术前讨论记录格式
术前讨论记录本
术前讨论制度1、凡重大、疑难、新开展、诊断未确定的探查手术及二级以上择期手术，均需进行术前讨论。
二级以上急诊手术无条件进行常规术前讨论时，应由主管医师召集至少一名三年以上的主治医师参加讨论，由职称最高者担任主持人，讨论结果向科主任汇报。
2、二级手术的术前讨论在医疗组内进行，由医疗组长主持，参加人员为医疗组成员，必要时通知护士长、责任护士参加。
3、三级以上手术、新开展手术、重大手术、疑难手术、外请专家进行的手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论由科主任主持，全科医师、护士长、责任护士参加。
主持人根据需要确定其他应参加讨论的人员，如麻醉医师、医技专业、其它临床人员、管理人员等。
4、讨论前，主管医师应做好充分的准备，包括病历、影像学资料、各种辅助检查报告及查房用具等，同时将病情提前通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关专业会诊。
5、术前讨论内容包括但不限于：术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备情况、术前诊断、手术指征、拟施手术及拟施麻醉方案、手术风险与利弊、手术中后可能发生的问题及对策、是否需分次完成手术、手术后观察注意事项及护理要求、手术后治疗措施、手术后可能发生的并发症及防治措施、参加手术和麻醉的人员等。
6、主管医师在术前讨论会上，应首先就上述内容筒明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究。
参加讨论人员应认真检查患者，详细分析病情及辅诊资料，提出各自意见。
7、主持人应在最后就讨论情况进行总结，决定手术方式、麻醉方式、手术者和参加手术人员以及其他事项，指定相关人员积极做好术前准备工作。
如为重大手术，应安排专人提前填写《手术报告审批单》。
《手术报告审批单》一式两份，一份保存于病历中，一份上报医务部备案。
8、术前讨论结束后，主管医师应根据《手术风险评估制度》认真填写“手术风险评估表”。
9、非急诊手术的术前讨论应在手术前1—3天内完成。
术前讨论结束后五天内实施手术的，手术医师应在手术前一日对患者病情进行重新评估，将评估结果报科主任，由科主任确定是否重新进行术前讨论。
医生手术术前讨论记录范文示例
医生手术术前讨论记录范文示例[患者信息]姓名：XXX住院号：XXX年龄：XXX性别：XXX主诉：XXX[术前讨论记录]日期：XXXX年XX月XX日手术类型：术前讨论会议地点：XXXX医院会议参与人员：1. 主治医生：XXX，主刀医生2. 助理医生：XXX3. 麻醉师：XXX4. 护士：XXX会议目的：讨论患者近期病情、手术风险、手术相关问题，并制定相应的手术方案。
会议内容：1. 主治医生首先针对患者的病情进行了全面的介绍，并代表医疗团队向患者家属说明了手术的必要性和风险。
患者家属对手术进行了充分的理解，并对近期病情的变化表示担忧。
2. 主刀医生与麻醉师共同讨论了患者的麻醉方案，包括术前禁食、术前用药、麻醉深度和术后麻醉管理等方面。
麻醉师根据患者的年龄、身体状况和手术类型，制定了相应的麻醉方案，并强调了麻醉期间的监测和安全措施。
3. 助理医生给出了手术的详细步骤和注意事项。
主治医生对手术过程中可能遇到的问题进行了分析，并与助理医生一同制定了相应的预案。
4. 护士针对患者的护理需求和手术准备工作进行了详细的说明。
包括患者的术前准备、手术器械和消毒措施、术后的护理和康复计划等。
5. 主治医生与其他参与人员对手术的风险进行了全面的评估，并一同商讨了可能的并发症及处理措施。
会议强调了团队合作的重要性，提醒每位参与人员在手术过程中保持高度的警惕和专注。
6. 会议最后，主治医生拟定了详细的手术方案，并将方案进行了整理和归档，以备手术当天的参考。
[讨论结果]1. 手术时间：XXXX年XX月XX日，上午9时2. 手术地点：手术室X3. 麻醉方案：全身麻醉4. 手术方案：详细请参见附录A5. 讨论结果一并记录在电子病历系统中，并发送给相关部门和人员。
[附录A：手术方案]患者：XXX诊断：XXX手术名称：XXX手术方案：1. 术前禁食：患者需于手术前8小时禁食，并按照麻醉师的要求服用术前药物。
2. 麻醉方式：全身麻醉。
术前讨论记录格式和范例 (1)
民权县爱佳妇产医院术前讨论记录格式和范例（临帖模拟）（一）凡属大手术、病情特重患者、可能致残或死亡的手术、本院首次开展的新手术、疑难杂症或术前未定术式的手术及师职以上干部的中等以上手术，应进行术前讨论。
紧急的较大手术应随时召开，必要时请麻醉科及其他有关科室医师参加。
经治医师书写术前讨论记录。
（二）术前讨论记录另开专页，居中书写。
（三）术前讨论记录内容1 术前讨论时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。
2．经治医师报告病例，介绍病情（记录时可省略）。
3．参加讨论人员提出的意见，包括术前诊断及处理意见，手术的指征，术前的准备，手术和麻醉方法，可能发生的意外及处理对策以及上级领导指示等。
4．综合归纳讨论意见。
5．讨论后应根据需要填写手术申请报告，送有关领导批准。
（四）术前讨论记录示范民权县爱佳妇产医院术前讨论记录（模拟稿）患者姓名性别年龄床位住院号住院日期住址讨论时间：xxxxxxxx地点：外科医师办公室参加人员：郑国涵主任医师、黄凯副主任医师、冯凯住院医师、秦天助理医师、阎雷坚助理医师、科主任：许从甫主治医师、护士长：杨秀云、护士蒋欢欢主持人：科主任：许从甫主治医师冯凯住院医师：病人情况介绍如下：患者有脾大及消化道反复出血史7年。
病初有消化不良及贫血表现，曾在当地医院按慢性肝病治疗3个月好转。
一年后症状加重，并多次呕血，经内科治疗后缓解，腹水消退。
两个月前因再次解柏油便，入我院消化科治疗，病情稳定后转入我科。
体检：腹壁静脉曲张、肝肋下未触及、脾下极平脐、未叩及移动性浊音。
检验及其他检查结果（略）。
诊断为肝硬化、门静脉高压症、脾功能亢进，消化道出血。
黄凯副主任医师：本例有如下特点：①中年男性；②有慢性肝病史；③多次发生消化道出血；脾肿大Ⅲ°，腹壁静脉曲张；⑤全血象减少、肝功慢性损害、食管静脉曲张。
根据以上特点，认为诊断‘’肝硬化、门脉高压、消化道出血，应予手术治疗，预防在再出血。
许从甫主治医师：病人有脾大、腹水（现已消退，说明已有过肝功能失代赏）及食管静脉曲张三个主要体征，同意诊断为：门脉高压症、脾功能亢进，消化道出血”。
术前讨论记录内容
术前讨论记录内容日期：[日期]
地点：[地点]
参与者：[参与者列表]
会议目标：
1.确认手术目的和预期结果。
2.讨论手术风险和潜在并发症。
3.确定术前准备事项。
4.确定术后护理计划和康复方案。
会议记录：
1.手术目的和预期结果
[讨论内容]
2.手术风险和潜在并发症
[讨论内容]
3.术前准备事项
3.1患者清空胃肠道并进行禁食禁水。
3.2进行必要的血液检查和影像学检查。
3.3停止使用可能影响手术过程的药物。
3.4准备手术所需的器械和设备。
4.术后护理计划和康复方案
4.1规划术后监护室观察时间。
4.2确定术后的镇痛和抗生素使用方案。
4.3制定术后早期活动计划。
4.4规划术后康复计划和相关治疗。
5.其他讨论事项
[讨论内容]
行动计划：
1.手术前进一步收集临床数据和影像学检查结果。
2.与患者讨论并签署知情同意书。
3.安排术前麻醉与过敏测试。
4.与其他相关部门（如手术室、麻醉科）协调手术时间和相关资源。
6.就术后康复计划向患者提供相关教育资料。
会议总结：
[总结会议的主要结论和行动计划。
]
本次术前讨论记录旨在确保手术过程的顺利进行，并提供全面的术前准备和术后护理计划。
该记录将被所有参与者签名，以确保大家对讨论内容的一致性和共识。
术前讨论、术前小结、术前医患沟通、手术知情同意书模板
（修改导航台模板）术前讨论记录xxxx年xx月xx日xx时xx分患者xxx，性别，xx岁，因“病人主诉”于" xxxx年xx月xx 日xx时xx分入院，术前讨论如下：一、讨论时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分二、讨论主持者：三、参加讨论者：（需备注人员职称、邀请其他科室参加的需备注科室+职称）四、讨论内容：（参加讨论人员需备注人员职称、邀请其他科室参加的需备注科室+职称）xxx主管医生病史汇报：病史、体格检查、专科情况、影像与实验室检查结果、术前诊断，诊断依据，讨论目的。
(讨论发言内容：讨论患者术前病情评估的重点范围<如：是否存在高龄、基础疾病等情况，并需结合该患者手术特点和术前阳性异常体格检查和辅助检查结果进行讨论>、手术风险评估及防范措施、高值耗材的使用、拟施手术方式、术前准备情况、术中及术后注意事项、术后是否转ICU等。
)（讨论发言人员按照实习和<或>规培、进修医师----住院医师----主治医师----副主任医师和<或>主任医师----责任护士----护士长----主持人的先后顺序分别发言，高值耗材需体现2名副主任医师及以上职称医师发言）：五、主持人总结发言：总结提炼以上讨论内容，把控手术方式及手术风险、注意事项等（应涵盖手术风险、手术计划、手术日期、参加手术人员、重点风险防范等内容）。
签名：术前小结2020年08月18日10时39分：xxx，女，30岁，因“病人主诉”于2020年08月17日10时00分入院，术前小结如下：一、术前诊断：二、诊断依据：三、手术指征：四、术前准备：五、手术风险评分：分。
六、拟行手术名称：七、手术等级：八、手术时间：九、拟行麻醉：十、参加手术人员：十一、手术治疗计划：十二、可能出现的问题与对策：签名：术前医患沟通记录xxx，性别，xx岁，为了医患双方更好的配合，让患者得到及时、准确、合理的治疗，术前医患沟通记录如下：一、沟通时间：二、沟通地点：三、参加人员：医方人员：患方人员：四、目前病情及诊断：五、主要沟通内容：目前诊断考虑如上，针对目前疾病情况，有以下治疗方案可供选择（方案优缺点）：（一）非手术治疗：（二）手术治疗：1.2.住院费用根据患者病情而定，手术风险详见《手术知情同意书》。
术前讨论模板
术前讨论模板患者基本信息：姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________病历号：____________________________ 1. 病情概述1.1 患者主诉及现病史1.11 具体症状描述1.12 起病时间及演变过程1.2 辅助检查结果1.21 实验室检查1.22 影像学检查1.23 其他特殊检查2. 初步诊断2.1 主要疾病诊断2.2 合并症或伴随疾病诊断2.3 鉴别诊断2.31 可能的其他疾病名称2.32 排除依据3. 手术方案3.1 手术名称3.2 手术目的3.3 手术入路选择3.4 预计手术时间3.5 麻醉方式3.6 手术团队成员角色分配3.61 主刀医生3.62 助手3.63 麻醉师3.64 护士4. 手术风险与并发症4.1 常见风险4.11 出血4.12 感染4.13 麻醉反应4.2 特殊风险4.21 重要器官损伤4.22 血栓形成4.3 并发症处理预案4.31 急性出血处理措施4.32 感染控制方案4.33 麻醉意外应对流程5. 术后护理计划5.1 术后监护级别5.2 监测指标5.21 生命体征监测频率5.22 引流管管理5.3 康复指导5.31 早期活动指导5.32 饮食建议5.33 用药指导5.4 出院标准5.41 伤口愈合情况5.42 生命体征稳定5.43 自理能力恢复6. 随访安排6.1 首次随访时间6.2 随访项目6.21 伤口复查6.22 实验室检查项目6.23 影像学复查6.3 随访频率6.31 短期随访间隔6.32 长期随访计划7. 患者及家属沟通7.1 沟通时间安排7.2 沟通内容7.21 手术必要性解释7.22 风险告知7.23 术后预期效果7.3 患者及家属意见记录7.31 对手术方案的看法7.32 对风险的理解程度7.33 对术后护理的需求8. 其他注意事项8.1 特殊医疗需求8.2 药物过敏史8.3 家族遗传病史8.4 患者生活习惯8.41 饮食偏好8.42 运动习惯8.43 吸烟饮酒情况9. 讨论记录9.1 参与讨论人员名单9.2 讨论时间9.3 讨论主要内容9.31 病情分析9.32 治疗方案调整9.33 风险评估结果9.4 下一步行动计划9.41 术前准备事项9.42 术中注意事项9.43 术后跟踪安排10. 确认签字10.1 医生签字10.2 患者或家属签字10.3 签字日期。
术前讨论病历讨论记录
讨论内容
包括患者姓名、性别、 年龄、科室、床号等基 本信息。
记录讨论的时间和地点 ，包括日期、时间和地 点。
记录参加讨论的医师、 护士等相关人员名单和 职务。
明确讨论的目的和议题 ，包括患者病情、手术 方案、预期效果等。
详细记录讨论的过程和 内容，包括患者的诊断 、病情分析、手术方案 的选择、手术风险评估 、术后护理和康复计划 等。
生应根据患者病情进行病历讨论。
会诊患者
03
医疗机构之间的会诊、远程会诊等也应建立相应的病历讨论制
度，确保跨区域的医疗行为得到规范和安全。
02
术前讨论记录
术前讨论记录的内容
• 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号等。 • 术前诊断：明确患者的疾病种类、病变部位和程度，以及术前评估情况。 • 手术指征：详细阐述手术的必要性、合理性及预期效果。 • 手术方案：详细描述手术的具体操作步骤、可能遇到的困难和应对措施。 • 术前准备：明确术前需要做的各项准备工作，如备皮、肠道准备、抗生素使用等。 • 术中注意事项：阐述手术过程中可能出现的风险和意外情况，以及如何应对和处理。 • 术后治疗计划：明确术后治疗和护理的方案，包括抗生素使用、疼痛管理、康复计划等。
病历讨论记录的保存与使用
存档管理
讨论记录应由科室指定专人负责存档管理，并按 照医院相关规定进行保存和借阅。
参考作用
术前讨论病历讨论记录对于手术方案的制定、患 者的管理和预后评估具有一定的参考作用。
信息保密
讨论记录中涉及患者隐私的信息应当保密，不得 随意泄露或向他人提供。
法律证据
术前讨论病历讨论记录可作为医疗诉讼中的重要 证据之一，对于医疗诉讼中涉及的医疗行为、医 疗过程和医疗结果的评估具有一定的参考价值。
医院术前讨论记录格式及说明(标准版)
医院术前讨论记录格式及说明
一、对中、大型手术或者是因患者病情较重或手术难度较大的，要进行术前讨论并有记录。
二、要在上级医师主持下，对拟实施手术方式、术中可能出现的风险、不良后果和应对措施进行讨论。
三、讨论意见只要求有综合意见，包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。
四、术前讨论要求另页书写，于术前完成。
进行术前讨论的，不再书写术前小结。
五、在急诊抢救手术前因病情危重而未行术前讨论的病例，在手术抢救后及时在病程记录中补记术前、术中的抢救情况。
在记录时间后，注明是“急诊手术抢救记录”。
六、术前讨论记录内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
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一、疑难病例讨论记录格式
讨论时间：（年月日时分）地点：（医办室护办室）
主持人：（主持人姓名）（副主任、主任）医师：
参加讨论人员：（姓名专业技术职务）
经治医师：（填写报告病历者姓名）（住院、主治、副主任、主任）医师报告病历。
报告内容：患者（姓名）、（性别）、（年龄）、（住院号）、（床号），于（年月日时分）入院。
病历摘要：（简要病史、症状体征、辅助检查结果，入院诊断、诊疗经过及目前情况）。
讨论目的：
分段发言：（按专业技术职务由底到高顺序，记录每位医师的发言内容。
）
（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写主持人姓名）（副主任、主任）医师综合发言：
综合意见：（按主持人发言意见整理。
）
记录者签名：（手写签名）
主持人签名：（手写签名）
参加讨论者签名：（手写签名）
二、术前讨论记录格式
讨论时间：（年月日时分）地点：（医办室护办室）
主持人：（主持人姓名）（副主任、主任）医师：
参加讨论人员：（姓名专业技术职务）
经治医师：（填写报告病历者姓名）（住院、主治、副主任、主任）医师报告病历。
报告内容：患者（姓名）、（性别）、（年龄）、（住院号）、（床号），于（年月日时分）入院。
病例摘要：（简要病史、症状体征、辅助检查结果，入院诊断、手术指征、手术方案，术前准备情况、可能出现的意外及防范措施）分段发言：（按专业技术职务由底到高顺序，记录每位医师的发言内容。
）
（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写主持人姓名）（副主任、主任）医师综合发言：
综合意见：（按主持人发言意见整理。
）
记录者签名：（手写签名）
主持人签名：（手写签名）
参加讨论者签名：（手写签名）
三、死亡讨论记录格式
讨论时间：（年月日时分）地点：（医办室护办室）
主持人：（主持人姓名）（副主任、主任）医师：
参加讨论人员：（姓名专业技术职务）
经治医师：（填写报告病历者姓名）（住院、主治、副主任、主任）医师报告病历。
报告内容：患者（姓名）、（性别）、（年龄）、（住院号）、（床号）；
入院时间：（年月日时分）死亡时间：（年月日时分）
病例摘要：（简要病史、入院诊断、诊疗经过、病情变化抢救及死亡经过、死亡诊断和死亡原因）
分段发言：（按专业技术职务由底到高顺序，记录每位医师的发言内容。
）
（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写主持人姓名）（副主任、主任）医师综合发言：
综合意见：（达成共识的死亡诊断和死亡原因，按主持人发言意见整理。
）
记录者签名：（手写签名）
主持人签名：（手写签名）
参加讨论者签名：（手写签名）。