洁净室验收表格(参考)
工程师代表：
日期：
年月日
洁净室分项工程验收记录（五）
工程名称：
建设单位
分项工程
净化设备及配件
检查
内容
1、风淋室
2、FFU及回风百叶
验收
意见
施工单位：
技术负责人：
日期：
监理单位：
专业工程师：
日期：
建设单位：
工程师代表：
日期：
年月日
洁净室分项工程验收记录（六）
工程名称：
建设单位
分项工程
电气设备安装
总监理工程师：
日期：
建设单位：
项目负责人：
日期：
年月日
工程名称：
建设单位
分项工程
净化空调系统
性能
测试
项目
1、单向流洁净室的风量、风速的调试结果
2、非单向流洁净室的送风量测试结果
3、新风量测试结果
4、洁净区的温度、湿度、平均值
5、洁净（区）室内外静压差测试结果
验收
意见
施工单位：
技术负责人：
日期：
监理单位：
专业工程师：
日期：
建设单位：
工程师代表：
日期：
年月日
洁净室分项部工程验收记录（一）
工程名称：
建设单位
分项工程
洁净板工程
检
查
内
容
立板
顶板
隔墙
环氧地坪
门窗
验
收
意
见
1、连接是否平整、严密。是否
2、门窗安装是否严密、外观良好。是否
3、是否有严重划伤及凹凸现象。是否
施工单位：
技术负责人：
日期：
监理单位：
专业工程师：
日期：
建设单位：
工程师代表：
日期：
年月日
洁净室分项工程验收记录（二）
洁净室分项工程验收记录（三）
工程名称：
建设单位
检查项目
洁净度
检
查
内
容
验收
意见
施工单位：
技术负责人：
日期：
监理单位：
专业工程师：
日期：
建设单位：
工程师代表：
日期：
年月日
洁净室分项工程验收记录（四）
工程名称：
建设单位
检查项目
恒温恒湿
检
查
内
容
验收
意见
施工单位：
技术负责人：
日期：
监理单位：
专业工程师：
日期：
检查
内容
1、电气线路安装
2、电气设备安装
3、防雷及接地设备安装
验收
意见
施工单位：
技术负责人：
日期：
监理单位：
专业工程师：
日期：
建设单位：
工程师代表：
日期：
年月日
洁净室分项工程验收记录（七）
工程名称：
建设单位
分项工程
消防、安全设施安装
检查
内容
1、管线安装
2、消防、安全设施安装
3、消防安全功能试验
验收
意见
施工单位：
技术负责人：
日期：
监理单位：
专业工程师：
日期：
建设单位：
工程师代表：
日期：
年月日
洁净室分项工程验收记录（八）
工程名称：
建设单位
分项
工程
内容
1ห้องสมุดไป่ตู้洁净板围护结构
2、净化空调系统
3、洁净度
4、恒温恒湿
5、净化设备及配件
6、电气设备安装
7、消防、安全设施安装
验收
意见
施工单位：
企业负责人：
日期：
监理单位：
洁净度测试检验批质量验收记录
6
/
7
/
8
/
9
/
10
/
一般项目
1
/
2
/
3
/
4
/
5
/
施工单位
检查结果
专业工长（施工员）：
项目专业质量检查员：
年 月 日
监理（建设）单位
验收结论
专业监理工程师
（建设单位项目专业负责人）：
年 月 日
注：本表内容的填写需依据《现场验收检验批检查原始记录》。本检验批质量验收的规范依据见本页背面。
洁净度测试检验批质量验收记录
单位（子单位）
工程名称
分部（子分部）
工程名称
通风与空调/净化空调系统
分项工程名称
洁净度测试
施工单位
项目负责人
检验批容量
分包单位
分包单位项目
负责人
检验批部位
洁净度测试检验批
施工依设计要求及
规范规定
最小/实际
抽样数量
检查记录
检查结果
1
/
2
/
3
/
4
/
5
洁净室全套验收表格
工程分项验收报告工程名称A栋千级净化车间工程时间：2011年建设单位南昌欧菲光科技有限公司分项工程彩钢板围护结构工程工程内容1、彩钢板隔墙2、彩钢板天花3、门窗验收意见1、连接是否平整、严密是□否□3、门窗是否严密，外观良好是□否□4、是否无严重刮伤及凹凸现象是□否□建设单位：代表（公章）：年月日施工单位：代表（公章）：年月日工程分项验收报告工程名称：A栋千级净化车间工程时间：2011年建设南昌欧菲光科技有限公司单位分项空调系统工程工程1、空调机组工程内容1、空调主机是否运行正常是□否□验收意见建设单位：代表（公章）：年月日施工单位：代表（公章）：年月日工程分项验收报告工程名称：A栋千级净化车间工程时间：2011年建设单位南昌欧菲光科技有限公司检测项目洁净度检测设备名称及型号ABACUS301-A 洁净度等级: 1000检测规范：1）检测高度：离地1.2米；2）以μm粒径为标准；3）采样时间：30秒。
测点编号颗粒数量（个/立方英尺）测点编号颗粒数量（个/立方英尺）1 112 123 134 145 156 167 178 189 1910 20评定意见（公章）建设单位代表年月日（公章）施工单位代表年月日工程分项验收报告工程名称：A栋千级净化车间工程时间：2011年建设单位南昌欧菲光科技有限公司检测项目温湿度度检测设备名称及型号Testo-635-1 洁净度等级: 1000检测规范：1）检测高度：离地米；2）距外墙距离：大于米；序号温度序号湿度1 12 23 34 45 56 67 78 89 910 10 评定意见（公章）建设单位代表年月日（公章）施工单位代表年月日工程分项验收报告工程名称：A栋千级净化车间工程时间：2011年建设单位南昌欧菲光科技有限公司分项工程净化设备及配件工程内容1、风淋室2、FFU及回风百叶验收意见1、风淋室是否运行正常是□否□2、FFU及回风百叶是否平整、严密、外观良好是□否□建设单位：代表（公章）：年月日施工单位：代表（公章）：年月日工程分项验收报告工程名称：A栋千级净化车间工程时间：2011年建设单位南昌欧菲光科技有限公司分项工程内容1、彩钢板围护结构2、净化空调设备及配件3、洁净度4、洁净室内温度5、配电及照明验收意见本千级净化空调工程按合同要求验收是否合格是□否□建设单位：代表（公章）：年月日施工单位：代表（公章）：年月日。
医院洁净手术部工程验收检查项目表
46 集中送风的手术室洁净气流满布比 不大于 0.9
47 Ⅱ、Ⅲ级手术室送风口下最高最低 风速不符合要求
洁净手术室和经常有人活动的房间
48 未采用双长侧下回风，回风口明显
不均匀、数量不够
49 无任何原因，回风口上边超过地面 0.5m，下边距地面低于 0.1 m
50 手术室走廊有组织回风
空 气
51
上部排风口位置不对，或风速超过
√√ √ √ √
108 手术部无信息接口
√√ √ √ √
109 手术室耐火等级低于二级，装修材 √
料至少不是难燃材料
√√√√
消 110 防火隔断不符合要求
√
111 手术室建筑高度大于 24m 时未设避 √
难间
√√√√ √√√√
防
112
与手术室辅房相连通的吊顶技术夹 层无防火防烟设施
√√ √ √ √
113 手术室自动门停电后不能开启
125
程
气洁净度不合格
√√
126 空气洁净主不合格
√
√√√√
检 127 温湿度不合格
√√ √ √ √
128 噪声不合格
√√ √ √ √
验 129 照度或照度均匀不合格
√√ √ √ √
130 甲醛、苯或 TVOC 浓度不合格
√√ √ √ √
131 细菌浓度不合格
√
√√√√
132 谐波畸变率不合格
√√ √ √ √
调
2m/s 排风过滤器效率低于高中效
节
空调设备选用不当，如凝结水管直
与
接通下水道；过滤器前后未设压差
空
计；无原因全部用电热作再热；用
净 52 水直接介入加温；Ⅰ级-Ⅲ级洁净用
洁净室内洁净度测试记录填写范例
洁净室内洁净度测试记录填写范例洁净室内洁净度测表B.0.7试报审、报验表资料号工程名称：XXXXXXXXXXXXXXXXX项目致：XXXXXXXXXX监理有限公司（项目监理机构）我方已完成一层洁净区洁净室内洁净度测试工作,经自检合格，请予以审查或验收。
附件：隐蔽工程质量检验资料检验批质量检验资料分项工程质量检验资料施工试验室证明资料其他施工项目经理部（盖章）项目经理或项目技术负责人（签字）XXX****年**月**日审查或验收意见：项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）****年**月**日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
洁净室内洁净度测试记录表C3-47资料号工程名称XXXXXXXXXXXXXXXXX项目试验日期2021年03月03日洁净室名称一层洁净区洁净室内洁净度测试洁净室级别7级采样点数检测单位云南新锐安全检测有限公司测试过程：首先测试高效过滤器的风口处的出风量是否符合设计要求；用扫描法在过滤器下风侧用粒子计数器动力采样头；高效过滤器表面、边框、封头胶处移动扫描而测出泄漏率是否超出设计要求。
测试记录：根据检测数据（静态下）悬浮粒子浓度达到7级洁净度室内洁净面积20m²，根据检测数据（空态下）悬浮粒子浓度达到7级洁净度室内洁净面积40m²。
测试结论：经测试，高效过滤器透过率不大于出厂合格透过率2倍，室内洁净度等级达到7级，符合设计要求和《通风与空调工程施工质量验收规范》GB50243规定。
施工单位试验（检测）单位见证单位项目技术负责人:XXX****年**月**日试验人：****年**月**日见证人：****年**月**日本表由施工单位填写，施工单位、建设单位、城建档案馆各保存一份。
洁净室的检验项目
24个月
气流流型
6～9级
不限
定向流
6～9级
12个月
流线平行性
1～5级
不限
自净时间
5～9级
24个月
围护结构严密性
有要求的
不限
表面染菌密度
所有级别
月
生物学评价
所有级别
不限
分子态污染物
1～4级
12个月
表面洁净度
1～5级
12个月
氨浓度
所有级别
24个月
臭氧浓度
所有级别
不限
二氧化炭浓度
所有级别
3个月
所有级别
24个月
温湿度
所有级别
12个月
噪声
所有级别
12个月
照度
所有级别
12个月
浮游菌或沉降菌
所有级别
6个月
检验项目
适用级别
检验时间最长间隔
风速不均匀度
1～4级
12个月
送风口或特定边界的风速
6～9级
12个月
洞口风速
所有级别
12个月
温湿度波动范围及区域差别
所有级别
12个月或动态监测
微振
所有级别
24个月
表面导静电
表16.2.1洁净室的检验项目
序
号
项目
单向流
非单向流
执行条款
1～4级
5级
6～9级
1
风口送风量（必要时系统总送风量）
不测
必测
E1
2
房间或系统新风量
必测
E1
3
房间排风量
负压洁净室必测
E1
4
室内截面风速
洁净度测试检验批质量验收记录
设计要求及 最小/实际 规范规定 抽样数量
检查记录
检查结果
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/Hale Waihona Puke 施工单位 检查结果专业工长（施工员）： 项目专业质量检查员：
年月日
监理（建设）单位 验收结论
专业监理工程师 （建设单位项目专业负责
人）： 年月日
注：本表内容的填写需依据《现场验收检验批检查原始记录》。本检验批质量验收的规范依据见本页背面。
单位（子单位） 工程名称 施工单位
分包单位
施工依据
验收项目
1
2
3
4 主 控
5 项 目
6
7
8
9
10
1
2 一 般 项3 目
4
5
洁净度测试检验批质量验收记录
分部（子分部） 通风与空调/净
工程名称
分项工程名称 化空调系统
06070901 001 洁净度测试
项目负责人
分包单位项目 负责人
验收依据
检验批容量 检验批部位 洁净度测试检验批
洁净室区空气洁净度等级表格模板
15
ISO14644-1（国际标准）
空气洁净
度等级(N)
大于或等于所标粒径的粒子最大浓度限值（空气粒子数个/立方米）
0.1um
0.2um
0.3um
0.5um
1.0um
5.0um
ISOClass1
10
2
ISOClass2
100
24
10
4
ISOClass3
1,000
237
102
35
8
ISOClass4
FRANCE
AFNOR(1981)
GERMANY
VDI2083(1990)
JAPAN
JAOA(1989)
1
-
-
-
-
-
-
-
3.5
2
-
-
-
-
0
2
10.0
-
M1
-
-
-
-
-
35.3
3
M1.5
1
-
-
1
3
100
-
M2
-
-
-
-
-
353
4
M2.5
10
-
-
2
4
1,000
-
M3
-
-
-
-
-
3,530
5
M3.5
100
A+B
832,000
29,300
ISOClass9
35,200,000
8,320,000
293,000
注：由于涉及测量过程的不确定性，故要求用不超过三个有效的浓度数字来确定等级水平
洁净室建设施工验收表格
目录1、开工报告2、安装工程报验申请表3、工程材料报验单（附：进场材料合格证书及检验报告）4、施工记录表：附表一：风机安装记录附表二：水泵安装记录附表三：风机、水泵试运转记录附表四：风管安装记录附表五：除尘器安装记录附表六：防排烟系统安装调试记录附表七：金属风管制作记录附表八：风口安装记录附表九：消声器制作与安装记录附表十：制冷管道安装记录附表十一：设备、管道防腐、保温、保冷、涂漆施工记录附表十二：管架安装记录附表十三：设备开箱记录附表十四：设备基础检查验收记录附表十五：管道试压记录附表十六：设备、管道吹洗记录附表十七：阀门试验记录附表十八：设备安装调整运转试车记录附表十九：系统联合试运转记录附表二十：设备材料检查记录附表二十一：通风与空调分部工程质量评定表附表二十二：排水管灌水、通水实验记录5、工程质量检验评定表附表一：金属风管制作分项工程质量检验评定表附表二：硬聚氯乙烯风管制作分项工程质量检验评定表附表三：部件制作分项工程质量检验评定表附表四：风管及部件安装分项工程质量检验检验评定表附表五：空气处理室制作与安装分项工程质量检验评定表附表六：消声器制作与安装分项工程质量检验评定表附表七：除尘器制作与安装分项工程质量检验评定表附表八：通风机安装分项工程质量检验评定表附表九：制冷管道安装分项工程质量检验评定表附表十：防腐（油漆）分项工程质量检验评定表附表十一：风管及设备保温分项工程质量检验评定表附表十二：制冷管道保温分项工程质量检验评定表6、隐蔽工程验收记录7、竣工报告单位工程开工申请报告安装工程报验申请表工程名称：编号：工程材料报验单工程名称：编号：本表一式三份，业主、监理单位、承包商各一份。
施工记录风机安装记录水泵安装记录风机、水泵试运转记录风管安装记录除尘器安装记录防排烟系统安装调试记录金属风管制作记录风口安装记录消声器制作与安装记录制冷管道安装记录设备、管道防腐、保温、保冷、涂漆施工记录年月日2021管架安装记录设备开箱记录年月日设备基础检查验收记录管道试压记录施工单位：工程名称：编号：设备、管道吹洗记录年月日阀门试验记录建设单位：单位工程：分项工程：施工单位：工程编号：记录日期：设备安装调整运转试车记录系统联合试运转记录设备材料检查记录通风与空调分部工程质量评定表工程名称：合同号：施工单位：制表人：年月日排水管灌水、通水实验记录施工单位：年月日39专业施工负责人：质检员：测试人：40工程质量检验评定表金属风管制作分项工程质量检验评定表工程名称：部位：年月日硬聚氯乙烯风管制作分项工程质量检验评定表工程名称：部位：年月日部件制作分项工程质量检验评定表工程名称：部位：年月日风管及部件安装分项工程质量检验评定表工程名称：部位：年月日空气处理室制作与安装分项工程质量检验评定表工程名称：部位：。
洁净室检查记录表
风淋室
美观；运行正常；无损坏
传递窗
美观；运行正常；无损坏
照明灯具
运行正常；无损坏
开关、插座
开启正常；密封；无损坏
地面
连接密封；无损坏
空调机组
机组安装到位；内外机组铜管连接并保温；电源已连接到位；给排水已连接
空调外机
设备安装就位；铜管已连接并保温；外墙装饰已完成；无损坏
电源控制箱
乙方检查人：日期：
甲方检查人：日：
洁净区的内表面应平整光滑无裂缝接口严密无颗粒物脱落墙壁与地面的交界处成弧形减少灰尘积聚和便于清洁
洁净系统区的组件安装检查记录
建设单位：项目名称：净化工程
施工单位：苏州安尔泰空气净化设备有限公司
项目名称
设计需求
结论（合格/不合格）
彩钢板隔墙吊顶
平整光滑；密封；无破损
铝合金配件
接缝严密；密封；无破损
门、窗
安装到位；无损坏
给排水管
安装到位；无损坏
清洁卫生
已打扫
备注：
根据设计图纸对洁净区所用建材及施工质量进行确认。洁净区的内表面应平整光滑，无裂缝，接口严密，无颗粒物脱落，墙壁与地面的交界处成弧形，减少灰尘积聚和便于清洁。空调、照明及其他设备试运行正常；检查项目及结果予以记录。
如后续作业应甲方施工不当造成的损坏与乙方无关。
洁净室验收表格参考之欧阳地创编
时间：2021.03.04
创作：欧阳地
工程名称：
建设单位
分项工程
洁净板工程
检
查
内
容
立板
顶板
隔墙
环氧地坪
门窗
验
收
意
见
1、连接是否平整、严密。是否
2、门窗装置是否严密、外观良好。是否
3、是否有严重划伤及凹凸现象。是否
施工单位：
技术担任人：
日期：
监理单位：
专业工程师：
日期：
建设单位：
企业担任人：
日期：
监理单位：
总监理工程师：
日期：
建设单位：
项目担任人：
日期：
年月日
时间：2021.03.04
创作：欧阳地
专业工程师：
日期：
建设单位：
工程师代表：
日期：
年月日
洁净室分项工程验收记录（三）
工程名称：
建设单位
检查项目
洁净度
检
查
内
容
验收
意见
施工单位：
技术担任人：
日期：
监理单位：
专业工程师：
日期：
建设单位：
工程师代表：
日期：
年月日
洁净室分项工程验收记录（四）
工程名称：
建设单位
检查项目
恒温恒湿
检
查
内
容
验收
意见
施工单位：
技术担任人：
日期：
监理单位：
专业工程师：
日期：
建设单位：
工程师代表：
日期：
年月日
洁净室分项工程验收记录（五）
工程名称：