安全防护设施验收表.docx
各类安全防护设施安全检查验收表
施工单位
层 次
平台编号
序号
项目
验收要求
验收结果
1
方案
有专项施工方案,方案能正确指导施工.
2
承重与
支撑
搁置点与上部拉结点,必须位于建筑物上, 符合设计要求,不得设置在脚手架等施工设施或设备上.
斜拉杆或钢丝绳,构造上两边各设前后两道,两道中的每道均应作单道受力计算.
设置4个经过验算的吊环,用甲类3号沸腾钢制作,连接部位应使用卡环,非制作件需有质保书.
6
作业环境
基坑、桩基内作业人员应有安全立足点,坑内作业有防中毒、防火等措施,垂直作业有上下隔离防护措施,有足够的照明.
7
其他
验
收
意
见
监理单位
验收人员：
年 月 日
施工总承包单位
验收人员：
年 月 日
分包单位
验收人员：
年 月 日
注：1．基坑支护深度超过5m由项目负责人、项目技术负责人、分包单位技术负责人和监理单位相关人员进行验收.
安装平台采用钢丝绳绳卡固定时绳卡数不得少于4个,间距10～12 cm,并设安全弯.
建筑物锐角利口围系钢丝绳处应加衬软垫物,平台外口应略高于内口,左右不得晃动.
平台梁与建筑物可靠连接.预埋件位置准确有验收记录.
3
防护
操作平台面铺设材料符合规定,不留孔隙.
平台操作位置设置上中下三道横杆和栏杆柱,上杆离地m,下杆离地m,栏杆柱间距m,栏杆设置警示色,内侧多层板封闭.
电梯井内水平防护采用井内搭设防护平台,上面满铺竹跳板或悬挂水平安全网进行防护.采用竹跳板等硬质防护时,应每层设置；采用水平安全网防护时每隔两层或不大于10m设一道安全平网.
安全防护设施验收记录表(样)
周边已设有1.2m高防护栏杆，每隔2m设一栏杆柱
4
通道防坠棚、机械设备及操作防护棚等临边
应有专门搭设方案、杆件搭接长度符合要求，架体自成独立系统不得与脚手架连接，防护棚搭设尺寸应满足上方坠落物的半径以外要求。施工高度在24m以下可搭设单层防护棚（5cm的木板），双层防护棚如设置在人员密集区应采用5cm的木板与竹笆，双层棚之间>600mm
5#楼北侧
有经审批的搭设方案，自成独立系统，宽4m，高4m，双层棚顶
注：搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力，各类防护设施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范水平和能力。此表可作单项防护设施验收和平时检查使用
验收人员
技术负责人
日期
日期
中建港务建设有限公司
安全防护设施搭设验收记录表
安3-6-13
工程名称：南通通州湾科教城A01地块工程单位名称：中建港务建设有限公司
序号
验收项目
验收要求
部位
结果
日期
1
楼梯口、电梯井道口
应设双道防护栏杆，高度1.2m，底部宜设不低于18cm挡脚板；电梯井管笼井道口，应设固定栅门、网络间距≤15cm，底部设不低于18cm挡脚板，电梯井道口内每隔两层≮10m设一道安全平网，网与井壁间隙≯10cm
1#楼内部
大洞口四周均设有防护栏杆；小洞口上已用木板盖牢。
3
阳台临边
双道防护栏杆高度1.2m，底部设不低于18cm的挡脚板，坡度大于1：2.2层面栏杆高度1.5m并加挂安全立网，栏杆长度大于2m应增设栏杆柱
1#Байду номын сангаас二层东部楼梯处，三层阳台处
周边已设有1.2m高防护栏杆，每隔2m设一栏杆柱
临边洞口安全防护设施验收表
防护窗：宽度 ≥0.3米，高度 ≥0.6米，能承受 800牛顿的力
防护设施安装
安装位置：根据 洞口位置确定安 装位置，确保防 护设施能够有效 覆盖洞口。
安装方式：采用 合适的安装方式， 如焊接、螺栓连 接等，确保安装 牢固可靠。
安装顺序：按照 规定的顺序进行 安装，确保安装 质量。
验收标准：参照 相关标准进行验 收，确保防护设 施符合要求。
03
安全性能
抗风压性能
定义：指安全防 护设施在风力作 用下的稳定性
影响因素：设施 的结构设计、材 料选择、连接方 式等
验收标准：在规 定风力作用下， 设施无明显变形 、移位、损坏等 现象
测试方法：通过 模拟实际风力环 境进行测试，记 录设施在不同风 力下的表现
抗冲击性能
抗冲击性能是 指防护设施在 受到外力冲击 时的稳定性和 耐久性。
0 1
定期维护和保 养可以有效延 长临边洞口安 全防护设施的 使用寿命。
0 2
规范安装也是 保证临边洞口 安全防护设施 使用寿命的重 要因素。
0 3
临边洞口安全 防护设施的使 用寿命应符合 相关标准和规 范的要求。
0 4
04
验收结论
是否合格
验收结论：合格 验收依据：符合国家相关标准和规范 验收人员：专业人员，具备相关资质和经验 验收过程：按照验收方案进行，包括外观检查、功能测试等环节
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临边洞口安全防护设施验收表
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汇报人：
目录
01 03
验收项目
02
安全性能
04
防护设施 验收结论
01
验收项目
验收内容
验收项目：检 查防护设施的 安装是否符合 设计要求和规 范
安全防护设施检查验收记录表
安全防护设施检查验收记录表.工程名称：XXX生活服务楼施工单位：XXX监理单位：XXX序号检查验收内容检查（实测）情况验收结果1 专项技术方案是否经施工单位技术负责人、总监理工程师审批（超高、超重脚手架方案是否经专家审查论证）材料选用是否符合专项施工方案设计的要求经过审批并符合要求2 是否进行技术交底脚手架搭设前是否进行技术交底符合要求3 立杆基础、底部垫板、锚环预埋、悬挑梁安装是否符合专项施工方案的要求符合要求4 立杆纵、横向间距是否符合专项施工方案设计的要求立杆垂直度是否大于1/200 符合要求5 纵、横向扫地杆设置是否齐全大、小横杆步距是否符合专项施工方案设计的要求符合要求6 剪刀撑设置是否符合专项施工方案设计的要求连墙杆件设置是否符合专项施工方案设计的要求符合要求7 架身整体稳固、有无摇晃已满铺并固定脚手板是否满铺并固定，有无探头板无摇晃，已满铺并固定脚手板，无探头板8 护身栏杆搭设是否符合专项施工方案设计的要求符合要求9 安全网是否符合专项施工方案设计的要求且挂设完符合要求10 作业层楼层临边与外架之间是否设置安全防护已设置11 施工单位验收（检查）意见监理单位验收（检查）意见12建筑工程模板支撑体系安全验收表建设单位：XXX序号项目验收要求验收结果1 施工方案已审批的模板工程施工方案2 基础现浇楼板立杆距离楼板200mm处设置两个方向扫地杆3 扫地杆每一层应设置至少两道以上的水平拉杆与四周建筑物顶牢4 钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书5 立杆间距立杆间距符合方案设计要求，立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同以高度内，接头沿竖向错开的距离大于500mm，各接头中心距距主节点小于1/3步距6 螺杆螺杆伸出钢管顶部不大于200mm，螺杆外径与立柱钢管内径的7 剪刀撑在立杆的纵横方向上设置剪刀撑，剪刀撑与每一根立杆之间用扣件相连8 模板上施工荷载模板上施工荷载不得超过设计要求，模板上堆放材料及设备应合理分散9 立足点有可靠立足点，2m以上应有操作平台，区域应设置安全防护10 符合要求改写后的文章：本文记录了XXX生活服务楼的首步脚手架验收情况。
安全防护设施验收检查记录表
安全防护设施验收表
工程名称：中国铁建•国际城二期A组团二标段
施工单位中铁二十一局集团第一工程有限公司验收日期2017年月日
序号检查内容验收、检查标准验收、检查结果
1
三
宝安全帽有合格证，按规定做试验
2 安全带有合格证，按规定做试验
3 安全网有建设安全监督管理部门颁发的准用证，
规格材质符合要求，按规定做试验
4 楼
梯
口防护栏杆0.6m、1.2m各设一道，定型化、工具化
5 挡脚板18cm高，3cm厚连续设置
5
电梯
井口井内防护平网防护，两层设一道，不大于10米。
7 井口防护设钢制防护门，定型化、工具化，防护严
密。
8 预留
洞口
洞口防护按规范要求设置，防护严密，定型化、工
具化。
9
通
道
口长度、宽度长5米，宽1.5米
10
防护棚5cm厚木板，2.5米高，设双层11
防护拦杆0.6米、1.2米各设一道
12
防护网
外侧用2000目立网封闭
13
各
处
临
边阳台
0.6米、1.2米各设一道防护栏杆，设置18cm
高挡脚板，用安全立网封闭。
14 楼板
15 楼梯
16
屋面
17 基坑
检查、验收
人员签字
施工单位：监理单位：。
安全防护设施检查验收表
SA-C3-6.1安全防护设施（□检查□验收）表
工程名称：
施工单位监理单位
部位1#
序号项目工作要求结果
工作面边沿应设置临边防护；
1临边防护临边防护设施的构造、强度应符合规范要求；
应使用定型化、工具式的防护措施
在建工程的孔、洞应采取防护措施；
2洞口防护防护措施、设施应符合要求，设置应严密；
应使用定型化、工具式的防护措施；
电梯井道和采光井必须逐层设置固定的水平硬质防护层
防护棚应搭设严实、牢固；
防护棚两侧应进行封闭；
3通道口防护防护棚宽度应不小于通道的宽度；
防护棚长度应符合规范要求；
建筑物高度超过 24m，防护棚顶应采用双层防护；防护棚的材质应符合规范要求
4其他
结论符合要求
监理单位人员（签字）：施工单位人员（签字）：
年月日年月日。
工程安全防护设施验收单
工程安全防护设施验收单一、工程概述工程名称：＿____工程地点：＿____建设单位：＿____施工单位：＿____监理单位：＿____本工程为具体工程类型，包括主要工程内容和规模。
为保障施工过程中的人员安全和工程顺利进行，根据相关法律法规和标准规范要求，设置了一系列安全防护设施。
二、验收依据1、《中华人民共和国安全生产法》2、《建设工程安全生产管理条例》3、《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）4、本工程施工图纸及安全防护设施专项施工方案三、验收范围本次验收范围包括但不限于以下安全防护设施：1、基坑支护与降水工程防护设施周边防护栏杆警示标识排水系统2、脚手架工程防护设施架体基础连墙件作业层脚手板安全网防护栏杆3、模板工程防护设施支撑体系作业平台防护栏杆4、“三宝”“四口”防护设施安全帽安全带安全网楼梯口防护电梯井口防护预留洞口防护通道口防护5、施工用电防护设施外电防护配电箱接地与接零保护系统6、垂直运输设备防护设施塔吊基础塔吊附墙装置施工升降机防护门7、施工机具防护设施圆盘锯防护电焊机防护搅拌机防护灭火器消防水源消防通道四、验收人员验收小组由建设单位、施工单位、监理单位相关人员组成，具体名单如下：建设单位：＿____施工单位：＿____监理单位：＿____五、验收内容及标准1、基坑支护与降水工程防护设施周边防护栏杆：应设置牢固，高度不低于 12m，横杆不少于两道，立杆间距不大于 2m，栏杆底部应设置不低于 18cm 的挡脚板，并悬挂警示标识。
警示标识：在基坑周边、降水井口等危险部位应设置明显的警示标识，如“当心坠落”“禁止靠近”等。
排水系统：应保持畅通，防止积水。
架体基础：应平整、坚实，有排水措施，垫板厚度不小于 5cm。
连墙件：设置数量、位置应符合方案要求，连接牢固。
作业层脚手板：应铺满、铺稳，不得有探头板，与墙面的间距不应大于 15cm。
安全网：应张挂严密，绑扎牢固，无破损。
防护栏杆：在作业层应设置两道防护栏杆，上杆高度为 12m，下杆高度为 06m。
安全防护设施验收表
5
通道口
防护棚、防护栏杆、防护网
防护棚5cm厚木板，设双层，防护网外侧用2000目立网封闭；
标准化防护棚是否按图集要求制作，焊接是否牢固，方管壁厚是否满足要求。
6
各处临边
阳台、楼板、楼梯、基坑、屋面
阳台边、楼板边、基坑边、楼梯边屋面等临边0.6m-1.2m各设一道防护栏杆，设置18cm高挡脚板用安全立网封闭，防护栏杆立杆间距不应大于2m；
项目管理表格
安全防护设施验收表
表格编号
工程名称
及编码
验收时间
序号
检查项目
验收
位置
检查内容
验收结果
1
楼梯口
防护栏杆、挡脚板
防护栏杆0.6m-1.2m各做一道定型化、工具化挡脚板18cm高3cm厚连续设置；
标准化防护栏杆是否按图集要求制作，焊接是否牢固，方管壁厚是否满足要求。
2
电梯井口
井内防护、井口防护
标准化防护栏杆是否按图集要求制作，焊接是否牢固，方管壁厚是否满足要求。
7
验收结论：
验
收
人
签
名
项目总工
项目专业工程师
搭设单位负责人
项目安全负责人
其他验收人员
注：此表可根据方案及现场实际进行修改,验收结果数据应量化。
井内防护设置安全平网防护，每隔两层且不大于10m设一道安全平网，电梯井内的施工层上部，应设置隔离防护设施；
井口防护采用定型化、工具化防护门。应防护严密，高度不应小于1.5m，防护门底端距地面不应大于50mm，并设置挡脚板。
3
预留洞口
竖向洞口防护
短边边长小于500mm时，应采用封堵措施；
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年月日
监理单位
验收结论
注：１.检验方法：观察、拉线、钢尺、扭力扳手检查。
２.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。
验收结论
项目总监：（签字）
单位：（公章）
年月日
监理单位
验收结论
注：1.防护栏类型是指楼板周边、楼梯、阳台、基坑等的临边防护。
2.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。
3.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。
表A-4
施工现场地面洞口、防护门验收表
工程名称
工程地点
产品生产单位
类 型
产品规格
产品出厂日期
2
L\250。
防护棚双层木板的材质和铺设应符
3
合设计要求。
防护棚主柱的垂直度应≤15mm,侧
4
向弯曲应≤15mm。
防护棚上、下弦四周封闭，安全警
5
示色喷涂正确、规范。
由于运输、堆放和吊装等造成的构
6
件变形必须校正。
续表A-1
检查结果检查项，其中合格项，合格
率%
技术负责人：（签字）单位：（公章）
年月日
续表A-4
检查结果检查项，其中合格项，合格
率%
技术负责人：（签字）
单位：（公章）
年月日
安装单位检
查评定结果
项目经理：（签字）
单位：（公章）
年月日
施工单位
验收结论
项目总监：（签字）
单位：（公章）
年月日
监理单位
验收结论
注：1.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。
2.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。
防护栏安装就位后，水平横杆的安
3
装螺栓钉头应全部朝下。
由于运输、堆放和吊装等造成的构
4
件变形必须校正。
5斜向支撑设置应满足设计要求
续表A-５
检查结果检查项，其中合格项，合格
率%
技术负责人：（签字）
单位：（公章）
年月日
安装单位检
查评定结果
项目经理：（签字）
单位：（公章）
年月日
施工单位
验收结论
项目总监：（签字）
防护栏安装就位后，水平横杆的安
3
装螺栓钉头应全部朝下。
防护栏主柱立柱间距≤2000mm,立
4
柱距端部墙体距离≤200mm。
5斜向支撑的设置满足设计要求
续表A-3
检查结果检查项，其中合格项，合格
率%
技术负责人：（签字）
单位：（公章）
年月日
安装单位检
查评定结果
项目经理：（签字）
单位：（公章）
年月日
施工单位
率%
技术负责人：（签字）
单位：（公章）
年月日
安装单位检
查评定结果
项目经理：（签字）
单位：（公章）
年月日
施工单位
验收结论
项目总监：（签字）
单位：（公章）
年月日
监理单位
验收结论
注：1.L为跨度。
2.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。
3.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。
表A-3
施工现场安全防护栏验收表
埋深和宽度应符合设计要求。
防护安全通道上、下弦杆的最大挠
2
度应≤L\250。
安全通道双层木板的材质和铺设应
3
符合设计要求。
安全通道主柱的垂直度应≤15mm,
4
侧向弯曲应≤15mm。
通道两侧护栏安全警示色喷涂正
5
确、规范。
校正。
续表A-2
检查结果检查项，其中合格项，合格
工程名称
工程地点
产品生产单位
防护栏
产品出厂日期
类 型
产品周转次数
安装单位
负 责 人
电
话
施工单位
项目总监
电
话
监理单位
项目经理
电
话
项次
安装质量要求
防护栏立柱底板的规格、位置正
确。膨胀螺栓数量与规格应符合设
检查验收记录
1
计要求，基础的埋深和宽度应符合
设计要求。
防护栏立杆在1kN水平推力作用
2下，垂直度应≤15mm上、横杆最大挠度应≤10mm。
安装单位检
查评定结果
项目经理：（签字）单位：（公章）
年月日
施工单位
验收结论
项目总监：（签字）单位：（公章）
年月日
监理单位
验收结论
注：1.防护棚类型包括钢筋、木料加工、配电箱、小型机械、搅拌机（砼输送泵）等防
护棚。
2.L为跨度。
3.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。
4.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。
长×宽(mm)
产品周转次数
安装单位
负责人
电
话
施工单位
项目总监
电
话
监理单位
项目经理
电
话
项次安装质量要求检查验收记录
防护门（网）安装位置正确，膨胀
1
螺栓数量、规格符合设计要求。
防护门（网）两对角线长度差应≤
2
5mm。
由于运输、堆放和吊装等造成的构
3
件变形必须校正。
地面洞口固定方式正确，螺栓及膨
4
胀螺栓紧固符合要求。
表A-2
工程名称
通道类型
施工现场安全防护通道安装验收表
工程地点
产品生产单位
通道规格
产品出厂日期
长×宽(mm)
产品周转次数
安装单位
负 责 人
电
话
施工单位
项目总监
电
话
监理单位
项目经理
电
话
项次安装质量要求检查验收记录
通道柱脚底板的规格、位置正确，
与基础接触紧贴平稳。膨胀螺栓数
1
量与规格应符合设计要求；基础的
表A-5
施工现场坡（平）屋面临边防护栏安装验收表
工程名称
工程地点
产品生产单位
防护栏
产品出厂日期
类型
产品周转次数
安装单位
负责人
电
话
施工单位
项目总监
电
话
监理单位
项目经理
电
话
项次安装质量要求检查验收记录
固定栏杆夹具的两侧应与被固定墙
1
体的接触面积≥95%。
夹具丝杠紧固扭矩应在
2
200~230N.m范围内。
表A-1施工现场安全防护棚安装验收表
工程名称
工程地点
产品生产单位
防护棚
防护棚规格
产品出厂日期
类
型
长×宽(mm)
产品周转次数
安装单位
负责人
电
话
施工单位
项目经理
电
话
监理单位
项目总监
电
话
项次
安装质量要求
检查验收记录
防护棚柱脚底板的规格、位置正
1确，与基础接触紧贴平稳。膨胀螺栓数量与规格应符合设计要求。
防护棚上、下弦杆的最大挠度应≤