宽QRS心动过速的鉴别诊断
一文理顺宽QRS波心动过速的鉴别诊断
一文理顺宽QRS波心动过速的鉴别诊断
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宽QRS 波心动过速（以下简称WRT）可由多种不同的机制引发。
WRT 中室性心动过速占 80%，故临床处理 WRT 的原则均应以室性处理原则为主，但应用于室上性心动过速处理的原则时反而有害。
室上性心动过速伴功能性或固定性束支阻滞，分支阻滞、心室起搏等约占 15%。
逆向性房室折返性心动过速约占 5%。
WRT是临床上经常遇到的疑难问题,需要仔细的研究患者的临床资料和心电图特征,才能去伪存真,从各种蛛丝蚂迹中找出正确的诊断。
对于极少数患者最后可能只有通过心电生理检查才能确诊。
一直以来，临床都在寻求一种可准确快速鉴别此类心动过速性质的方法，并因此诞生了众多的鉴别诊断流程。
支持室速的心电图特征:包括：房室分离、心室夺获、室性融合波、心动过速时QRS波形态与窦性心律时室性期前收缩一致等；特别是一些支持VT的QRS形态亦十分重要。
支持室上速的ECG特征：包括宽QRS波前后有相关P波、窦律时存在室上性期前收缩伴差传、束支阻滞或预激、伴随典型的束支阻滞图形和对刺激迷走神经刺激的反应等。
同样,支持室上速的QRS形态可分为呈RBBB或LBBB时的ECG特征。
草在结它的种子
风在摇它的叶子
我们相逢在文字里，不说话
就十分美好
我是非著名心内科医生孔较瘦。
宽QRS波心动过速的分析思路和鉴别诊断
宽QRS波心动过速的分析思路和鉴别诊断宽QRS波心动过速是指QRS波群时间延长超过0.12秒，并且呈现快
速节律的心律失常。
它可能源自房室结、束支及其分支、心室肌等部位，
临床上需要进行细致的分析和鉴别诊断。
以下是宽QRS波心动过速的分析
思路和鉴别诊断的一般步骤：
1.心电图特征分析：
-QRS波群形态：观察QRS波群的形态是否对称，是否有宽大畸形型、呈左束支或右束支脱离型等特征；
-心率：观察心率的快慢，判断是否为窦性心动过速；
-P波：在宽QRS波心动过速的背景下，观察P波是否清晰可见，有
无P波延迟、畸形、不规则等情况。
2.鉴别诊断的一般原则：
-判断急性/慢性：宽QRS波心动过速可以分为急性或慢性，急性者常
见于室壁梗死、电解质紊乱等情况，慢性者常见于心颤、心室肥厚等基础
心脏病。
-是否可逆：根据病因判断宽QRS波心动过速是否可逆，例如一些药物、电解质异常可以引起宽QRS波心动过速。
-病因及临床情况：根据患者的临床表现、病史、服药史等，结合心
电图特征和实验室检查结果进行病因的判断。
3.诊断常见的宽QRS波心动过速的病因：
-室速：宽QRS波心动过速的常见病因之一，可分为结构性室速和非结构性室速，非结构性室速常见于急性心肌缺血或炎症等情况，而结构性室速则常见于心室扩大、心肌梗死、心肌萎缩等基础心脏病。
- 心室内差异性传导：包括束支或分支阻滞、Bundle-Branch Reentry（BBR）等，可导致宽QRS波心动过速。
【干货】贾玉和：宽QRS心动过速，鉴别诊断要点
【干货】贾玉和：宽QRS心动过速，鉴别诊断要点宽QRS心动过速是临床常见的心律失常，其鉴别诊断有何要点？如何分类？在2018中国心脏大会（CHC）暨2018国际冠心病大会（ICC）暨第三届中国血管大会（CVC）上，中国医学科学院阜外医院贾玉和教授从概念、成因原理，对其鉴别诊断进行了详细讲解。
贾玉和教授作报告一、宽QRS心动过速概述1.概念：当QRS宽度≥120 ms，心率≥100次/分，则为宽QRS 心动过速。
2.分类（1）非规整性宽QRS心动过速：R-R间期变异度﹥40 ms①房颤预激旁道不同比例前传R-R间期变化，QRS波宽窄度变化也大，QRS振幅也变化，但R-R间期和宽窄度变化远大于振幅变化。
图1②非折返机制室速：多形性室速R-R间期变化，QRS振幅变化，QRS宽窄度也变化，但R-R间期和宽窄度变化远不及QRS振幅变化明显。
图2（2）规整性宽QRS心动过速R-R间期变异度在40 ms之内，折返机制既有室上速，也有室速，是主要需鉴别的宽QRS心动过速。
图3二、规整性宽QRS心动过速成因及鉴别原理1.成因（1）室速：比例为70%~75%。
（2）室上速：比例为15%~25%，室内传导异常。
①室上速差传：比例为15%~20%，固定性和功能性差传。
②预激旁道前传：A：心动过速通过典型旁道或非典型旁道前传（包括房束、结束、结室旁道）；B：房速、房扑、AVNRT经希氏束前传，但旁道作为旁观者存在。
③室上速心室内传导延迟：先心病、心肌病、心室肥厚或扩张。
④药物（I a/Ic/Ⅲ类药胺碘酮、索他洛尔）或电解质紊乱（高钾血症）。
（3）心室起搏：现代起搏器起搏信号小，不易发现。
2.心电图鉴别原理（1）如果宽QRS形态在所有导联上都符合束支阻滞（左或右束支）或分支阻滞形态，那与室上来源一致，提示极有可能是室上速差传；如果不符合束支阻滞形态，则可能是室速或室上速预激旁道前传。
（2）真正的室速，激动起始总在肌细胞间相互传导，故起始传导必然很慢，导致激动起始至类本位反折间间距明显延长（Brugada RS ﹥100 ms原则）。
宽QRS心动过速的鉴别诊断与处理(最全版)
宽QRS心动过速的鉴别诊断与处理（最全版）宽QRS心动过速（WQT）的鉴别诊断是心内科临床常见的难点之一，虽然近10多年来有多个关于宽QRS心动过速鉴别的流程图可供选择，但由于这些流程图均存在不同程度的可操作性差、易于遗忘等不足，故并未从根本上改变医师们的“望图兴叹”之感。
但凡遇到宽QRS波群心动过速，判断其为室速（VT）还是室上速（SVT）是一个绕不开的问题，两者治疗方法不同，临床预后不同，一些临床医生对此类心电图常常会觉得难以鉴别，其实只要理解了SVT和VT产生的机制，牢记心电图特点，尤其是aVR 导联特点，相信准确区分SVT和VT也并非难事。
本文着重介绍笔者对于宽QRS心动过速鉴别的粗浅体会。
一、宽QRS心动过速的定义、分类及定位：（一）定义：宽QRS心动过速指QRS宽度＞120ms，频率＞100bpm的一类心动过速。
主要包括室性心动过速（VT）、室上性心动过速（SVT）伴差异性传导（差传）或束支传导阻滞(BBB)及SVT通过房室旁路前传。
（二）宽QRS心动过速的分类：分两大类：1、室速（VT ）（起源于His束以下）约占80％。
2、室上速（SVT ）（起源于His束以上）：①伴生理性差传或病理性束支阻滞；②伴旁路前传心室：A－AVRT,AT,AF和Af。
③伴非特异性QRS 增宽：抗心律失常药物、高钾、严重心肌缺血、重度左室肥大等。
（三）室速的分类：（三）特发性室速（ IVT）分类：在少数室性心动过速患者不伴有明确的器质性心脏病（ECG, UCG, CAG，MRI 正常），亦排除了代谢障碍、电解质异常、Brugada和长QT 综合征等促心律失常因素，这种室速被称为特发性室性心动过速（Idiopathic Ventricular Tachycardia，IVT），占所有室速的10％。
根据起源部位分类： 1、特发性右心室流出道室速（RVOT－VT, 占IVT80％）。
2、左室特发性室速（ILVT,）3、其他部位的室速根据药物反应分类：1、腺苷敏感性室速(RVOT－VT)； 2、维拉帕米敏感性室速 (ILVT)。
宽qrs心动过速的鉴别诊断
鉴别宽QRS心动过速的流程图
Vereckei法正确诊断出了453例宽 QRS心动过速中的409例 (90.3%), 优于Brugada法(84.8%)。
Vereckei 法的局限性
• 不适用于束支折返型室速、分支型室速和房束旁 路型心动过速。
• 心肌梗死等心肌病变，可能会影响起始/ 终末阶段 心肌除极的速度，从而影响Vi 和Vt的测量。
Vi / Vt (初始与终末心室激动速度的比值)
• Vi 指心室初始除极40 ms的振幅值， Vt 指心室终 末除极40 ms的振幅值（mV）。
• 同步多导联记录心电图，选择QRS呈双相或多相 的导联，QRS波要清晰可辨，初始激动要最快， 多选V3，次选V5或V2。
• Vi / Vt >1为室上速，<=1为室速。
AVRT经右侧旁路前传
额面电轴的意义
• RBBB图形电轴向上(II、III、aVF -)，强烈提示VT • LBBB图形电轴向下(II、III、aVF +)，支持ROVT • 电轴还有助于VT病灶的定位及病因分析
心尖部起源的VT，电轴向上 基底部起源的VT，电轴向下
QRS形态的意义
（V1和V6）
• 多起源于左室间隔面的浦氏纤维系统、右室 流出道、左室流出道，有特定的心电图形态
• 无器质性心脏病的证据
左室特发性VT
A电轴左偏，靠近左后分支 B西北电轴，更靠前 C电轴向下，靠近左前分支
流出道VT
A 靠近游离壁的ROVT B 靠近间隔部的ROVT C 可能来自LOVT
窦律时ECG的作用
• 可提供诊断线索的窦律时ECG： 已经存在BBB 陈旧心梗 显性预激（W-P-W）
• RBBB如V1呈qR 或R形，强烈支持VT 如V1呈三相波（RSR），提示SVT
宽QRS心动过速的鉴别诊断个人体会和进展PPT课件
男，晕厥1次，住院期间突发心动过速 ，伴意识模糊，低血压。心电图如下：
不是所有宽QRS心动过速都需要鉴别？
鉴别宽QRS的坏处和好处
• 坏处
➢耽搁时间 ➢浪费精力
• 好处
➢更正确的处理病人 ➢病人的预后判断 ➢预防治疗
男性，79岁，突发宽QRS心动过速， 血流动力学稳定，是否鉴别？
以下鉴别方法，只能选一种 你选择哪一种？
• 病人既往无心动过速史，一周前突发心肌梗死，1小时 前突发心动过速
• 病人有器质性心脏病史 • 病人发作心动过速时曾出现低血压等血流动力学不稳定
状况 • 病人心动过速呈突发突止 • 药物使用史（Ⅰ类抗心律失常药物）
查体能否判断
• 颈静脉可见炮波 • 听诊S1强弱变化 • 收缩压逐次变化，与呼吸有关 • 增加迷走神经张力，心动过速终止 • 增加迷走神经张力，心动过速减慢
宽QRS心动过速的鉴别诊断 个人体会和分析
杨庆 四川大学华西医院心内科
什么是宽QRS？
• 正常心电图QRS宽度？ • 宽QRS：QRS宽≥120ms
窄QRS 与
宽QRS
QRS为什么要变宽？
正常情况下，P波宽还是QRS宽？
QRS之所以宽的原因之一
• 是心内膜向心外膜整体除极，当整体除极 消失，QRS变宽
排球从内向外除极除极心电向量会相互抵消 留下碗口后，心电向量会背离碗口
问题一：心室的碗口在哪里？ 问题二：心室的除极向量指向哪里？
SVT QRS电轴的指向
• 无束支阻滞及差传 • 伴右束支阻滞 • 伴左束支阻滞 • 伴差传（表现为左束支和右束支
阻滞）
右束支传导阻滞:除极于室间隔→左室→右室
,QRS终末部分延长,形态改变
宽QRS心动过速的鉴别诊断
描记食管导联
食管导联心电图
房室之间无关系（房室分离）…
II
III
A
Eso
食管导联心电图
房室之间1：1关系… ??
宽QRS心动过速鉴别流程
Wellens流程（1978）--左室VT Kindwall(1988)---右室VT Brugada四步法（1991）：VT vs SVT Brugada三步法：WPW vs VT Verekei流程（2007） aVR单导联四步流程（2008） PavaⅡ导联RWPT法（2010）
总 结
同时使用多种鉴别流程图可发挥互补作用。 临床不能鉴别室上速或室速时应按室速处理。 少数宽QRS波心动过速的患者，通过心电图特征、食
管导联检查及其多种方法还不能确定诊断时，需行心 内电生理检查。
aVR单导联诊断的4步流程(2008）
第一步：QRS波起始波为R波
第一步：QRS波起始波为R波
临床评价
敏感性38.9% 特异性98.2% 正确诊断率98.6%。
第二步：QRS波起始r或q波时限＞40ms
起始r波＞40ms 胸前导联QRS同向性
起始q波＞40ms 房室分离 无人区电轴
第二步：QRS波起始r或q波时限＞40ms
室性融合波。
室房分离诊断VT的特异性100%
V1
E
F
C
房室分离：
ECG长条记录有助于发现VA分离 P波在R波振幅较低的导联容易识别 -----风吹草地见牛羊
RR间期规律性
RR间期绝对规则，相差＜10ms：室上速 RR间期基本规则，相差＜40ms：室速 RR间期绝对不等，相差＞10ms：预激合并房颤
ECG—鉴别常用的方法和标准
宽QRS心动过速的心电图鉴别诊断(曹振华医生)
室性融和波和室上性夺获
• 单凭心室融和波不能排除室上速 1. SVT伴束支阻滞时，当出现与束支阻滞 同侧的室性早搏时，QRS波可以变窄， 表现为心室融和波 2. 预激伴房颤时，也可以发生融和波，但 RR间期不等 3. SVT伴束支阻滞时,房室传导延迟时，束支阻滞有可能 改善
额面电轴
• 代表的额面上QRS波综合
速，但有两种情况不适合 1.室上速伴预激与起源于基底部的室速难以鉴别
2.束支折返性室速与伴束支阻滞的室上速难以鉴别
其他
室上速伴预激与起源基底部室速
1. 注意窦律时有无预激图形；有无室早，以及室早的 形态； 2. LBBB伴电轴左偏，注意Mahaim束参与的房室折返 性心动过速 3. 发作时，静脉给予腺苷, 腺苷能够终止则提示为室 上伴预激 4. 发作时,记录食道电图，窦律时S1S1递增性刺激观 察QRS波形态的变化
QRS波时限大于200ms，绝大多数为VT 特发性室速QRS波时限：120～140ms
QRS波时限
•左室特发性室速 •左室特发性室速时QRS波时限可以小于140ms
RR间期规则性
RR间期的规则性
• RR间期绝对规则，相差小于10ms：室上速 • RR间期基本规则，相差小于40ms：室速
• RR间期绝对不等，相差大于40ms：预激综合征
其他
•束支折返性室速与伴束支阻滞的室上速
• 束支折返性室速：常见于有器质性心脏病史患者 由右束支传出，表现LBBB，类 SVT伴差传
小 结
• 宽QRS波心动过速的鉴别，要重视病史，重视对药 物治疗的反应 • 食道电图有助于临床诊断 • 重视心电图的几项100％效应 房室分离： 100％室速 无人区电轴： 100％室速 胸前导联负向同向性：100％室速