术前讨论记录
术前讨论记录
术前讨论记录[规定]术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
[解读]一般情况下，重大、疑难、新开展手术必须有术前讨论，急诊手术可以根据情况由上级医师决定不作术前讨论。
小手术由科室决定并经医务(教)部同意可不行术前讨论。
术前讨论后应向患者或家属交待术中、术后可能出现的危险和并发症，并履行签字手续。
术前讨论应放在病程记录后、术前小结前，不必另页书写。
通常由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
内容包括：术前诊断、手术名称、术前准备情况、手术指征、禁忌证、麻醉选择、切口选择、手术方式、手术主要步骤、可能出现的意外及防范措施、术后处理、参加讨论者及主持人的姓名、专业技术职称、讨论日期、记录者签名。
各位医师的发言要分别记录。
最后主持人总结归纳讨论意见确定手术方案并确认手术部位无误。
术前讨论(格式)时间：××年×月×日地点：×××××参加人：×××、×××、×××、××、×××、××、×××主持人：×××(经治医师发言，内容应含病情介绍)×××××××××××××××××××××(发言人姓名、职称)(其他医师发言内容)×××××××××××××××××××(发言人姓名、职称)(其他医师发言内容)××××××××××××××××××××(发言人姓名、职称)(其他医师发言内容)××××××××××××××××××××(发言人姓名、职称)(主持人发言内容)×××××××××××××××××××××主持人审签(红笔手签)XXX 记录者签名：(打印)XXX ( 蓝、黑笔手签)XXX 例时间：2008-03-19 16：30—17：30地点：普外科学习室参加者：XXX主任、XX副主任、XX副教授、XXX医师、XX医师、XXX医师等。
术前讨论记录本
XXX医院术前讨论记录本科室 ______________ 年度术前病例讨论制度一、目的：降低手术风险,保证患者手术治疗安全。
二、职责： 1.医务科负责制定和修订术前病例讨论制度。
2.手术科室的医师负责执行术前病例讨论制度。
3.手术科室主任负责监督和检查本制度的执行。
4.医务科监督和检查全院术前病例讨论制度的执行。
5.业务院长负责监督医务科对各科的检查。
三、具体内容：1.术前讨论病例范围：(1)诊断尚不明确的探查性手术。
(2)诊断明确的大型手术,操作复杂的手术。
(3)并发症多或易产生严重并发症的手术。
(4)患者有重要脏器功能不全或体质特殊,易导致较大风险的手术。
(5)需多科协作配合完成的手术。
(6)新开展技术项目的手术。
(7)丙级类及以上手术均应在术前组织讨论。
2.术前病例讨论参加人员：(1)丙级,乙级类手术由治疗组讨论,治疗组人员参加。
(2)甲级类手术由全科组织讨论,由科主任主持,科内所有医师参加,手术医师,护士长,责任护士,麻醉科主任,手术室护士长参加。
(3)疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展手术的须报医务部批准,全院术前讨论由医务部主任主持,相关科室人员参加。
3.讨论前准备：讨论前应将有关资料准备好,并通知相关人员参加,相关人员应详细查阅有关医学资料和书籍.4.讨论内容：术前诊断及其依据、手术适应证、禁忌症、手术条件、术前准备、手术方法及步骤、麻醉方式、术中可能发生意外及其应对措施；手术室的配合要求；术后注意事项；术后处理等。
5.讨论记录,术前准备和术后小结：(1)术前讨论情况记入病历，术者及助手人员安排等,应如实记录所有参加讨论人员的发言及主持人的总结性发言。
(2)主持者应根据讨论结果，积极做好思想，组织技术，物资等准备工作，决定手术人选，如重大手术，按照规定填写重大手术申请单报医务科审查批准。
(3)非急诊的大，中级手术的术前讨论应在手术前一天完成，会议经过由主治医师记录并整理，经科室主任审签后列入病案和记录本内。
滤器植入术术前讨论记录
滤器植入术术前讨论记录摘要：1.滤器植入术的背景和必要性2.术前讨论的重要性3.术前讨论的主要内容4.滤器植入术的术前准备5.术后注意事项和护理正文：滤器植入术术前讨论记录一、滤器植入术的背景和必要性滤器植入术是一种常见的内窥镜手术，主要用于治疗各种原因引起的静脉瓣膜功能不全、静脉曲张等疾病。
该手术具有创伤小、恢复快、疗效显著等优点，但手术风险和并发症仍然存在。
因此，在实施滤器植入术之前，进行详细的术前讨论至关重要。
二、术前讨论的重要性术前讨论是手术成功的关键之一，可以充分了解患者的病情、手术适应症、禁忌症和风险，制定合理的手术方案，预防和减少手术并发症。
同时，术前讨论也有助于加强医患沟通，使患者和家属充分了解手术的目的、过程和可能的风险，增强患者的信心和合作意识。
三、术前讨论的主要内容1.患者病情评估：包括病史、症状、体征、辅助检查结果等，以确定手术适应症和禁忌症。
2.手术方案选择：根据患者病情，选择合适的滤器类型和植入位置，以达到最佳治疗效果。
3.手术风险评估：分析可能的手术风险和并发症，制定相应的预防措施。
4.术后护理和康复计划：制定详细的术后护理和康复计划，包括药物治疗、生活指导、康复锻炼等。
四、滤器植入术的术前准备1.完善相关检查：如血常规、凝血功能、心电图等，以评估患者手术耐受力。
2.药物准备：根据患者病情，给予相应的药物，如抗凝药、镇静药等。
3.器械准备：准备好手术所需的器械和材料，如内窥镜、滤器、缝线等。
4.术者准备：手术医师应熟悉滤器植入术的操作技巧和流程，具备丰富的手术经验。
五、术后注意事项和护理1.密切观察患者生命体征，及时发现并处理异常情况。
2.保持手术部位清洁、干燥，防止感染。
3.遵医嘱给予药物治疗，如抗生素、抗凝药等。
4.指导患者进行正确的康复锻炼，促进伤口愈合和功能恢复。
术前讨论记录内容
术前讨论记录内容日期：[日期]
地点：[地点]
参与者：[参与者列表]
会议目标：
1.确认手术目的和预期结果。
2.讨论手术风险和潜在并发症。
3.确定术前准备事项。
4.确定术后护理计划和康复方案。
会议记录：
1.手术目的和预期结果
[讨论内容]
2.手术风险和潜在并发症
[讨论内容]
3.术前准备事项
3.1患者清空胃肠道并进行禁食禁水。
3.2进行必要的血液检查和影像学检查。
3.3停止使用可能影响手术过程的药物。
3.4准备手术所需的器械和设备。
4.术后护理计划和康复方案
4.1规划术后监护室观察时间。
4.2确定术后的镇痛和抗生素使用方案。
4.3制定术后早期活动计划。
4.4规划术后康复计划和相关治疗。
5.其他讨论事项
[讨论内容]
行动计划：
1.手术前进一步收集临床数据和影像学检查结果。
2.与患者讨论并签署知情同意书。
3.安排术前麻醉与过敏测试。
4.与其他相关部门（如手术室、麻醉科）协调手术时间和相关资源。
6.就术后康复计划向患者提供相关教育资料。
会议总结：
[总结会议的主要结论和行动计划。
]
本次术前讨论记录旨在确保手术过程的顺利进行，并提供全面的术前准备和术后护理计划。
该记录将被所有参与者签名，以确保大家对讨论内容的一致性和共识。
术前讨论记录模板
术前讨论记录模板一、引言术前讨论是一项重要的医疗工作，它能够确保手术的顺利进行，减少手术风险，提高手术成功率。
本文将介绍术前讨论的目的、流程和内容，并提供一个术前讨论记录模板，以供医务人员参考和使用。
二、术前讨论的目的术前讨论是医疗团队在手术前进行的一次讨论和交流，旨在全面评估患者的病情，确定手术的适应症和禁忌症，制定手术方案，并准备好必要的设备和药物。
术前讨论的目的主要包括以下几点：2.1 评估患者病情术前讨论的首要任务是评估患者的病情。
医疗团队需要仔细了解患者的病史、症状、体征和实验室检查结果，以确定手术的可行性和风险。
2.2 确定手术适应症和禁忌症在评估患者病情的基础上，医疗团队需要确定手术的适应症和禁忌症。
只有在患者病情稳定、手术风险可控的情况下，才能进行手术。
2.3 制定手术方案根据患者的病情和手术目的，医疗团队需要制定合适的手术方案。
手术方案应包括手术方式、手术部位、手术时间和手术风险评估等内容。
2.4 准备必要的设备和药物根据手术方案，医疗团队需要准备好必要的手术设备和药物。
这包括手术器械、麻醉药物、止血药物等。
确保手术过程中的安全和顺利进行。
三、术前讨论的流程术前讨论的流程可以分为以下几个步骤：3.1 确定讨论时间和地点医疗团队需要提前确定术前讨论的时间和地点。
一般情况下，术前讨论应在手术前一天或手术当天进行。
讨论地点应选择安静、舒适的会议室或办公室。
3.2 召集相关人员参加讨论术前讨论需要召集相关的医务人员参加，包括主刀医生、麻醉医生、护士长等。
确保讨论的全面性和专业性。
3.3 评估患者病情在讨论开始前，医疗团队需要仔细评估患者的病情。
这包括查看患者的病历、病情记录和实验室检查结果等。
3.4 讨论手术适应症和禁忌症根据患者的病情，医疗团队开始讨论手术的适应症和禁忌症。
这需要综合考虑患者的身体状况、手术风险和手术效果等因素。
3.5 制定手术方案在确定手术适应症和禁忌症后，医疗团队开始制定手术方案。
术前讨论、病历讨论记录
术前小结
术前小结:是指在患者手术前，由经治医师对患者 病情所作的总结。
内容包括: 简要病情，术前诊断，手术指征，拟 施手术名称和方式，拟施麻醉方式， 注意事项， 并记录手术者术前查看患者相关情况等。
术前小结
简要病情介绍：患者因“发现盆腔包块一年余”入院。 查体：一般状态好，心肺听诊正常，腹软，无压痛及反
刘冬菊
常规会诊意见记录
常规会诊意见记录：应当由会诊医师在会诊申请 发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在 会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后 即刻完成会诊记录。申请会诊医师应在病程记录 中记录会诊意见执行情况。
手术安全核查记录
手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师 和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和 病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术 方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内 容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用 血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回 护士三方核对、确认并签字。
体检：体温38.8oC、心率100次/分、呼吸25次/分、 血压98/62 mmHg。痛苦面容，发育正常，营养中等， 心率稍快，肺呼吸音增粗，心肺其他情况未发现异常。 腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛明显，肠鸣音亢进，移 动性浊音阴性，闭孔肌试验及腰大肌试验可疑阳性。
妇科检查：外阴正常，阴道内脓血样分泌物，臭 秽，宫颈充血，举痛及摆痛明显，子宫后倾，大小正 常，有压痛，活动度差，子宫右后下方可扪及边界不 清包块，触痛明显。
医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号 及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保 存期限和复印的要求。
打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修 改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
病历讨论
术前讨论、病历讨论记录
讨论5 腹腔是否放引流？部位选择？
• 学生：需要，右下腹。 • 教师：不要采用腹壁口，而是采用经子宫
直肠窝-阴道后穹窿胶管引流，若病灶严重 可用双管，为什么?
带教老师总结：
• 盆腔脓肿由急性盆腔炎发展而来，是妇科常见的 急腹症之一，包括输卵管积脓、卵巢脓肿、输卵 管卵巢脓肿、结缔组织间隙脓肿及急性盆腔腹膜 炎脓液积聚在子宫直肠窝形成的包裹性脓肿。
（无一位同学提出中医的治疗问题！！）
教师分析点评：
• 抗炎治疗已达72小时，病情虽无进一步恶化，但 脓肿较大，建议立即行手术治疗。
• 对病人及家属讲明病情，取得配合。
• 术后继续抗感染，有细菌培养结果则选用敏感抗 生素，同时加强中医的辨证治疗（内服、灌肠 等）。
• 术中情况：右输卵管卵巢脓肿 11cm×10cm×9.5cm，子宫表面及部分结肠表 面均有脓苔，子宫后壁与直肠及左附件粘连。分 离后见左卵巢、左输卵管表面充血略肿胀，未发 现有积脓。行右附件切除术，术程顺利。
跳痛，妇科检查：外阴已婚经产式，阴道通畅，宫颈光 滑，宫体前位，形态不规则，子宫如孕4－月大小, 无压 痛，双侧附件区无压痛, 未及明显包块。 B超示：子宫不 规则增大，子宫肌瘤
• 术前诊断：中医：癥瘕―气滞血瘀；
•
西医：子宫肌瘤
• 手术指征：
1、病史：发现盆腔包块一年余
• 2、妇检：外阴已婚经产式，阴道通畅，宫颈光滑， 宫体前位，形态不规则，子宫如孕4－月大小, 无压痛， 双侧附件区无压痛, 未及明显包块。
术前讨论病历讨论记录
讨论内容
包括患者姓名、性别、 年龄、科室、床号等基 本信息。
记录讨论的时间和地点 ，包括日期、时间和地 点。
记录参加讨论的医师、 护士等相关人员名单和 职务。
明确讨论的目的和议题 ，包括患者病情、手术 方案、预期效果等。
详细记录讨论的过程和 内容，包括患者的诊断 、病情分析、手术方案 的选择、手术风险评估 、术后护理和康复计划 等。
生应根据患者病情进行病历讨论。
会诊患者
03
医疗机构之间的会诊、远程会诊等也应建立相应的病历讨论制
度，确保跨区域的医疗行为得到规范和安全。
02
术前讨论记录
术前讨论记录的内容
• 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号等。 • 术前诊断：明确患者的疾病种类、病变部位和程度，以及术前评估情况。 • 手术指征：详细阐述手术的必要性、合理性及预期效果。 • 手术方案：详细描述手术的具体操作步骤、可能遇到的困难和应对措施。 • 术前准备：明确术前需要做的各项准备工作，如备皮、肠道准备、抗生素使用等。 • 术中注意事项：阐述手术过程中可能出现的风险和意外情况，以及如何应对和处理。 • 术后治疗计划：明确术后治疗和护理的方案，包括抗生素使用、疼痛管理、康复计划等。
病历讨论记录的保存与使用
存档管理
讨论记录应由科室指定专人负责存档管理，并按 照医院相关规定进行保存和借阅。
参考作用
术前讨论病历讨论记录对于手术方案的制定、患 者的管理和预后评估具有一定的参考作用。
信息保密
讨论记录中涉及患者隐私的信息应当保密，不得 随意泄露或向他人提供。
法律证据
术前讨论病历讨论记录可作为医疗诉讼中的重要 证据之一，对于医疗诉讼中涉及的医疗行为、医 疗过程和医疗结果的评估具有一定的参考价值。
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2015-8-19 9:40 术前讨论记录
讨论时间:2015年8月19日9：00
讨论地点：外科医师办公室
参加人员：李某某主任/副主任医师、赵某某主治医师、高某某医师、王某某进修医师
主持人：李某某主任/副主任医师
王某某医师：现将病人情况介绍如下：患者有脾大及消化道反复出血史7年。
病初有消化不良及贫血表现，曾在当地医院按慢性肝病治疗3个月好转。
一年后症状加重，并多次呕血，经内科治疗后缓解，腹水消退。
两个月前因再次解柏油便，入我院消化科治疗，病情稳定后转入我科。
体检：腹壁静脉曲张、肝肋下未触及、脾下极平脐、未叩及移动性浊音。
检验及其他检查结果（略）。
诊断为肝硬化、门静脉高压症、脾功能亢进。
高某某医师：本例有如下特点：①中年男性；②有慢性肝病史；③多次发生消化道出血；脾大，腹壁静脉曲张；⑤全血象减少、肝功慢性损害、食管静脉曲张。
根据以上特点，认为诊断成立。
病人反复消化道出血，有手术指征，应行手术治疗。
术前检查已完成，未见绝对手术禁忌。
赵某某主治医师：病人有脾大、腹水（现已消退）及食管静脉曲张三个主要体征，同意诊断为门脉高压症。
病人无消化性溃疡史，症状也与该病不符，故消化性溃疡可以排除。
关于手术，我认为门腔静脉分流术易降低肝血流量，使肝功能转坏。
本例病史长，肝储备能力差，施行门腔分流术不如断流术好，因分流术并发症多，手术操作复杂，对病人的条件要求高。
李某某主任/副主任医师：外科治疗门静脉高压症的目的是解决出血问题，故本例病人有手术适应症。
病人脾肿大，并有脾功能亢进，应将脾脏切除，再阻断胃上半部及食管下端血管。
这对控制出血是有效的，施行断流术较好。
脾腔分流也是一种较好的手术，但由于本例肝硬化较严重，故不适合脾腔分流。
术后要注意保肝治疗，防止脑病发生。
手术安排在8月20日上午进行，手术者赵医师，助手为高医师、王医师。
术前再输一次清蛋白。
给家属谈话时要充分讲清术中、术后可能出现的危险和并发症。
综合归纳：通过讨论，大家意见基本统一，同意肝硬化、门静脉高压症、脾
功能亢进诊断，无手术禁忌证。
决定如下： 1．施行脾切除门体静脉断流术。
2．术前备血1200m1, 3．手术安排在8月20日上午。
4．手术者赵某某主治医师，高某某医师、王某某医师参加。
医师签名：高某某／王某某。