安全防护设施验收记录表(样)
安全防护设施验收记录表
楼梯口已设高防护栏杆，底部已设18cm挡脚板；电梯井口已装有固定栅门，并作钢板网封闭，网格12cm，底部20cm挡脚板，电梯井内每二层有一道安全平网。
2
预留洞口、竖向洞口
边长在以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口下设安全平网或加一层密目网，平面洞口短边>25cm，必须设置有一定强度的固定牢靠的板；竖向下边低于800mm的窗台等洞口须设栏杆
2#楼楼梯口、电梯井道口
楼梯口已设高防护栏杆，底部已设18cm挡脚板；电梯井口已装有固定栅门，并作钢板网封闭，网格12cm，底部20cm挡脚板，电梯井内每二层有一道安全平网。
2
预留洞口、竖向洞口
边长在以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口下设安全平网或加一层密目网，平面洞口短边>25cm，必须设置有一定强度的固定牢靠的板；竖向下边低于800mm的窗台等洞口须设栏杆
2#楼内部
大洞口四周均设有防护栏杆；小洞口上已用木板盖牢。
3
阳台临边
双道防护栏杆高度，底部设不低于18cm的挡脚板，坡度大于1：层面栏杆高度并加挂安全立网，栏杆长度大于2m应增设栏杆柱
2#楼二层西部楼梯处，三层阳台处
周边已设有高防护栏杆，每隔2m设一栏杆柱
4
通道防坠棚、机械设备及操作防护棚等临边
应有专门搭设方案、杆件搭接长度符合要求，架体自成独立系统不得与脚手架连接，防护棚搭设尺寸应满足上方坠落物的半径以外要求。施工高度在24m以下可搭设单层防护棚（5cm的木板），双层防护棚如设置在人员密集区应采用5cm的木板与竹笆，双层棚之间>600mm
5#楼北侧
有经审批的搭设方案，自成独立系统，宽4m，高4m，双层棚顶
注：搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力，各类防护设施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范水平和能力。此表可作单项防护设施验收和平时检查使用
安全防护设施验收记录表
表C4.2
工程名称
集宁万象新城1#住宅楼
结构/层数
框架剪力墙结构
施工单位
乌兰察布市森茂建筑安装工程有限公司
验收部位
1#住宅楼
验收项目
序号
安全技术要求
结 果
安全帽
1
生产许可证、合格证、安鉴证齐全，质量符合现行国家标准，抽样复试合格
安全带
2
生产许可证、合格证、安鉴证齐全，质量符合现行国家标准，抽样复试合格
13
防护栏杆应能经受任何方向1KN的外力
通道口
防护
14
通道口搭设双层硬防护棚，顶部材料用50mm厚木板，两侧用密目网封闭，棚宽大于通道口两边各500mm，棚长据建筑物高度确定，保证在坠落半径以外
攀登作业
15
梯子底部要坚实，不得垫高使用；折梯使用时上部夹角宜为35°～45°，并应设有可靠的拉撑装置；材质和制作质量符合规范要求
6
预留洞口短边边长＞1.5m的洞口，四周设防护栏杆加挡脚板或密目网封闭，洞口张挂安全平网
7
500mm＜洞口短边边长＜1.5m的洞口，以扣件扣接钢管而成网格，满铺脚手板；或采用贯穿于混凝土板内的钢筋网格，间距≤200mm，满铺硬质材料
8
短边边长＜500mm洞口必须设置足够强度的固定盖板
9
有坠落危险性的竖向洞口，应设栏杆或栅栏进行防护
悬空作业
16
作业处应设防护栏杆或采取其他可靠的安全措施
17
作业所使用的索具、吊具应验收合格后方可使用
18
作业人员应系挂安全带、佩带工具袋
移动式
操作平台
19
操作平台应有设计方案，组装应按设计方案和规范进行，材质符合规范要求
安全防护设施验收表
4
防护质量
防护到位，没有漏防并符合要求，落实责任人，经常性检查整改并有记录，栏杆柱的固定及其横杆的连接，在杆件的任何部分都能承受任何方向的1000N外力
施工单位验收意见：
技术负责人：
安全工程师：
验收日期：年月日
监理单位验收意见：
监理工程师：
验收日期：年月日
安全防护设施交接验收记录
工程名称
总承包单位
设施移交单位
HSE健康安全环境
安全防护设施
验收表
公司名称
施工单位
安全防护设施验收表
工程名称
验收部位
施工单位
验收日期
序号
验收项目
具体要求
验收结论
1
资料
有临边洞口防护方案，做到防护规范标准化、定型化。
2
临边防护
深度超过2m的槽、坑、沟应设置高度不低于1.2m的不少于2道防护栏，立挂密目网封闭结构外侧五防护的必须设置高度不低于1.2m的两道临边防护栏杆，立挂密目网封严；后浇带、伸缩缝应用厚度不少于2.5cm盖板封严。平屋顶周边防护高度不低于沿口1m，坡屋顶周边防护高度不低于檐口1.5m。
设施接收单位
移交部位或设施
移交单位意见：
移交单位安全员：
移交单位负责人：
安全防护设施搭设验收记录文稿表
安全防护设施搭设验收记录表施工单位：中铁十局集团有限公司序号验收项目验收要求部位结果1 桥面临边防护应设双道防护栏杆，高度1.2m，上横杆高1.2米，下横杆高0.6米，立杆间距2米，按照标准要求刷好黑黄漆，并挂好密目网。
设置安全警示标志。
左右幅之间挂设安全平网，要求全连接无孔洞并拉结牢固。
验收合格后挂设验收牌。
2 盖梁操作平台四周通道畅通，操作平台上无杂物及材料堆放，走道板满铺无孔洞，无翘头板，踢脚板设置齐全，高度不低于18cm；临边防护栏杆符合方案要求，立杆间距不大于2米，并全封闭挂设安全绿网，按照标准要求刷好黑黄漆，设置安全警示标志。
验收合格后挂设验收牌。
注：搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力，各类防护设施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范水平和能力。
此表可作单项防护设施验收和平时检查使用。
验收人员搭设班组监理负责人日期安全防护设施搭设验收记录表安3-6-13 工程名称：单位名称：序号验收项目验收要求部位结果日期1楼梯口、电梯井道口应设双道防护栏杆，高度1.2m，底部宜设不低于18cm挡脚板；电梯井管笼井道口，应设固定栅门、网格间距≤15cm，底部设不低于18cm挡脚板，电梯井道口内每隔两层≮10m设一道安全平网，网与井壁间隙≯10cm2＃房五层楼梯口已设1.2m高防护栏杆，底部已设18cm挡脚板；电梯井口已装有固定栅门，并作钢板网封闭，网格12cm，底部20cm挡脚板，电梯井内每二层有一道安全平网。
××年××月××日2预留洞口、竖向洞口边长在1.5m以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口下设安全平网或加一层密目网，平面洞口短边>25cm，必须设置有一定强度的固定牢靠的板；竖向下边低于800mm的窗台等洞口须设1.2m栏杆l＃房七层大洞口四周均设有防护栏杆，并用密目网围挡；小洞口上已用木板盖牢，并设有警示及验收牌。
安全防护设施验收表
高处作业或无安全立足点的人员必须系安全带。安全带有合格证、安鉴证、检测报告，各种附件齐全，不能任意拆除，且正确使用。
灭火盖板：固定牢固、不移动且有固定施，150cm以上边长洞口，平网挂设应符合要求。
防护栏杆
高度：上杆1.0-1.2m、下杆0.5-0.6m，立柱间距≤2m。坡度大于1:2.2的坡屋面，高度≥1.5m，立网挂设。
建筑物四侧临边
密封防护是否乎要求
挡脚板
18cm高，3cm厚连续放置
通道防护棚
洞口两侧宽度≥1.0cm，挑出长度：底层3m、高层6m：顶部竹竿笣设严密，四层以上单层，四层以上双层，层间距离70cm
检查人：
安全防护设施检查记录
工程名称：年月日
验收项目
验收内容
验收结论
安全帽
经有关部门检验合格后方可使用，有合格证、安鉴证、检测报告，不准使用缺衬、缺带、破损的安全帽。必须正确使用安全帽，系好帽带。
安全网
密目式安全网用于立网，其目数不低于2000目/100cm2有耐贯穿实验的检测报告和合格证、安鉴证，网片之间系挂严密；架体之间防护网不得使用网体陈旧、报废的平网及密目式立网。
高处作业防护设施安全验收表
高处作业防护设施安全验收表3.2.1 高处作业防护设施安全验收表施工单位：工程名称：序号验收项目技术要求验收结果1 安全帽应符合GB2811标准，进场使用前必须经检测合格，不得使用缺衬、缺带及破损的安全帽，在使用期内使用。
2 安全网必须有产品生产许可证和产品合格证，产品应符合GB5725标准，进场使用前必须经检测合格。
3 安全带必须有产品生产许可证和质量合格证，产品应符合GB6095标准，进场使用前必须经检测合格。
安全带外观无异常，各种部件齐全。
在使用期内使用。
4 楼梯口电梯井口楼梯口和梯段边应在1.2 m、0.6m高处及底部设置三道防护栏杆、杆件内侧挂密目式安全网。
顶层楼梯口应有防护设施。
安全防护门高度不得低于1.8m，并设置180mm高踢脚板。
电梯井内应每层设置硬隔离措施。
防护设施定型化、工具化，牢固可靠。
5 预留洞口坑井防护楼板面等处短边长为250-500mm的水平洞口、安装预制构件时的洞口以及缺件临时形成的洞口，应设置盖件，四周搁置均衡，并有固定措施；短边长为500-1500mm的水平洞口，应设置网格式盖件，四周搁置均衡，并有固定措施，上满铺木板或脚手片；短边长大于1500mm的水平洞口，洞口四周应增设防护栏杆。
各种预留洞口防护设施应严密、稳固。
6 通道口防护防护棚宽度、长度符合规定，各通道应搭设双层防护棚，采用脚手片时，层间距为600mm，铺设方向应相互垂直，防护棚应按建筑物坠落半径搭设，各类防护棚应有单独的支撑系统。
不得悬挑在外架上。
7 临边防护临边防护应在1.2m、0.6m高处及底部设置三道防护栏杆，杆件内侧挂密目式安全立网。
横杆长度大于2m时，必须加设栏杆柱。
坡度大于1：2.2的斜面（屋面），防护栏杆的高度应为1.5m。
双笼施工升降机卸料平台门与门之间空隙处应封闭。
吊笼门与卸料平台边缘的水平距离不应大于50mm。
吊笼门与层门间的水平距离不应大于200mm。
8 攀登梯脚底部应坚实，不得垫高使用；折梯使用时上部夹角宜为35°-45°，并应设有可靠的拉撑装置，梯子材质和制作质量应符合规范要求。
安全防护设施验收记录表
施工单位:
工 程 名 称：
日期：
安全防护措施验收记表
工程名称：施工单位：
序号
验收
项目
技术要求
验收记录
1
安全帽
安全帽应符合GB2811-89标准的产品，不得使用缺衬、缺带及破损的安全帽。生产厂家因获得生产许可证和产品检验合格证。
2
安全网
安全网必须有安全生产许可证和质量合格证及建筑安全监督管理部门发放的准用证。
3
安全带
安全带应使用符合GB6095-85标准的产品，生产厂家需获得生产许可证，。
验
收
结
论意见验源自收人员技术负责人：
施工员：
安全员：
验收日期：
(上海市新版)安全防护设施搭设验收记录表
工程名称：
安全防护设施搭设验收记录表
砼、梁、柱、楼板模板工程
施工部位：
工程1
单位名称：
3#房结构八层
序号 验收项目
验收要求
部位
1
楼梯口、电梯 井道口
应设双道防护栏杆，高度1.2m,底部宜设不低于18cm 挡脚板； 电梯井管笼道口，应设固定栅门、网格间距≤15cm，底部设不低于18cm挡脚板， 电梯井进口内每隔两层≮10m设一道安全平网，网与井壁间隙≯10cm
边长在1.5m以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口下设安全网或加一层密目网，平
2
预留洞口、竖 而
立洞口
洞口短边＞25cm，必须设置有一定强度的固定牢靠的板；竖向下边低于800mm的
窗
3
基槽、坑井 除设置必要的防护措施外，夜间应设置红灯示警
C5-2-1
结果
4
阳台、搂层、 双道防护栏杆高度1.2m,底部设不低于18cm的挡脚板，坡度大予1:2.2层面 屋面等临边 栏杆高度1.5m并加挂安全立网，栏杆长度大于2m应增设栏杆柱
搭设单位技术负责人 搭设单位项目经理
总包项目技术负责人 总包项目经理
总监 验收日期
年月日Βιβλιοθήκη 应有专门搭设方案、杆件搭接长度符合要求，架体自成独立系统不得与脚手架连
5
通道防坠棚、 机械设备及操 作防护棚等临
边
接 防护棚搭设尺寸应满足上方坠落物的半径以外要求。施工高度在24m以下可搭设
单 层防护棚(5cm的木板)，双层防护棚如设置在人员密集区应采用5cm的木板与竹
笆，
双层棚之间＞600mm
注：搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力，各类防护设施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范水平和能 力。此表可作单项防护设施验收和平时检查使用
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安全防护设施验收记录表
(样)
-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
中建港务建设有限公司
安全防护设施搭设验收记录表
安3-6-13
工程名称：南通通州湾科教城A01地块工程 单位名称：中建港务建设有限公司
序
号
验收项目 验 收 要 求 部 位 结 果 日 期
1
楼梯口、电梯井道口 应设双道防护栏杆，高度，底部宜设不低于18cm挡脚板；电梯井管笼井道口，应设固定栅门、网络间距≤15cm，底部设不低于18cm挡脚板，电梯井道口内每隔两层≮10m设一道安全平网，网与井壁间隙≯10cm 1#楼楼梯
口、电梯
井道口
楼梯口已设高防护栏杆，底部
已设18cm挡脚板；电梯井口
已装有固定栅门，并作钢板网
封闭，网格12cm，底部20cm
挡脚板，电梯井内每二层有一
道安全平网。
2
预留洞口、竖向洞口 边长在以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口下设安全平网或加一层密目网，平面洞口短
边>25cm，必须设置有一定强度的固定牢靠的板；竖向下边低于800mm的窗台等洞口须设栏杆 1#楼内部
大洞口四周均设有防护栏杆；
小洞口上已用木板盖牢。
3
阳台临边 双道防护栏杆高度，底部设不低于18cm的挡脚板，坡度大于1：层面栏杆高度并加挂安全
立网，栏杆长度大于2m应增设栏杆柱
1#楼二层
东部楼梯处，三层阳台处 周边已设有高防护栏杆，每隔
2m设一栏杆柱
4
通道防坠
棚、机械
设备及操
作防护棚
等临边
应有专门搭设方案、杆件搭接长度符合要求，
架体自成独立系统不得与脚手架连接，防护棚搭设尺寸应满足上方坠落物的半径以外要求。施工高度在24m以下可搭设单层防护棚（5cm的木板），双层防护棚如设置在人员密集区应采用5cm的木板与竹笆，双层棚之间>600mm 1#楼东侧，5#楼深基坑四周 有经审批的搭设方案，自成独
立系统，宽4m，高4m，双层
棚顶。深基坑周围已设有防护
栏杆
注：搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力，各类防护设施，应尽可能做到定
型、标准化，提高防范水平和能力。此表可作单项防护设施验收和平时检查使用
验收人员 技术负责人 日期 日期
中建港务建设有限公司
安全防护设施搭设验收记录表
安3-6-13
工程名称：南通通州湾科教城A01地块工程 单位名称：中建港务建设有限公司
序
号
验收项目 验 收 要 求 部 位 结 果 日 期
1
楼梯口、电梯井道口 应设双道防护栏杆，高度，底部宜设不低于18cm挡脚板；电梯井管笼井道口，应设固定栅门、网络间距≤15cm，底部设不低于18cm挡脚板，电梯井道口内每隔两层≮10m设一道安全平网，网与井壁间隙≯10cm 2#楼楼梯
口、电梯
井道口
楼梯口已设高防护栏杆，底部
已设18cm挡脚板；电梯井口
已装有固定栅门，并作钢板网
封闭，网格12cm，底部20cm
挡脚板，电梯井内每二层有一
道安全平网。
2
预留洞口、竖向洞口 边长在以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口下设安全平网或加一层密目网，平面洞口短
边>25cm，必须设置有一定强度的固定牢靠的板；竖向下边低于800mm的窗台等洞口须设栏杆 2#楼内部
大洞口四周均设有防护栏杆；
小洞口上已用木板盖牢。
3
阳台临边 双道防护栏杆高度，底部设不低于18cm的挡脚板，坡度大于1：层面栏杆高度并加挂安全
立网，栏杆长度大于2m应增设栏杆柱
2#楼二层
西部楼梯处，三层阳台处 周边已设有高防护栏杆，每隔
2m设一栏杆柱
4
通道防坠棚、机械设备及操作防护棚等临边 应有专门搭设方案、杆件搭接长度符合要求，
架体自成独立系统不得与脚手架连接，防护棚搭设尺寸应满足上方坠落物的半径以外要求。施工高度在24m以下可搭设单层防护棚（5cm的木板），双层防护棚如设置在人员密集区应5#楼北侧 有经审批的搭设方案，自成独
立系统，宽4m，高4m，双层
棚顶
采用5cm的木板与竹笆，双层棚之间>600mm
注：搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力，各类防护设施，应尽可能做到定
型、标准化，提高防范水平和能力。此表可作单项防护设施验收和平时检查使用
验收人员 技术负责人 日期 日期