《电子病历培训》PPT课件
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电子病历ppt课件
2013年5月启动电子病历，2014年8月底完成验收。 电子病历使用覆盖率达100% 将护理评估、护理记录、护理管理融于一体，方面护士，便于管理
入院评估单 体温单 护理记录单 风险评估单 压疮和护理不良事件的报告及管理 归档病例调阅浏览 网络质量监控
患者总览
体温单录入
•合理用药 •临床路径 •临床指南 •临床决策
•WEB浏览 •图形化
发展电子病历的意义
1 2 3 4 5
目录
2
国内外发展历程及应用现状
发展历程
电子病历最早的应用可追溯到 20 世纪 70 年代，荷 兰和英国的社区医疗系统率先引进使用电子病历。 自 80 年代末，电子病历进入了综合性医疗中心和 专科医院，对电子病历的认识和研发也越来越深 入， XML、SGML、数据仓储等新技术使电子病历不 断取得革命性的进展。 电子病历是临床信息系统的核心，也将是整个 医院信息管理的主要内容。电子病历是医学信息 学中最难以实现、最富于挑战性课题之一，也是 进展最快的课题之一。LOGO来自电子病历主要内容
1
2 3 4 5
电子病历定义与内涵
国内外发展历程及应用现状 我院电子病历使用情况介绍 电子病历的管理 存在的不足与改进
1
电子病历定义与内涵
病历的定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中
形成的文字、符号、图表、影像、切片等资
料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
—引自卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》
建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者(或 保健对象)临床诊疗和指导干预信息的数据集成系
统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生
和被记录的完整、详细的临床信息资源
电子病历与病历信息标准化(第五讲)PPT课件
国外发展现状
国外病历信息标准化发展较早，已形成较为完善的标准体系和实施机制，具有较高的标准化水平和应用效果。
标准化实施步骤与方法
制定标准化计划
明确标准化目标、范围、时间表和责任人， 制定详细的实施计划。
标准化草案评审与修订
组织专家对草案进行评审，根据评审意见进 行修订和完善。
开展标准化研究
对病历信息进行分类、编码和术语统一等研 究，形成标准化草案。
标准化试点与推广
在部分医疗机构开展标准化试点，总结经验 并逐步推广应用。
04 电子病历与传统纸质病历 对比分析
载体形式差异
电子病历
以电子数据形式存储，如文本、图像、 声音、视频等多媒体信息，可存储于计 算机、移动设备或云端服务器中。
VS
纸质病历
以纸张为载体，通过手写或打印方式记录 患者信息，占用空间大，不易长期保存。
未来发展趋势预测及建议
01
02
03
04
标准化程度提高
随着政策法规的完善和技术创 新的推动，电子病历标准化程
度将不断提高。
跨机构信息共享
医疗机构间将实现电子病历信 息共享，提高患者就医体验和
诊疗效率。
智能辅助决策系统
基于电子病历数据的智能辅助 决策系统将逐步应用于临床，
提高诊疗质量和效率。
加强隐私保护
电子病历优势及应用价值
优势
电子病历具有易存储、易查询、易共 享、易传输等优势，能够提高医疗机 构的工作效率，降低医疗成本，减少 医疗差错。
应用价值
电子病历在医疗质量管理、临床决策 支持、科研教学等方面具有重要的应 用价值，能够促进医疗机构信息化建 设，提升医疗服务水平。
03 病历信息标准化原则与方 法
国外病历信息标准化发展较早，已形成较为完善的标准体系和实施机制，具有较高的标准化水平和应用效果。
标准化实施步骤与方法
制定标准化计划
明确标准化目标、范围、时间表和责任人， 制定详细的实施计划。
标准化草案评审与修订
组织专家对草案进行评审，根据评审意见进 行修订和完善。
开展标准化研究
对病历信息进行分类、编码和术语统一等研 究，形成标准化草案。
标准化试点与推广
在部分医疗机构开展标准化试点，总结经验 并逐步推广应用。
04 电子病历与传统纸质病历 对比分析
载体形式差异
电子病历
以电子数据形式存储，如文本、图像、 声音、视频等多媒体信息，可存储于计 算机、移动设备或云端服务器中。
VS
纸质病历
以纸张为载体，通过手写或打印方式记录 患者信息，占用空间大，不易长期保存。
未来发展趋势预测及建议
01
02
03
04
标准化程度提高
随着政策法规的完善和技术创 新的推动，电子病历标准化程
度将不断提高。
跨机构信息共享
医疗机构间将实现电子病历信 息共享，提高患者就医体验和
诊疗效率。
智能辅助决策系统
基于电子病历数据的智能辅助 决策系统将逐步应用于临床，
提高诊疗质量和效率。
加强隐私保护
电子病历优势及应用价值
优势
电子病历具有易存储、易查询、易共 享、易传输等优势，能够提高医疗机 构的工作效率，降低医疗成本，减少 医疗差错。
应用价值
电子病历在医疗质量管理、临床决策 支持、科研教学等方面具有重要的应 用价值，能够促进医疗机构信息化建 设，提升医疗服务水平。
03 病历信息标准化原则与方 法
《电子病历培训》课件ppt
电子病历的发展历程
萌芽阶段
20世纪70年代，计算机开始应用于医 疗领域，出现了医院信息系统（HIS ）。
发展阶段
成熟阶段
进入21世纪，随着云计算、大数据等 技术的应用，电子病历向智能化、个 性化方向发展，出现了基于知识管理 的智能型电子病历系统。
20世纪90年代，随着计算机技术的飞 速发展，电子病历系统（EMR）开始 出现并逐渐普及。
《电子病历培训》课 件
汇报人：可编辑
xx年xx月xx日
• 电子病历概述 • 电子病历系统介绍 • 电子病历的录入与整理 • 电子病历的审核与质控 • 电子病历的培训与推广
目录
01
电子病历概述
电子病历的定义
电子病历（EMR, Electronic Medical Record）是一种数字 化的病人医疗记录，它以电子化的方式存储、管理和传输病 人在医疗机构接受的诊断、治疗、护理及检查等医疗服务信 息。
通过电子病历系统，医生可以 在线查看患者的病历信息，方
便跨科室、跨医院的协作。
电子病历系统的操作流程
登录系统
医生使用自己的账号和 密码登录电子病历系统
。
创建新病历
医生为新患者创建一份 病历，录入基本信息。
编辑病历
医生根据需要，随时更 新患者的病历信息。
保存提交
医生完成病历编辑后， 保存提交，确保病历信 息的完整性和准确性。
突出重点
对重要信息进行突出显示 ，方便查阅。
定期更新
定期对病历信息进行更新 和修正。
病历信息的查询与检索
高效检索
提供高效的查询和检索功能，方 便医生快速查找相关信息。
定制查询
根据医生的需求定制查询条件和结 果展示方式。
电子病历基本操作讲解PPT课件
动调配两种方式。
处方发放
患者凭医生开具的处方到药房 取药，药师核对患者信息和处
方信息无误后发放药品。
药物使用注意事项提示
01
用药时间
系统可根据药品的用法用量自动 计算用药时间，并在患者用药前
进行提醒。
03
用药禁忌
系统可自动提示药品的禁忌症和 注意事项，以便医生和患者注意
。
02
用药剂量
系统可根据患者的体重、年龄等 信息自动计算用药剂量，并在处
03
选择患者就诊科室、医 生及就诊时间；
04
确认信息无误后，点击 “保存”按钮完成录入 。
病史资料整理与上传
01
02
03
04
在患者信息录入界面，点击“ 病史资料”选项；
选择“上传”功能，从本地计 算机中选择需要上传的病史资
料文件；
系统支持多种文件格式，如 Word、PDF、JPG等；
上传完成后，可以在系统中查 看、编辑和删除已上传的病史
库存盘点
定期对药品库存进行盘点，确保 实际库存与系统数据一致，支持 手动盘点和自动盘点两种方式。
处方开具、审核和调配流程
01
02
03
04
处方开具
医生通过系统开具电子处方， 包括患者信息、药品信息、用
法用量、诊断等。
处方审核
药师对医生开具的处方进行审 核，确保用药合理、安全、有
效。
处方调配
药师根据审核通过的处方进行 药品调配，支持自动调配和手
目的
提高医疗质量与安全，提升工作效率 ，方便信息管理与共享，促进科研与 教学，加强医疗监管与决策支持。
系统架构与功能模块
系统架构
电子病历系统通常采用客户端/服务器或浏览器/服务器架构 ，包括数据库服务器、应用服务器、客户端等组成部分。
处方发放
患者凭医生开具的处方到药房 取药，药师核对患者信息和处
方信息无误后发放药品。
药物使用注意事项提示
01
用药时间
系统可根据药品的用法用量自动 计算用药时间，并在患者用药前
进行提醒。
03
用药禁忌
系统可自动提示药品的禁忌症和 注意事项，以便医生和患者注意
。
02
用药剂量
系统可根据患者的体重、年龄等 信息自动计算用药剂量，并在处
03
选择患者就诊科室、医 生及就诊时间；
04
确认信息无误后，点击 “保存”按钮完成录入 。
病史资料整理与上传
01
02
03
04
在患者信息录入界面，点击“ 病史资料”选项；
选择“上传”功能，从本地计 算机中选择需要上传的病史资
料文件；
系统支持多种文件格式，如 Word、PDF、JPG等；
上传完成后，可以在系统中查 看、编辑和删除已上传的病史
库存盘点
定期对药品库存进行盘点，确保 实际库存与系统数据一致，支持 手动盘点和自动盘点两种方式。
处方开具、审核和调配流程
01
02
03
04
处方开具
医生通过系统开具电子处方， 包括患者信息、药品信息、用
法用量、诊断等。
处方审核
药师对医生开具的处方进行审 核，确保用药合理、安全、有
效。
处方调配
药师根据审核通过的处方进行 药品调配，支持自动调配和手
目的
提高医疗质量与安全，提升工作效率 ，方便信息管理与共享，促进科研与 教学，加强医疗监管与决策支持。
系统架构与功能模块
系统架构
电子病历系统通常采用客户端/服务器或浏览器/服务器架构 ，包括数据库服务器、应用服务器、客户端等组成部分。
电子病历书写规范培训课件
• 每周记录时，可记录一段时间内的检查、治疗、 护理情况。
• 每次记录必须使用电子签名。
——类同危重护理记录单
2/11/2024
电子病历书写规范
33
医嘱单及查对医嘱
2/11/2024
电子病历书写规范
34
长期医嘱单
• 长期医嘱开、停均有电子签名。 • 除抢救病人外，不得执行口头医嘱。 • 医嘱单打印及归档
2/11/2024
电子病历书写规范
21
内容要求
• 记录频次： – 病危患者根据病情变化随时记录，每班至
少记录一次； – 新病人前三天每班至少记录一次，三天后每
24小时至少记录一次。病情变化及时记录。 – 术后患者，每班至少记录一次，常规记录三
天，三天后无特殊情况每24小时记录一次。 – 二级护理记录出入量的病情记录同一般护理
2/11/2024
电子病历书写规范
23
内容要求
• 护士接班后记录接班时观察到的病情， 交班时交代观察重点即可，不需要写回 顾性的记录
2/11/2024
电子病历书写规范
24
内容要求
• 患者病情突然变化、急查标本、急做辅 助检查、急会诊等时要随时记录，时间 具体到分钟。
• 记录常规检查时，重点记录专科阳性结 果，并有相应的护理措施。如：
– 一般患者每周记录1~2次，病情变化及时记录。
– 手术病人：术前至少有一次术前记录，手术当日及 术后三日每班记录一次，病情稳定后每周记录1~2 次。
2/11/2024
电子病历书写规范
32
内容要求
• 患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、 急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。
• 患者常规检查重点记录专科阳性检查结果，并 有相应的护理措施。
• 每次记录必须使用电子签名。
——类同危重护理记录单
2/11/2024
电子病历书写规范
33
医嘱单及查对医嘱
2/11/2024
电子病历书写规范
34
长期医嘱单
• 长期医嘱开、停均有电子签名。 • 除抢救病人外，不得执行口头医嘱。 • 医嘱单打印及归档
2/11/2024
电子病历书写规范
21
内容要求
• 记录频次： – 病危患者根据病情变化随时记录，每班至
少记录一次； – 新病人前三天每班至少记录一次，三天后每
24小时至少记录一次。病情变化及时记录。 – 术后患者，每班至少记录一次，常规记录三
天，三天后无特殊情况每24小时记录一次。 – 二级护理记录出入量的病情记录同一般护理
2/11/2024
电子病历书写规范
23
内容要求
• 护士接班后记录接班时观察到的病情， 交班时交代观察重点即可，不需要写回 顾性的记录
2/11/2024
电子病历书写规范
24
内容要求
• 患者病情突然变化、急查标本、急做辅 助检查、急会诊等时要随时记录，时间 具体到分钟。
• 记录常规检查时，重点记录专科阳性结 果，并有相应的护理措施。如：
– 一般患者每周记录1~2次，病情变化及时记录。
– 手术病人：术前至少有一次术前记录，手术当日及 术后三日每班记录一次，病情稳定后每周记录1~2 次。
2/11/2024
电子病历书写规范
32
内容要求
• 患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、 急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。
• 患者常规检查重点记录专科阳性检查结果，并 有相应的护理措施。
《电子病历培训》课件ppt精品模板分享(带动画)
数据安全保障：采用加密技术对数据进行加密存储，确保数据不被泄露
04
电子病历的录入与编辑
电子病历的录入流程
打印与归档病历
审核与修改病历
录入病历内容
保存并提交病历
登录电子病历系统
选择患者信息
电子病历的编辑技巧
熟练掌握电子病历编辑工具：熟悉电子病历编辑界面和工具栏，掌握常用快捷键和功能。
注重病历质量：对病历内容进行仔细审查，确保无错别字、无语法错误、无逻辑错误等。
保护病情。
E
B
F
规范病历格式：遵循医院规定的病历格式，确保病历内容完整、准确、清晰。
及时更新病历：根据患者病情变化及时更新病历内容，确保病历信息的实时性和准确性。
遵循法律法规：遵守相关法律法规和规定，确保病历信息的合法性和合规性。
电子病历的审核与批准
隐私保护培训：强调对医护人员进行电子病历隐私保护培训的重要性，提高其隐私保护意识和技能。
电子病历的法律法规遵循
遵守国家相关法律法规
确保电子病历的安全性和可靠性
规范电子病历的存储和使用
保护患者隐私权
07
电子病历的未来发展趋势
电子病历的技术创新方向
人工智能与大数据分析：利用AI和大数据技术对电子病历进行深度挖掘和分析，提高医疗质量和效率。
电子病历系统的优势和局限性
电子病历系统的应用前景和发展趋势
电子病历系统的功能模块
病历信息统计模块
病历信息安全模块
患者信息管理模块
病历信息录入模块
病历信息查询模块
电子病历系统的数据存储与管理
数据存储方式：采用分布式存储架构，支持海量数据存储
数据备份与恢复：定期对数据进行备份，确保数据安全
电子病历系统PPT课件
15
2、什么是电子病历
• 电子病历问世后，有多种提法：
– CPR（Computer-based Patient Record） – EPR（Electronic Patient Record ） – EMR（ Electronic Medical Record） – HER（ Electronic Health Record）
– 不便共享； – 不便再利用； – 不便存储多种信息； – 容易产生误解； – 容易产生失误
10
不便共享
• 纸质病历上的信息通常只能为经治医生 所独占，其他人无法使用。
• 纸质病历上的信息只能在一个医院使用， 即便是本人也无法在异地使用。
11
不便再利用
• 纸质病历所记录的信息，其使用一般是 一次性（2）病历的演变 • （3）纸质病历的缺陷
5
（1）病历的概念
• 病历是由临床医生、医技和护理人员对 病人共同实施病情分析、检查检验、查 房会诊、诊断结果、预后估计以及护理 操作等治疗过程的记录文档。
• 病历作为一个载体，它承载了病人发病 情况、病情变化、治疗效果的全部信息。
• 美国电子病历协会1997年关于电子病历 定义中引用的是CPR，而英国的医药信息 协会则使用的是EPR。
• 我国则倾向使用EMR的提法。
16
美国电子病历协会1997年
关于电子病历定义
• “A CPR is electronically maintained information about an individual’s lifetime health status and health care. The computer-based patient record replaces the paper medical record as the primary source of information for health care meeting all clinical, legal and administrative requirements. It is seen as a virtual compilation of non-redundant health data about a person across a lifetime, including facts, observations, interpretations, plans, actions and outcomes. The CPR is supported by a system that captures, stores, processes, communicates, secures and presents information from multiple disparate locations as required. ”
2、什么是电子病历
• 电子病历问世后，有多种提法：
– CPR（Computer-based Patient Record） – EPR（Electronic Patient Record ） – EMR（ Electronic Medical Record） – HER（ Electronic Health Record）
– 不便共享； – 不便再利用； – 不便存储多种信息； – 容易产生误解； – 容易产生失误
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不便共享
• 纸质病历上的信息通常只能为经治医生 所独占，其他人无法使用。
• 纸质病历上的信息只能在一个医院使用， 即便是本人也无法在异地使用。
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不便再利用
• 纸质病历所记录的信息，其使用一般是 一次性（2）病历的演变 • （3）纸质病历的缺陷
5
（1）病历的概念
• 病历是由临床医生、医技和护理人员对 病人共同实施病情分析、检查检验、查 房会诊、诊断结果、预后估计以及护理 操作等治疗过程的记录文档。
• 病历作为一个载体，它承载了病人发病 情况、病情变化、治疗效果的全部信息。
• 美国电子病历协会1997年关于电子病历 定义中引用的是CPR，而英国的医药信息 协会则使用的是EPR。
• 我国则倾向使用EMR的提法。
16
美国电子病历协会1997年
关于电子病历定义
• “A CPR is electronically maintained information about an individual’s lifetime health status and health care. The computer-based patient record replaces the paper medical record as the primary source of information for health care meeting all clinical, legal and administrative requirements. It is seen as a virtual compilation of non-redundant health data about a person across a lifetime, including facts, observations, interpretations, plans, actions and outcomes. The CPR is supported by a system that captures, stores, processes, communicates, secures and presents information from multiple disparate locations as required. ”
《电子病历》PPT课件
病人信息在工作站之间流动
电子病历信息管理
20
EHR在DICOM和HL7的支持下，连接医院的各工作站和子系 统，构成一个面向临床医生和患者的信息服务系统。IHE 组织定义的标准的数字化医院框架如下图：
21
②.应该有利于医疗质量和工作效率的提高
专业化帮助
让医生轻松地完成病历内容 随时提示病程记录和诊疗过程的备忘 辅助诊疗过程，监控诊疗依据的逻辑对应
➢病历是病人的健康和疾病状态记录，由医生、护 士记载，包括与疾病过程有关的临床发现、诊断、 检验结果和治疗信息。
➢
➢门急（诊）病历：病程和生理体征记录、医嘱等
➢住院病历：首页、病程、医嘱、检查检验结果和 生理体征记录。
4
2、使用病历的目的是什么？
1）支持病人医疗护理。（是评估、决策医护工 作的资源，医护者共享的资源） 2）医疗行为的合法报告。 3）支持医疗研究（临床、流行病研究，评定医 护质量，药品售后监督）。 4）临床教学。 5）医疗管理和服务（支持付帐和医保，支持费 用管理等）。
逻辑监控信息提示
扬晓英的检验报告出来了，结 果显示血红蛋白>120(g/L), 与诊断贫血，相互矛盾。
（4）部门、职能之间的协同质量监控 38
现
医
代
疗
医
质
技
量
环
管
节
理
医
临
临
疗
床
床
文
治
诊
书
疗
断
环
环
环
节
节
节
部门、职能之间的协同监控
解决临床医疗细节的问题
住院医生站工作医嘱处理环节
39
开写青霉素等需要皮试的 药品时：系统自动生成皮 试医嘱，不仅提高医生工 作效率，最重要的是有效
电子病历信息管理
20
EHR在DICOM和HL7的支持下，连接医院的各工作站和子系 统，构成一个面向临床医生和患者的信息服务系统。IHE 组织定义的标准的数字化医院框架如下图：
21
②.应该有利于医疗质量和工作效率的提高
专业化帮助
让医生轻松地完成病历内容 随时提示病程记录和诊疗过程的备忘 辅助诊疗过程，监控诊疗依据的逻辑对应
➢病历是病人的健康和疾病状态记录，由医生、护 士记载，包括与疾病过程有关的临床发现、诊断、 检验结果和治疗信息。
➢
➢门急（诊）病历：病程和生理体征记录、医嘱等
➢住院病历：首页、病程、医嘱、检查检验结果和 生理体征记录。
4
2、使用病历的目的是什么？
1）支持病人医疗护理。（是评估、决策医护工 作的资源，医护者共享的资源） 2）医疗行为的合法报告。 3）支持医疗研究（临床、流行病研究，评定医 护质量，药品售后监督）。 4）临床教学。 5）医疗管理和服务（支持付帐和医保，支持费 用管理等）。
逻辑监控信息提示
扬晓英的检验报告出来了，结 果显示血红蛋白>120(g/L), 与诊断贫血，相互矛盾。
（4）部门、职能之间的协同质量监控 38
现
医
代
疗
医
质
技
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环
管
节
理
医
临
临
疗
床
床
文
治
诊
书
疗
断
环
环
环
节
节
节
部门、职能之间的协同监控
解决临床医疗细节的问题
住院医生站工作医嘱处理环节
39
开写青霉素等需要皮试的 药品时：系统自动生成皮 试医嘱，不仅提高医生工 作效率，最重要的是有效
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书写病历
新建模板→→首程书写鉴别诊断、诊疗计划
右键功能菜单
病程记录提交签名
∣→ ↓
5、提供丰富的医学知识库
6、鉴别诊断、诊疗计划、手术记录
7、屏蔽性别特征
8、生命体征合理值录入提示
9、检验结果查阅
10、检查结果查阅
11、医嘱结果查阅
12、结果写回到病历
13、调阅体温单
患者信息修改
北京嘉和电子病历 系统培训
荆门市第二人民医院
培训内容
系统功能特点 个性化设置 医师工作站 病历书写方法及流程 病案首页填写及打印 上级医师修改及审签 会诊工作站
系统功能特点
1. 使用模板进行快速录入 2. 结构化的录入，科研检索查询 3. 患者基本信息系统自动生成 4. 既往患者病历可直接调阅 5. 提供丰富的医学知识库 6. 鉴别诊断、诊疗计划、手术记录 7. 屏蔽性别特征 8. 生命体征合理值录入控制 9. 检验结果查阅 10. 检查结果查阅 11. 医嘱结果查阅 12. 结果写回病历 13. 调阅体温单
系统登录
备注 用户名为：医师工号 密码初始值为：1
医生工号
系统模块
修改登录密码
添加附属账户
个人工具字典维护
附属账户登录
附属账户进入系统
医生工作站
收治患者
入院记录书写
1、使用模板进行快速录入
2、结构化的录入，科研检索查询
3、患者基本信息系统自动生成
4、既往患者病历可直接调阅
诊断书写
病历文书打印
1.直接打印 2.选择打印 3.续打
病历提交
病历召回
上报卡填写
下面做系统演示
谢谢！