PICC导管相关的早期静脉血栓的原因和对策
PICC所致静脉血栓的形成因素及预防措施
３ ． １ ． １肿瘤患者 血液 的高凝状 态 ： 目前 已有诸 多的临 床研 究 发现 ，肿 瘤 患者 存在血 液 的高凝 状态 ，包括 血小 板数 目较 正常 人高 ，Ｄ ． 二 聚 体升 高等。肿瘤患者 的肿瘤 细胞 通过与机体 细胞相互 作用产生促凝血
【 关键 词】 Ｐ Ｉ Ｃ Ｃ；静 脉血 栓 ；形 成 因素 ；预 防措 施
中 图分 类 号 ：Ｒ ５ ４ ３ ． ６
文献标 识 码 ：Ｂ
文章编 号 ：１ ６ ７ １ — ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ５ ）２ ３ — ０ １ ２ ２ — ０ ２
经外 周静脉穿刺 的中心静脉置管 （ Ｐ Ｉ Ｃ Ｃ ）是近年来新兴 的临床静 脉输液技 术 ，目前 已广 泛应用于 临床［ １ 】 。Ｐ Ｉ Ｃ Ｃ 有减 少反复静 脉输液穿
因子 ，或者直接活 化凝血系统 ，促进血栓形 成 ，也可 直接损伤 内皮细
胞 ，而Ｐ Ｉ Ｃ Ｃ 导管作为体 内异物 不利于血液流通 ，均可导致静脉血 栓的 形成 。研 究认为肿瘤是Ｐ Ｉ Ｃ Ｃ 相 关血栓的危 险因素 ，有可能与肿瘤 患者 高凝状态 有关 ，并不一定是化疗药 物的作用 】 。 ３ ． １ ． ２化疗药 物的影响 ：恶性肿瘤患者 的治疗 中多 以化疗为 主，而几乎 所有 的化疗药物均 对血管有 伤害 ，如顺铂 、长春瑞 滨、环磷酰胺 等 ， 其 可引起血管 纤维化及血管 内皮损伤 ，促进静脉血栓 的形成 。即使是 在置 管后 ，对于 血管 内皮 的损伤仍然存 在 ，而加之 异物的作用 ，致使
１ ２ ２ ・临床 研 究 ・
Ａ ｕ ｇ ｕ ｓ ｔ ２ ０ １ ５ ， Ｖ ｏ １ ． １ ３ 脉血栓 的形成 因素及预 防措施
中西医结合心血管病PICC导管相关的早期静脉血栓的原因分析与治疗措施
些患者的静脉不 易找 到，传统 的表 面静脉置管 已经 无 的器械用含 有肝素 的盐水进行冲 洗 。对 患者采取局部 法适应患者 的病情 ，因此 ，在这 时就要为患者采 取锁 的麻醉措施 ，穿刺位置 为锁骨 中部和外 部的交汇 处偏 骨下静脉 置管【 １ 】 。现对我 院接受护 理并采 用锁骨 下静 下 ，将 穿刺 针与胸呈３ ０ 。，靠近锁骨 的背侧 ，缓缓地 脉置管 的６ Ｏ 例 患者的病历 以及 护理后 的效果进行回顾 将 穿刺针 刺入患 者的胸腔 内 ，当患者出现感觉时 ，立
Ｃｏ ｍｂ ｉ ｎ ｅ ｔ ｒ ａ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ Ｃｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ ａ ｎ ｄ ｗｅ ｓ ｔ ｅ ｒ ｎ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ｏ ｆ ＰＩ ＣＣ ｃ ａ ｔ ｈ ｅ ｔ ｅ ｒ
ｒ ｅ ｌ ａ ｔ ｅ ｄ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｖ ａ ｓ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ， ｃ ａ ｕ ｓ ｅ ａ ｉ ｒ ａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ ａ ｎ ｄ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｍｅ ａ ｓ ｕ ｒ ｅ ｓ ｏ ｆ ｅ ａ ｒ ｌ ｙ ｖ ｅ ｎ ｏ ｕ ｓ ｔ ｈ ｒ ｏ ｍｂ ｏ ｅ ｍｂ ｏ ｌ ｉ ｓ ｍ
中 西 医 结 合 心 血 管 病 杂 志
２ ０ １ ５年 ２月 Ｂ第 ３ 卷第 ５ 期
呼吸科PICC置管血栓发生率高分析及对策
导管相关血栓形成首先1、 PICC作为血管内异物，直接引起血管内膜损伤，诱发血栓。
2.临床研究分析表明，静脉血栓大多发生于肺癌患者，特别是肺癌晚期，因为此类患者血液呈高凝状态，肿瘤治疗中，中心静脉置管、手术、化疗导致血管内皮细胞损伤、粘附分子增多，静脉血流滞缓等因素均是血栓形成的原因。
3.此外导管位置、直径、腔隙瘤和化疗药物对血管刺激也是诱发血栓原因。
输注液体如血制品、高渗性也是诱发血栓原因。
护理对策：
1.置管前护理：合理选择导管、合理选择穿刺部位，做好患者心理护理、严格
无菌操作、操作者技术娴熟
2.置管期间护理：
a根据A_C_L每日每班对导管进行维护，正确冲封管。
b生活护理：清淡饮食，维生素CBEK对预防血栓有益。
多饮水。
戒烟。
置管处用热水袋或湿热毛巾湿热敷。
3.功能锻炼：
a手指伸屈运动：从拇指至小指，逐节进行指关节伸屈运动，建议每次关节伸屈活动5-10min,每日3-5次
b旋腕运动：置管侧手腕进行选择运动，建议每次5-10min，每日3-5次
c屈肘运动：适用于关节上置管者，做肘部屈伸运动，建议每次5-10min，每日3-5次d握拳运动：置管侧手指进行握拳和松拳运动，建议每次5-10min，每日3-5次
e 使用弹性握力器或握力球。
PICC相关性血栓形成的护理对策
导管滴速减慢或堵塞不通。 导管走形部位或临近部位压痛。 手臂、肩膀、颈部、面部等处肿胀，肢体端 发红，局部皮肤颜色改变，指端感觉异常。
严重者呼吸困难、心动过速
早期静脉血栓判断方法
查体辅检：置管测侧肢体出现肿胀、上臂围增粗、 肌肉酸痛。
仪器辅助：行彩色多普勒血管B超检查证实有血 栓形成。
如尖端异位于腋静脉、锁骨下静脉或无 名静脉，常易发生血栓形成。
机械性血管损伤
置管时静脉穿刺导致机械性损伤 导管置留期间对血管产生的持久性机械刺激
导管的大小及材质
导管大小影响血流速度安，因此血栓的发生率
与管径呈反比。 导管材质及组织相容性与血栓的发生成相关性。
血栓形成的临床表现
据报道，与PICC相关的静脉血栓发生率为
1%-4%。
四种类型血栓
管内血栓
纤维血栓
挂壁血栓
纤维蛋白鞘
血栓形成的影响因素
导管的位置、尖端的位置、导管的大小、 硬度 血流缓慢 卧床不起、脱水、血管收缩 患者的疾病状态、血液高凝状态 静脉内膜损伤 药物的刺激性
导管的尖端位置位于上腔静脉下1/3时 血流量较大，血栓发生率低
先选择右贵要静脉，且最好选在中上臂，可
最大限度地避免发生静脉血栓。
置管时：导管尖端位置 应达到上腔静脉的下 1/3段到上腔静脉与右心房的连接处，PICC置 管后均需行全胸片，以确定导管尖端位置， 一旦出现导管内不明原因回血，警惕发生导 管移位。
置管后：填写相关护理记录。导管呈“S”或“U”
型摆放，选择无张力敷贴。当PICC不再为医疗所需
如：咳嗽、频繁呕吐等。
导管堵塞
首先排除机械性梗阻，如导管打折，检查改
PICC置管后并发静脉血栓的原因分析与护理对策
PICC置管后并发静脉血栓的原因分析与护理对策摘要：目的：通过2例PICC置管后患者并发静脉血栓的病例，经积极正确救治，患者痊愈出院，研究探讨静脉血栓发生的原因和如何减少及及早发现PICC置管术后并发深静脉血栓，以及一旦发生后的治疗及护理对策，以确保PICC 留置的安全性，延长留置时间，使其发挥最大价值，更好为临床服务。
近年来，经外周置入中心静脉导管（PICC）目前已成为癌症患者化疗、静脉高营养治疗、危重患者抢救等建立静脉通道的首选方法。
一定程度上提高了病人治疗的耐受性，但也会引起静脉炎、静脉血栓、导管堵塞、感染等并发症，其中静脉血栓形成是最严重的并发症之一，不但增加了患者的痛苦和经济负担，还可能严重威胁患者的生命安全。
因此在临床使用过程中，应加以维护，并做到，早预防、早发现、早处理，采取有针对性的护理措施以有效降低血栓发生率，下面就PICC并发静脉血栓的原因及护理对策综述如下：关键词：PICC；静脉血栓；原因；护理对策1 资料与方法1.1 一般资料本组134 例置管病例中，2 例发生静脉血栓，例１，男，32岁。
食道癌术后，于2013.4.6行ＰＩＣ置管，严格按操作规程完成，经左上肢贵要静脉，置入长度为52ｃｍ，常规行Ｘ线摄片，提示导管头端位于第7胸椎左缘，７天后出现左上臂肿胀，测臂围较前增加３ｃｍ，左上肢血管行Ｂ超提示左上肢肱静脉血栓形成。
例２，女，4９岁。
左乳腺癌术后，于2013.8.9行ＰＩＣＣ置管，评估血管后选择右侧头静脉，置入长度为49ｃｍ，行Ｘ线摄片提示导管位置在第６胸椎右缘，一个月后出现右上臂及肩胛处疼痛伴肢体肿胀，血管Ｂ超检查提示腋静脉及肱静脉血栓形成。
1.2 原因分析血栓形成的主要因素有3 个方面：静脉内膜损伤、血液高凝状态、静脉血流迟缓（1）血栓形成与留置PICC导管有关。
如穿刺及维护操作不规范可损伤血管内膜，同时留置的导管作为体内异物不利于血液回流，引起局部炎症反应，导致血栓形成。
PICC相关性血栓形成的护理对策
PICC相关性血栓形成的护理对策PICC管（穿刺式中心静脉导管）是一种经过穿刺手术将导管插入静脉中，直接插入临静脉的导管。
虽然PICC具有众多优势，如长期使用、便于患者管理和护理等，但与之相关的血栓形成也有一定的风险。
因此，为了减少PICC相关血栓形成的发生，需要采取一系列的护理对策。
以下是一些护理对策：1.技术操作的严格控制：PICC的插入应由经验丰富的医护人员完成，避免插管过深、穿通静脉壁或摩擦静脉壁等不良操作，以降低血管损伤和血栓形成的风险。
2.注意PICC导管的位置：PICC导管插入后，应密切观察导管的位置是否正确。
如果发现导管位置异常，应及时调整，避免导管对静脉壁的刺激和压迫，减少血栓形成的风险。
3.定期检查：在插入PICC导管后，护理人员应每日检查插管部位的情况，包括皮肤是否有红肿、热痛等异常症状，导管是否松动或脱落等。
及时发现异常现象，并及时处理，能有效预防并发症的发生。
4.适当的外部固定：对于PICC导管，应进行适当的外部固定，避免导管的频繁移动和摩擦，减少血管损伤的机会。
5.保持导管通畅：护理人员应保持PICC导管的通畅，定期进行及时冲洗和护理，避免血栓形成。
定期冲洗可以使用生理盐水或其他医师指定的药物，保持导管的通畅。
6.血栓预防：对于存在血栓形成风险的患者，可以使用抗凝剂或抗血小板药物进行预防。
然而，使用这些药物必须根据医师的指导，并且在患者情况允许的情况下进行。
7.增加运动：对于长期卧床的患者，应鼓励他们多进行下床活动，增加肢体的运动，促进血液循环，减少血栓形成的风险。
8.定期更换导管：根据医嘱和患者的状况，定期更换PICC导管，以防止导管使用时间过长导致血栓形成的风险。
9.患者教育：护理人员应对患者进行相关的教育，告知他们PICC导管的使用方法、注意事项和血栓形成的症状，同时鼓励患者主动与护理人员沟通，及时报告异常情况。
总结起来，预防PICC相关血栓形成需要护理人员运用合理的操作技术、严格的观察和护理措施、合理的药物使用，并对患者进行适当的教育，使患者能够主动参与护理过程。
PICC导管相关性静脉血栓的危险因素及预防护理进展
PICC导管相关性静脉血栓的危险因素及预防护理进展摘要：PICC具有操作简单方便、穿刺成功率高、安全、血管损伤小、置留时间长、无需医生操作等优点，常被用于长期输液、肿瘤周期化疗等临床治疗中，但随着PICC留置时间的延长，导管相关并发症的发生率也相应增加，其中以静脉血栓最具代表性，危重患者中PICC相关静脉血栓形成的发生率为13％–91％，血栓形成极易诱发肺栓塞等高危并发症，进而威胁患者生命。
本文就PICC导管相关性静脉血栓的概念、危险因素以及预防护理措施进行综述，重点对三大危险因素和预防护理干预内容进行阐述，进一步论证优质护理可以减少PICC导管相关性静脉血栓的发生这一论证，为相关临床治疗提供理论依据。
关键词：PICC导管；静脉血栓；危险因素；预防护理；综述一、PICC导管相关性静脉血栓的概述PICC（Peripherally Inserted Central Catheter），是经外周静脉置入中心静脉导管。
它是从外周手臂的静脉进行穿刺置管，其导管尖端定位于靠近心脏的上腔静脉或锁骨下静脉的导管，用于为患者提供中长期的静脉输液治疗。
外周手臂静脉大多选择贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等。
血流缓慢、血管内皮损伤、血液高凝是血栓发生的三大危险因素，PICC相关性血栓是最常见也是最严重的并发症之一。
根据调查数据显示，与PICC导管相关的深静脉和浅静脉血栓形成的发生率分别为4％和1％。
其临床症状表现为置管侧肢体肿胀、疼痛、皮温升高等，浅静脈血栓症状明显，深静脉血栓往往症状不明显，主要依靠超声来确诊。
二、PICC导管相关性静脉血栓的危险因素PICC对于治疗救治患者具有重要意义，但是静脉置管后具有很大的风险，以静脉血栓最具代表，综合起来，PICC导管相关性静脉血栓的危险因素主要有以下3种。
1、导管因素导管材质、导管管径的大小、导管尖端位置都是形成血栓的重要危险因素。
美国疾病预防控制中心声明，聚氯乙烯、聚乙烯材料导管比聚氨酯硅胶类导管发生血栓的危险性高。
PICC置管致静脉血栓原因分析
患者分别 于置管 １ 、９ｄ 主诉置 管侧锁骨 下区域 ４ｄ １ 后
疼 痛不适 ， 手臂无 肿 胀 ， 但查 体 见 锁 骨下 区域 体表 静
脉 怒 张 。 ３ 均 无 发 热 ， 经 彩 超 诊 断 为 锁 骨 下 静 脉 例 均 血 栓 ： ３ 锁 骨 下 、 静 脉 ， 静 脉 血 栓 并 不 完 全 栓 例 右 腋 肱 塞 ， 前 臂 浅 静 脉 血 栓 ； ｉ 栓 ７ １ｍｍ×８ ０ｍｍ； 左 例 血 ． ．
化道大 出血 ； ３ 女 ，８ ， 例 ， ５ 岁 诊断 为带 状疱疹 并感 染 ，
伤血 管 内膜 。而 导管 尖 端 最终 只能 放 置锁 骨 下 静脉
前端 而未能 到达上腔 静脉 。Байду номын сангаас例患 者 均在 置管 后 ２ｄ 主诉 手臂不适 疼 痛 ， 在机 械 性 静脉 炎 ， 易 导致 血 存 容
如下 。 １ 临 床 资 料
血栓 明 显缩 小并 机化 ， 者 生存 至今 ； ３治 疗 ２ 患 例 ０ｄ 后复查 彩超 显示左锁 骨下 、 静脉 、 腋 肱静 脉 、 头静 脉都 未见 明显血栓 ， 血流通 畅 ， 手臂 肿胀 消失 ； ２拔管 后 例 疼痛 消失 ， 行 彩 超 复查 ； ２例 均 因基 础 疾病 于 １ 未 后
例 ２血 栓 ３ ４ｍｍ×２ ０ ｍｍ。 ． ．
管 的尖 端 易 随 着 血 液 流 动 而 漂 流 刺 激 血 管 内 皮 ， 致 导
血管 内皮 受损 。且此类 导管材 质相 对较 硬 ， 硬质 材 较
质（ 聚氯乙烯 、 聚丙烯 、 聚乙烯 ） 导管 置管 成功率 高 ， 但 感 染和 机械性损 伤并发 症发 生率 也高 ； ］ 而较 软质 材
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影响因素较多，今后若能进行多中心大样本研究，包括在护理方法和频率上做进一步改进，其结果将对临床更具有指导意义。
参 考 文 献［１］ Ｋａｒｅｎ Ｓｔｏｎｅｃｙｐｈｅｒ．Ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ｔｈｅ ｉｍ－ｐｏｒｔａｎｃｅ ｏｆ ｏｒａｌ ｃａｒｅ ｉｎ ｉｎｔｕｂａｔｅｄ ａｄｕｌｔｓ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ，２０１０，３３（４）：３３９－３４７．［２］ Ｐａｊｕ Ｓ，Ｓｃａｎ ＦＡ．Ｏｒａｌ ｂｉｏｆｉｌｍｓ，ｐｅｒｉｔｏｎｉｔｉｓ，ａｎｄ ｐｕｌｍｏｎａｒｙｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｏｒａｌ Ｄｉｓ，２００７，１３（６）：５０８－５１２．［３］ Ｍｕｎｒｏ ＣＬ，Ｇｒａｐ ＭＪ．Ｏｒａｌ ｈｅａｌｔｈ ａｎｄ ｃａｒｅ ｉｎ ｔｈｅ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅｕｎｉｔ：ｓｔａｔｅ ｏｆ ｔｈｅ ｓｃｉｅｎｃｅ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ，２００４，１３（１）：２５－３３．［４］ Ｂｅｒｒｙ ＡＭ，Ｄａｖｉｄｓｏｎ ＰＭ，Ｍａｓｔｅｒｓ Ｊ，ｅｔ ａｌ．Ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｌｉｔｅｒａ－ｔｕｒｅ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｏｒａｌ ｈｙｇｉｅｎｅ ｐｒａｃｔｉｃｅｓ ｆｏｒ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｉｎｇ ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ，２００７，１６（６）：５５２－５６２．［５］ Ｂｌｏｔ，Ｓｔｉｊｎ，Ｖａｎｄｉｊｃｋ，ｅｔ ａｌ．Ｏｒａｌ ｃａｒｅ ｏｆ ｉｎｔｕｂａｔｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，２００８，１５（３）：１５３－１６０．［６］ Ｓｏｌｅ ＭＬ，Ｐｏａｌｉｌｌｏ ＦＥ，Ｂｙｅｒｓ ＪＦ，ｅｔ ａｌ．Ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｇｒｏｗｔｈ ｉｎ ｓｅ－ｃｒｅｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｏｎ ｓｕｃｔｉｏｎｉｎｇ ｅｑｕｉｐｍｅｎｔ ｏｆ ｏｒａｌｌｙ ｉｎｔｕｂａｔｅｄ ｐａ－ｔｉｅｎｔｓ：ａｐｉｌｏｔ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｒｉｔｉｃａｌ Ｃａｒｅ，２００２，１１（５）：１４１－１４９．［７］ 杨秀芬，阎锡新．气囊上滞留物引流对呼吸机相关肺炎的相关性研究［Ｊ］．中国呼吸与危重监护杂志，２００５，４（４）：２７１－２７４．［８］ 卢玉林，陈剑，周友全．经口气管插管前口腔清洁对减少口咽部细菌黏附的作用［Ｊ］．中华护理杂志，２００９，４４（１２）：１２３３－１２３５．［９］ Ｂｌａｍｏｕｎ Ｊ，Ａｌｆａｋｉｒ Ｍ，Ｒｅｌｌａ ＭＥ，ｅｔ ａｌ．Ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ ａｎ ｅｘ－ｐａｎｄｅｄ ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ ｂｕｎｄｌｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ－ａｓｓｏｃｉ－ａｔｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ｉｎ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ［Ｊ］．Ａｍ ＪＩｎｆｅｃｔ Ｃｏｎｔｒｏｌ，２００９，３７（４）：１７２－１７５．［１０］ Ｋｏｌａ Ａ，Ｇａｓｔｍｅｉｅｒ Ｐ．Ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ ｏｒａｌ ｃｈｌｏｒｈｅｘｉｄｉｎｅ ｉｎ ｐｒｅ－ｖｅｎｔｉｎｇ ｌｏｗｅｒ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｔｒａｃｔ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ：Ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌｓ［Ｊ］．Ｈｏｓｐ Ｉｎｆｅｃｔ，２００７，６（６）：２０７－２１６．（收稿日期：２０１２－０６－２５）ＰＩＣＣ导管相关的早期静脉血栓的原因分析和对策许大云 冯玉玲（江苏省镇江市康复集团第一人民医院２３病区，江苏镇江２１２００２） 摘 要 目的预防和降低ＰＩＣＣ导管相关的早期静脉血栓的发生，提高患者安全性。
方法回顾性分析２０１１年１～１２月本院肿瘤科９５例ＰＩＣＣ置管患者的护理资料。
结果９５例患者在留置导管期间发生３例导管相关的静脉血栓，均早期发现和处理，最终导管通畅，顺利留至治疗结束。
结论针对导管相关的早期静脉血栓的原因，采取相应对策预防早期静脉血栓的发生，是ＰＩＣＣ安全留置的关键。
关键词 外周静脉置入中心静脉导管 静脉血栓 分析 对策 Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ＰＩＣＣ Ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ Ａｎａｌｙｓｉｓ Ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅ 中图分类号：Ｒ４７２．３ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００２－６９７５（２０１２）２４－２２９３－０３ 作者简介：许大云（１９７２－），女，江苏，本科，副主任护师，从事临床护理工作 ＰＩＣＣ是指由外周静脉穿刺置入的中心静脉导管，它安全可靠，操作方便，一次置管成功率高，在临床上已广泛应用。
但是在ＰＩＣＣ使用过程中，患者因各种原因可能发生导管相关的静脉血栓，给患者增加了痛苦和经济负担，延长了住院日，甚至最终需拔管，导致导管留置失败。
据报道［１］，与ＰＩＣＣ有关的静脉血栓发生率为１％～４％。
本文通过对９５例患者回顾分析，认识到只有针对与导管相关的早期静脉血栓的原因并采取相应对策，预防静脉血栓的发生，才能使ＰＩＣＣ安全留置。
现报告如下。
１ 临床资料１．１ 一般资料 选取我院肿瘤科２０１１年１～１２月实施ＰＩＣＣ置管患者９５例，男性５５例，女性４０例，年龄２７～７８岁，平均（４８．２７±１７．８３）岁。
疾病种类：乳腺癌２２例，胃癌２７例，大肠癌３３例，肺癌６例，其他７例。
住院时间８～２１ｄ，平均（１１．４３～６．４５）ｄ。
１．２ ＰＩＣＣ的选择 穿刺部位：贵要静脉６２例，肘正中静脉２６例，头静脉７例；肘关节上２～６ｃｍ静脉穿刺２ｌ例（占２２．１１％），肘关节下２ｃｍ静脉穿刺７４例（占７７．８９％）；导管类型：ＢＤ５Ｆｒ单腔导管５３例，Ｂａｒｄ４Ｆｒ单腔导管３２例，Ｂａｒｄ５Ｆｒ双腔导管１０例。
导管尖端位置，均经Ｘ线摄片证实达上腔静脉中下１／３段。
１．３ 导管相关的早期静脉血栓判断方法 经验判断：置管侧肢体出现肿胀、上臂围增粗、肌肉酸痛。
仪器辅助：行彩色多普勒血管超声检查证实有血栓形成。
实验室检查：比较插管前及拔管后的凝血指标（ＰＴ、ＡＰＴＴ、ＴＴ及Ｄ－二聚体）。
２ 结果本组９５例ＰＩＣＣ置管患者中发生导管相关的早期静脉血栓３例，占３．１６％，均及时发现，给予药物溶栓（尿激酶）和非药物（置管侧手部抓握拳动作促进肌肉等张收缩）对症处理后，导管均恢复通畅，顺利留至治疗结束（表１）。
表１ ３例患者血栓发生情况 原因例数％更换液体方法不正确１ ３３．３３导管移位１ ３３．３３不恰当制动１ ３３．３３３ 护理对策３．１ 置管前 应对患者发生静脉血栓的危险因素充分评估，有无导致高凝状态的慢性疾病，如癌症、糖尿病等；查看凝血指标；有无上肢偏瘫。
３．２ 导管选择 在满足治疗需要时，应选择管径最细、长度最短、管腔最少的导管［７］。
３．３ 穿刺部位选择 在患者血管条件允许的情况下，应当充分考虑置管的安全性和适用性，置管时，优先选择穿刺右贵要静脉，且最好选在中上臂，可最大限度地避免发生静脉血栓。
３．４ 导管尖端位置 应达到上腔静脉的下１／３段到上腔静脉与右心房的连接处（即右心耳）。
ＰＩＣＣ置管后，均需行全胸片检查，以确定导管尖端位置。
频繁咳嗽者，定期检查，确认导管尖端位置，一旦出现导管内不明原因回血，警惕发生导管移位。
若已有移位，应根据患者的放置时间、疗程，做好导管使用中的观察和维护。
尽量在确保患者安全的情况下，将导管延长留至治疗结束。
本组１例导管移位者便是如此处理。
３．５ 导管留置 当ＰｌＣＣ不再为医疗所必需时，立即将其拔除，以恢复人体正常的生理屏障。
３．６ 操作的熟练程度 熟练的静脉穿刺插入过程可降低静脉壁的损伤。
护士应考虑使用视觉辅助技术来帮助辨认和选择血管。
３．７ 按不同导管的维护说明，采用正确的方法和程序完成冲管和封管操作，尽量避免经ＰＩＣＣ导管采集血标本。
３．８ 只有在输注软包装液体时，才可不用排气管；玻璃瓶装液体无法利用外界大气压作用，所以在使用时，必须插入排气管，方能顺利滴注。
３．９ 注重健康教育有效性 置管初期，指导正确活动，预防血栓的发生，如置管侧手部抓握拳动作；日常生活的正常活动；不作甩胳膊、长时间弯腰锻炼；尽量减少导致胸腔内压力增加的活动，如咳嗽、频繁呕吐等。
３．１０ 绝大多数导管相关的静脉血栓没有明显的症状与体征，应加强观察，倾听患者主诉，做到早发现，早治疗。
一旦出现肢体肿胀、疼痛、外周静脉怒张等，应测量置管侧上臂围，与置管前原始资料对比是否增粗；行血管超声检查。
确诊后，汇报医生，遵医嘱使用低分子肝素钙辅助治疗；监测凝血功能；指导患者大关节抬高制动，但要加强手部抓握拳运动。
同时应做好相关护理文件的记录，每班认真交接班，观察血栓的进展与药物疗效。
本组１例早期不恰当制动者经上述处理后好转。
３．１１ 导管堵塞 首先排除机械性梗阻，如导管打折，检查改变肢体位置是否会影响到输液。
对非血凝性导管堵塞无特效处理方法，最好的办法是正规使用，预防为主。
对血凝性导管堵塞予尿激酶负压注射溶栓，尿激酶浓度为５ ０００Ｕ／ｍｉｎ，操作如下：去除肝素帽，换上预冲好的三通，三通一直臂接２０ｍｌ空注射器，另一侧臂接尿激酶针筒。
先使导管与２０ｍｌ空注射器相通，回抽注射器活塞３～５次，然后迅速使三通与尿激酶针筒相通，导管内的负压会使尿激酶溶液进入管内约０．５ｍｌ。
１０～１５ｍｉｎ后重复上述动作，直至能抽出回血，最后将导管中的药物和溶解掉的血液回抽弃去。
用２０ｍｌ生理盐水，以脉冲方式彻底冲洗导管，确保通畅。
发生血栓后不可暴力推注，否则有导管损伤或导致栓塞的危险。
处理无效时应拔管。
本组１例血凝性导管堵塞经尿激酶溶栓后恢复通畅。
４ 讨论 本组患者回顾性原因分析结果显示，ＰＩＣＣ导管相关的静脉血栓发生原因有更换液体方法不正确、导管移位、早期不恰当制动。
导管相关性血栓是指导管外壁或血管内壁血凝块的形成［２］。
１９４６年，Ｖｉｒｃｈｏｗ提出静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成静脉血栓形成的３大要素［３］。
血管损伤被认为是导管相关性血栓形成的始动因素［４］。
ＰＩＣＣ管虽然采用的是医用高等级硅胶管，但仍具有一定的异物性，对血管内皮细胞可产生机械性刺激，从而诱发血栓形成。
肿瘤患者由于癌细胞的浸润，使患者血液呈高凝状态，增加了静脉血栓形成的可能。
有研究报道［５］，从头静脉插入ＰＩＣＣ静脉血栓的发生率要比从贵要静脉插入的高。
本组１例患者是头静脉穿刺。
ＰＩＣＣ导管尖端应达到上腔静脉的下１／３段到上腔静脉与右心房的连接处（即右心耳），位置不正确，可引起心律失常、血栓形成、静脉炎等［６］；本组１例为导管移位。
ＰＩＣＣ的管腔内径非常细，如果血液回流至导管腔内，不及时冲洗，可很快发生凝血；本组１例患者因输注甲硝唑时未插排气管，导致血液回流到管腔内，致血栓形成而发生堵管。