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

手术安全核查表科别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：一、麻醉实施前：由手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认。

手术安全核查制度督查改进表(设计)

*****人民医院手术安全核查制度督查反馈表科室：各手术科室督查时间：2014.2.10 督查内容《手术安全核查》制度的执行和落实。

存在的问题1、医生对查对制度知晓度普遍不高，手术科室医生在实际操作中对术前查对，术中查对等未能很好的规范执行。

2、手术安全核对表填写未能严格按照规范执行。

原因分析1、科室对安全核查制度学习不透彻，核查流程没有按既定的程序走，而是自己填写。

2、安全核查表填写不规范，主要在于没有逐项填写，只是将重要的项目填写完成。

有时书写过于潦草，字迹不太工整。

整改措施1、加强手术查对制度的学习2、对手术安全核查加强管理，提出：谁停手术谁负责。

同时，对因为安全核查停止手术工作人员，给予限制手术级别处理。

科室质管组：2014 年2月15日改进情况反馈同意上述改进意见，定期进行整改后复查。

医务科/医疗质管会：2014 年2月20日*****人民医院手术安全核查制度督查反馈表科室：各手术科室督查时间：2014.4.10督查内容1、《手术安全核查》制度学习整改情况2、《手术风险评估》手术前执行情况存在的问题1、手术安全核查制度的落实较前已有很大改善，但仍有需要注意细节，患者离开手术室前，对检查皮肤完整性、动静脉通路、患者去向核查不规范。

2、手术开始前，对确认风险预警等内容核查不规范。

手术风险评估表填写不完全，存在缺项漏项的情况。

原因分析1、手术安全核查制度在细节方面的提示及建议没有引起重视，应在这些方面加强学习。

2、手术风险评估的各项指标把关不是很严格；因为手术时间紧迫、工作较多等原因，风险评估表未填写完全。

整改措施1、术前安全核查至关重要，一定加强具体细节的重视及核查。

晨会强调术前核查内容全面。

2、学习文件书写的规范，每周强调手术安全核查制度及手术风险评估的填写重要性。

科室质管组：2014 年4月15日改进情况反馈同意上述改进意见，定期进行整改后复查。

可设定一定的奖惩制度，加强其重视心态。

医务科/医疗质管会：2014 年4月20日*****人民医院手术安全核查制度督查反馈表科室：各手术科室督查时间：2014.6.10 督查内容患者手术部位标识的标志情况存在的问题1、手术部位识别标志的总体执行率只在85-90%之间，未完全达到100%。

3.3手术安全核查制度和风险评估制度,等级医院职能部门督导记录

33手术安全核查制度和风险评估制度等级医院职能部门督导记录手术安全核查制度素质教育督导评估反馈手术室安全核查制度督导室工作制度汇编督导检查制度学校督导评估汇报材料小学督导评估自查报告督导评估汇报材料小学督导评估汇报材料
职能部门监管记录表
职能部门：医务部督查科室:各科室
1、手术安全核查制度落实情况
督查内容
督查人员签字:
科室人员签字：督查日期：
பைடு நூலகம்
2、手术安全核查内容,包括患者核查、手术中核查、仪器设备核查发现一例手术清点记录的出室时间与手术医师的手术小结记录不符，原因是准备出手术室患者情
况有变，又观察了30分钟，而手术小结记录的是
存在问题
准备出室的时间。
督查反馈
1、加强相关制度学习和再领会，提高认识，加强培训； 2、强调加强工作责任心；改进措施 3、加强相关科室人员对手术安全核查表的认知程度； 4、强调多处记录统一和遵循事后记录原则。督查人员签字: 科室人员签字：督查日期：较前有所改进。对存在的问题持续改进情况再次督查成效评价