术前讨论记录”书写格式的最新规定
术前讨论记录
术前讨论记录[规定]术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
[解读]一般情况下，重大、疑难、新开展手术必须有术前讨论，急诊手术可以根据情况由上级医师决定不作术前讨论。
小手术由科室决定并经医务(教)部同意可不行术前讨论。
术前讨论后应向患者或家属交待术中、术后可能出现的危险和并发症，并履行签字手续。
术前讨论应放在病程记录后、术前小结前，不必另页书写。
通常由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
内容包括：术前诊断、手术名称、术前准备情况、手术指征、禁忌证、麻醉选择、切口选择、手术方式、手术主要步骤、可能出现的意外及防范措施、术后处理、参加讨论者及主持人的姓名、专业技术职称、讨论日期、记录者签名。
各位医师的发言要分别记录。
最后主持人总结归纳讨论意见确定手术方案并确认手术部位无误。
术前讨论(格式)时间：××年×月×日地点：×××××参加人：×××、×××、×××、××、×××、××、×××主持人：×××(经治医师发言，内容应含病情介绍)×××××××××××××××××××××(发言人姓名、职称)(其他医师发言内容)×××××××××××××××××××(发言人姓名、职称)(其他医师发言内容)××××××××××××××××××××(发言人姓名、职称)(其他医师发言内容)××××××××××××××××××××(发言人姓名、职称)(主持人发言内容)×××××××××××××××××××××主持人审签(红笔手签)XXX 记录者签名：(打印)XXX ( 蓝、黑笔手签)XXX 例时间：2008-03-19 16：30—17：30地点：普外科学习室参加者：XXX主任、XX副主任、XX副教授、XXX医师、XX医师、XXX医师等。
术前讨论记录格式和范例 (1)
民权县爱佳妇产医院术前讨论记录格式和范例（临帖模拟）（一）凡属大手术、病情特重患者、可能致残或死亡的手术、本院首次开展的新手术、疑难杂症或术前未定术式的手术及师职以上干部的中等以上手术，应进行术前讨论。
紧急的较大手术应随时召开，必要时请麻醉科及其他有关科室医师参加。
经治医师书写术前讨论记录。
（二）术前讨论记录另开专页，居中书写。
（三）术前讨论记录内容1 术前讨论时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。
2．经治医师报告病例，介绍病情（记录时可省略）。
3．参加讨论人员提出的意见，包括术前诊断及处理意见，手术的指征，术前的准备，手术和麻醉方法，可能发生的意外及处理对策以及上级领导指示等。
4．综合归纳讨论意见。
5．讨论后应根据需要填写手术申请报告，送有关领导批准。
（四）术前讨论记录示范民权县爱佳妇产医院术前讨论记录（模拟稿）患者姓名性别年龄床位住院号住院日期住址讨论时间：xxxxxxxx地点：外科医师办公室参加人员：郑国涵主任医师、黄凯副主任医师、冯凯住院医师、秦天助理医师、阎雷坚助理医师、科主任：许从甫主治医师、护士长：杨秀云、护士蒋欢欢主持人：科主任：许从甫主治医师冯凯住院医师：病人情况介绍如下：患者有脾大及消化道反复出血史7年。
病初有消化不良及贫血表现，曾在当地医院按慢性肝病治疗3个月好转。
一年后症状加重，并多次呕血，经内科治疗后缓解，腹水消退。
两个月前因再次解柏油便，入我院消化科治疗，病情稳定后转入我科。
体检：腹壁静脉曲张、肝肋下未触及、脾下极平脐、未叩及移动性浊音。
检验及其他检查结果（略）。
诊断为肝硬化、门静脉高压症、脾功能亢进，消化道出血。
黄凯副主任医师：本例有如下特点：①中年男性；②有慢性肝病史；③多次发生消化道出血；脾肿大Ⅲ°，腹壁静脉曲张；⑤全血象减少、肝功慢性损害、食管静脉曲张。
根据以上特点，认为诊断‘’肝硬化、门脉高压、消化道出血，应予手术治疗，预防在再出血。
许从甫主治医师：病人有脾大、腹水（现已消退，说明已有过肝功能失代赏）及食管静脉曲张三个主要体征，同意诊断为：门脉高压症、脾功能亢进，消化道出血”。
手术前讨论规定
手术前讨论规定手术前讨论是医院在进行手术前必须进行的一项重要程序。
通过手术前讨论，医生和患者可以充分沟通，共同确定手术方案和风险，确保手术的安全性和成功率。
以下是手术前讨论的规定：1.讨论时间和地点手术前讨论应在手术前一天或更早的时间进行，以确保双方有足够的时间做好准备和充分了解手术的相关事项。
讨论地点应选择安静、私密的环境，以便于医生和患者能够集中注意力并进行深入的交流。
2.参与人员手术前讨论的参与人员包括主刀医生、麻醉医生、护士以及患者本人。
主刀医生负责解释手术的具体内容和风险，麻醉医生向患者介绍麻醉的方式和可能的副作用，护士提供必要的辅助支持和回答患者的相关问题。
3.讨论内容手术前讨论的内容应包括以下几个方面：- 手术的目的和方法：医生应向患者解释手术的目的以及具体的手术方法，帮助患者了解手术的过程。
- 预期效果和风险：医生需要详细解释手术后可能出现的预期效果和潜在的风险，以及可能需要的进一步治疗和康复。
- 麻醉方式和可能的副作用：麻醉医生应向患者介绍麻醉的方式和可能的副作用，包括麻醉后可能出现的恶心、呕吐等不适症状。
- 术后护理和注意事项：医生和护士应向患者详细说明术后的护理和注意事项，包括伤口的处理、饮食、活动等方面的指导。
4.知情同意书在手术前讨论完成后，医生应向患者提供一份知情同意书，详细记录手术的内容、风险和患者的同意。
患者必须阅读并签署该同意书，以表示其理解并同意接受手术。
5.文档记录手术前讨论过程中，医生和护士应详细记录讨论的内容，包括患者的问题和医生的解答。
这些记录对于手术后的反馈和评估非常重要，并可作为医疗纠纷时的证据。
手术前讨论规定的遵守对于医生和患者来说都是十分重要的。
通过充分的沟通和讨论，双方能够共同制定出最合适的手术方案，保证手术的安全和成功。
同时，遵守规定也能减少医疗事故和纠纷的发生，维护医疗行业的良好秩序。
医院术前讨论记录格式及说明(标准版)
医院术前讨论记录格式及说明
一、对中、大型手术或者是因患者病情较重或手术难度较大的，要进行术前讨论并有记录。
二、要在上级医师主持下，对拟实施手术方式、术中可能出现的风险、不良后果和应对措施进行讨论。
三、讨论意见只要求有综合意见，包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。
四、术前讨论要求另页书写，于术前完成。
进行术前讨论的，不再书写术前小结。
五、在急诊抢救手术前因病情危重而未行术前讨论的病例，在手术抢救后及时在病程记录中补记术前、术中的抢救情况。
在记录时间后，注明是“急诊手术抢救记录”。
六、术前讨论记录内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
术前讨论记录模板
术前讨论记录模板
患者信息：XXXXX
手术名称：XXXXX
手术日期：XXXXX
术前讨论成员：
主治医生：XXXXX
主刀医生：XXXXX
麻醉医生：XXXXX
护士：XXXXX
讨论内容：
1. 术前准备情况：确认患者已完成所有术前准备工作，包括化验、检查、禁食等。
2. 术中风险评估：讨论手术可能出现的并发症和风险，制定相应的应对方案。
3. 麻醉计划：麻醉医生根据患者的情况和手术类型制定麻醉方案，并注意患者可能存在的麻醉风险。
4. 手术方案：主刀医生介绍手术操作步骤，确认手术过程中需要注意的细节和重点。
5. 团队沟通：确认团队成员各自的责任和任务，保证术中的密切配合和沟通。
6. 术后处置：确认手术结束后的术后处理方案，包括患者的观察和护理措施。
讨论结论：
1. 患者已完成术前准备，手术条件良好。
2. 麻醉医生根据患者情况制定了安全的麻醉方案。
3. 主刀医生和团队成员准备充分，确认术中细节和注意事项。
4. 术后的观察和处理将由护士团队全程配合，确保患者安全。
备注：术前讨论记录将作为手术过程中的重要参考依据，保证手术过程的安全和顺利进行。
最新《病历书写规范》术前讨论记录书写要求及示例
患者姓名：XX 性别：X 年龄： X岁科别：XXX科病区：床号：10-29 住院号：19000000※术前讨论记录(书写要求)1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。
根据手术级别确定讨论范围：手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论、全院讨论。
2.手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
3.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论、全院讨论。
临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医务科审定。
全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医务科和相关科室参加。
患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊，需要全院讨论的由医务科主持。
4.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。
5.术前讨论的结论应当记入病历。
示例：术前讨论记录时间: 2019-10-12 地点:创伤骨科办公室主持人：xx（副）主任医师参加人员：xx、xx（副）主任医师、xx、xx主治医师、xx、xx等病例讨论：病历摘要报告：（xx主治医师）:患者XXX，女，61岁，,以“摔伤致X（侧）肘部肿痛、活动受限11小时”之主诉入院。
11小时前患者在外走路时滑倒摔伤，当即感X（侧）肘部疼痛，活动加重，无昏迷、恶心，呕吐等不适，无顺行性及逆行性遗忘，被及送往本院，行X线片检查提示X（侧）肱骨远端骨质连续性中断，我科会诊后以“X（侧）肱骨远端骨折”之诊断收治住院。
受伤以来患者神志精神可，无恶心呕吐，小便无异常，大便未解。
既往“甲亢”病史23年，平时口服甲琉咪唑，自诉控制可。
专科检查：X（侧）上肢支具制动中，去除支具可见X（侧）肘部肿胀明显，可见皮下於青，未见张力性水泡，X（侧）肘关节周围压痛、叩击痛明显，轴向叩击痛阳性，X（侧）肘关节主动活动受限，被动活动疼痛剧烈，X（侧）手各指活动可，尺桡动脉可触及，X（侧）上肢感觉及末梢血运正常。
术前讨论制度
术前讨论制度
术前讨论是医疗工作中非常重要的一环，它可以帮助医务人员更好地了解患者的病情和手术方案，减少手术风险，提高手术成功率。
下面是术前讨论制度的相关规定：
1.对于重大、疑难或新开展的手术，以及病情较重或难度较大（二级以上）的手术，必须进行术前讨论，并将讨论内容记录下来。
2.术前讨论应由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士和其他相关人员参加。
在必要的情况下，可以邀请医务科的相关人员参加。
主管医师应当做好术前讨论所需的各项病例资料准备，包括病历、化验检查、医学影像检查等。
3.术前讨论的内容应包括：术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应症（指征）、术式（手术方案）、麻醉和输血的适宜性选择、预防性应用抗菌药物、术中及术后注意事项、护理要求等。
4.术前讨论的完整记录应当记录在《术前讨论记录本》中，参加讨论的人员应当亲笔签名，主持人应当对记录进行补充、修改并审核签名。
5.术前讨论记录的格式和内容要求详见《术前讨论记录规范》。
总之，术前讨论是确保手术安全和手术成功的重要环节，医务人员应当认真履行相关规定，确保术前讨论的有效性和实效性。
病例术前讨论书写范文
病例术前讨论书写范文一、病历资料
1. 姓名:
2. 年龄: 岁
3. 性别:
4. 主诉:
5. 现症:
6. 既往史:
7. 身体检查:
8. 血常规、生化、影像学检查结果:
二、诊断
经过综合儿科可疑诊断为:。
三、治疗原则
1. 手术目的:
2. 手术方法:
3. 手术难点:
四、手术期预期
1. 预期术后恢复时间:
2. 可能出现的术后并发症及预后:
3. 后期复诊建议:
五、同意书签署情况
经过对本人和家属的充分说明,他们充分了解上述诊疗计划及风险,并签署了同意手术的同意书。
六、医嘱
1. 术中医嘱:
2. 术后医嘱:
七、意见征求
同志,请为这个病例提供您宝贵的意见!
以上就是一个病例术前讨论的常规内容安排,供大家参考。
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关于“术前讨论记录”书写格式的最新规定因三甲评审初评专家认为我院《手术讨论记录单》不规范，我院医疗部组织专家委员会讨论后，决定取消我院以前的《手术讨论记录单》。
根据《山东省病历书写基本规范（2010年版）》要求，医疗部对“术前讨论记录”作如下规定：
一、《山东省病历书写基本规范（2010年版）》中，对术前讨论记录的要求
1.是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
2.讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
3.术前72小时内完成（急诊手术随时完成）。
4.记录每个人的发言内容，不能只记综合意见。
5.参加手术的医师（术者、助手）必须参加，主持人审阅、修改并签名。
二、我院规定
1.根据我院《手术分级管理制度》，各科室三级、四级手术及病危病重病人按照《规范》要求的格式书写“术前讨论记录”，急诊手术、介入手术、腔镜手术如为三、四级手术，也应按照要求书写术前讨论记录。
2.“术前讨论记录”按时间顺序记入病程记录中。
3.题目要求书写“术前讨论记录”，不能书写“术前病例讨论记录”或“术前讨论记录单”等。
4.各科室严格按照要求书写，医疗部将针对该问题进行专项检
查，检查结果与科室绩效考核挂钩。
5.该规定自印发之日起执行，以前的有关规定与本规定有冲突的，以本规定为准。
附：术前讨论记录格式
年月日时术前讨论记录
讨论时间：
讨论地点：
主持人：（姓名+专业技术职称）
参加人员：（姓名+专业技术职称）
讨论内容：汇报病历和每人发言
主要讨论术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外和防范措施等，要记录每个人的发言内容，不能只记综合意见。
主持人小结：（手术时间、手术方式、术者等）。
主持人/记录医生
质控办
2012年8月17日。