术前病例讨论记录模板
术前讨论记录格式
一、疑难病例讨论记录格式讨论时间：（年月日时分）地点：（医办室护办室）主持人：（主持人姓名）（副主任、主任）医师：参加讨论人员：（姓名专业技术职务）经治医师：（填写报告病历者姓名）（住院、主治、副主任、主任）医师报告病历。
报告内容：患者（姓名）、（性别）、（年龄）、（住院号）、（床号），于（年月日时分）入院。
病历摘要：（简要病史、症状体征、辅助检查结果，入院诊断、诊疗经过及目前情况）。
讨论目的：分段发言：（按专业技术职务由底到高顺序，记录每位医师的发言内容。
）（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写主持人姓名）（副主任、主任）医师综合发言：综合意见：（按主持人发言意见整理。
）记录者签名：（手写签名）主持人签名：（手写签名）参加讨论者签名：（手写签名）二、术前讨论记录格式讨论时间：（年月日时分）地点：（医办室护办室）主持人：（主持人姓名）（副主任、主任）医师：参加讨论人员：（姓名专业技术职务）经治医师：（填写报告病历者姓名）（住院、主治、副主任、主任）医师报告病历。
报告内容：患者（姓名）、（性别）、（年龄）、（住院号）、（床号），于（年月日时分）入院。
病例摘要：（简要病史、症状体征、辅助检查结果，入院诊断、手术指征、手术方案，术前准备情况、可能出现的意外及防范措施）分段发言：（按专业技术职务由底到高顺序，记录每位医师的发言内容。
）（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写主持人姓名）（副主任、主任）医师综合发言：综合意见：（按主持人发言意见整理。
）记录者签名：（手写签名）主持人签名：（手写签名）参加讨论者签名：（手写签名）三、死亡讨论记录格式讨论时间：（年月日时分）地点：（医办室护办室）主持人：（主持人姓名）（副主任、主任）医师：参加讨论人员：（姓名专业技术职务）经治医师：（填写报告病历者姓名）（住院、主治、副主任、主任）医师报告病历。
术前讨论记录本
术前讨论制度1、凡重大、疑难、新开展、诊断未确定的探查手术及二级以上择期手术，均需进行术前讨论。
二级以上急诊手术无条件进行常规术前讨论时，应由主管医师召集至少一名三年以上的主治医师参加讨论，由职称最高者担任主持人，讨论结果向科主任汇报。
2、二级手术的术前讨论在医疗组内进行，由医疗组长主持，参加人员为医疗组成员，必要时通知护士长、责任护士参加。
3、三级以上手术、新开展手术、重大手术、疑难手术、外请专家进行的手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论由科主任主持，全科医师、护士长、责任护士参加。
主持人根据需要确定其他应参加讨论的人员，如麻醉医师、医技专业、其它临床人员、管理人员等。
4、讨论前，主管医师应做好充分的准备，包括病历、影像学资料、各种辅助检查报告及查房用具等，同时将病情提前通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关专业会诊。
5、术前讨论内容包括但不限于：术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备情况、术前诊断、手术指征、拟施手术及拟施麻醉方案、手术风险与利弊、手术中后可能发生的问题及对策、是否需分次完成手术、手术后观察注意事项及护理要求、手术后治疗措施、手术后可能发生的并发症及防治措施、参加手术和麻醉的人员等。
6、主管医师在术前讨论会上，应首先就上述内容筒明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究。
参加讨论人员应认真检查患者，详细分析病情及辅诊资料，提出各自意见。
7、主持人应在最后就讨论情况进行总结，决定手术方式、麻醉方式、手术者和参加手术人员以及其他事项，指定相关人员积极做好术前准备工作。
如为重大手术，应安排专人提前填写《手术报告审批单》。
《手术报告审批单》一式两份，一份保存于病历中，一份上报医务部备案。
8、术前讨论结束后，主管医师应根据《手术风险评估制度》认真填写“手术风险评估表”。
9、非急诊手术的术前讨论应在手术前1—3天内完成。
术前讨论结束后五天内实施手术的，手术医师应在手术前一日对患者病情进行重新评估，将评估结果报科主任，由科主任确定是否重新进行术前讨论。
术前讨论记录
2016年02月23日，15:00 疑难病例讨论记录主持人：赵继琼主治医师参加人员：魏小留（妇科）副主任医师，蒋禹祥（外科）主治医师，张发德（内科）副主任医师，毕艳云（麻醉科）主治医师，赵丽娟（妇科）助理医师。
病例讨论纪要：赵丽娟助理医师：患者王培兰，女，29岁，农民，因发现子宫肌瘤4年余，月经量增多半年入院，查体：体温: 36.8℃, 脉搏:80次/分,呼吸:20次/分,血压:120/80mmHg,体重：51㎏。
发育正常,营养中等，查体合作，自动体位,神志清楚，精神可，正常面容，步入病房。
全身皮肤黏膜未见黄染,浅表淋巴结未触及肿大，心率78次/分，律齐、无杂音，腹软，触之腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢无畸形，各关节活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
妇科情况：外阴：经产型，阴毛呈女性分布，大小阴唇无红肿及破溃。
阴道：通畅，分泌物多，有异味。
宫颈：居中，糜烂II°,触之无出血，无抬举痛，各穹窿空虚。
子宫：前位，子宫增大（8.5X7X6cm），质中，表面光滑，活动欠佳，无压痛。
附件：双附件触及不清。
辅助检查：妇科彩超示：子宫后壁稍强回声声像（考虑：子肌瘤声像5.0X4.54cm)；电子阴道镜示：宫颈糜烂II°；白带常规示：白细胞++，阴道杆菌+，清洁度II°；心电图示：正常窦性心律；尿HCG：阴性；ABO血型：O型，RH 血型：阳性，血分析示：LYM56.7%, GRN36.6%,HGB92g/L, HCT30%, MCU61.7f1, MCH18.9pg, MCHC306.7g/L,RDWSD25.5f1；凝血四项、HIV、HCV、TP、HBsAg、尿分析检查结果未见异常；TCT检查示：细胞学未见异常，上腹部、泌尿系彩超示检查未见明显异常；胸部正位片示：心肺未见明确异常。
魏小留副主任医师：从临床角度分析，子宫肌瘤未向宫颈突出，考虑“肌壁间肌瘤”或“粘膜下肌瘤”，考虑患者年轻，决定手术方式选择经腹子宫肌瘤剔除，如无法剔除，则选择子宫次全切除，给予保留宫颈，如果术中见子宫肌瘤坐落于宫颈下段，手术方式选择腹式全子宫切除术；做好两种手术方式的术前准备，术前阴道灌洗，宫颈涂甲紫溶液，备血（悬浮红细胞3U，新鲜冰冻血浆300ml。
术前讨论记录
术前讨论记录时间：2019年09月18日16时19分地点：泌尿外科医生办公室参加人：XX主任医师 XX副主任医师 XX福主治医师 XX主治医师 XX主治医师护士长XX 责任护士XX主持人：XX主任医师内容：22床患者方家金术前讨论会病例报告：XX医师患者XX，男，67岁，农民，住院号XX；于2019年09月16日08时10分因"间断排尿困难半年余"入院，已住院2天。
半年前患者无明显诱因出现排尿困难，尿频尿急，排尿次数多，并伴突然排尿中断。
无血尿、发热等，患者曾在当地医院口服药物治疗（具体用药及剂量不详），效果欠佳。
今患者自觉排尿困难加重，影响生活。
为求治疗，遂入我院行彩超示：1.右肾囊肿 2.膀胱结石 3.膀胱息室 4.前列腺增大。
CT示：1.膀胱多发结石；2.前列腺增大伴钙化灶。
门诊以"1.膀胱结石 2.前列腺增生"收住我科，发病以来、患者神志清、精神一般、大便正常，体重未减轻。
T:36.4℃P:88次/分 R:21次/分 BP:116/87mmHg 双肾区无叩痛，双侧输尿管走形区无压痛，膀胱区无压痛。
前列腺触诊：前列腺鸭蛋大小、质地韧、中央沟浅在，无触痛、肛门括约肌可。
病例讨论：XX医师发言：患者老年男性，症状明显，彩超示：1.右肾囊肿 2.膀胱结石 3.膀胱息室 4.前列腺增大。
CT示：1.膀胱多发结石；2.前列腺增大伴钙化灶。
患者1.前列腺增生 2.膀胱结石诊断明确，已完善相关术前检查，尽早行手术治疗，向患者及家属告知病情、需要限期手术治疗。
XX医师发言：患者诊断1.前列腺增生 2.膀胱结石诊断明确、患者亦有排尿困难症状、手术适应症明显、积极向患者家属沟通，并术前准备。
XX医师发言：患者老年男性、结合目前症状及辅助检查，患者诊断:1、前列腺增生 2、膀胱结石、患者排尿困难症状明显，需限期手术处理、建议患者行手术治疗，积极与患者家属沟通、患者及家属要求行手术治疗并同意目前诊疗方案，同意明日手术治疗。
术前讨论病历讨论记录
避免不必要的暴露
讨论病情时，应避免在无关人员在场的情况下谈论患者的病 情和隐私，以免造成不必要的暴露和侵犯。
讨论结果的保密
保密义务
参加术前讨论的医护人员有义务对讨论结果保密，不得随意泄露患者的病情 、诊断、治疗方案等信息。
手术方式
讨论手术的方式、步骤、难点及应 对措施。
术后康复计划
讨论患者的术后康复计划，包括疼 痛管理、护理要求、康复锻炼等。
术前讨论的内容
病史和体征
影像学资料
讨论患者的病史、体征及检查结果，分析患 者的病情及手术适应症。
分析患者的影像学资料，确定病变部位、范 围及与周围组织的关系。
手术方案
风险评估
讨论手术方案，包括手术入路、止血方法、 术后的护理及康复计划。
高血压脑出血病例讨论
总结词
病情危重、死亡率高
详细描述
高血压脑出血是一种病情危重、死亡率高、致残率高的疾病。在讨论中，应 重点探讨患者的发病机制、诊断标准和治疗方案，关注手术适应症和术后并 发症的预防，提高患者的生存率和生存质量。
THANKS
谢谢您的观看
提高手术效果
通过术前讨论，医生可以对手术方案进行评估 和优化，提高手术效果和患者的康复速度。
3
降低医疗风险
术前讨论可以发现可能存在的医疗风险，并采 取措施加以预防和应对，降低医疗纠纷的发生 率。
术前讨论的范围
手术适应症
讨论患者的病情是否适合进行手术 治疗，以及手术的预期效果。
手术禁忌症
讨论患者的病情是否具有手术禁忌 症，如急性感染、休克等。
从而保障患者的安全和治疗效果。
术前病例讨论记录模板
术前病例讨论记录模板
术前病例讨论记录模板
患者基本信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 职业：
- 住址：
主诉
（患者的主要症状和不适）
现病史
（患者目前的疾病史，包括发病时间、持续时间、临床表现等）
既往史
（患者过去的健康情况，包括手术史、药物过敏史、传染病史等）
家族史
（患者家族中是否有类似或相关的疾病，有无遗传倾向等）
体格检查
（医生对患者进行的全面身体检查，包括生命体征、头颈部、胸部、心血管系统、腹部、泌尿生殖系统等方面）
实验室检查结果
（医生对患者进行的各种实验室检查结果，如血常规、尿常规、肝功能指标、肾功能指标等）
影像学检查结果
（医生对患者进行的各种影像学检查结果，如X光片、CT扫描、MRI 等）
诊断与治疗计划
（根据患者的病情和检查结果，医生对患者进行的诊断和治疗计划，包括手术方式、手术时间、麻醉方式等）
术前准备
（医生对患者进行的各种术前准备工作，如禁食、排便、洗浴等）
围手术期护理
（医生对患者进行的各种围手术期护理措施，如体位维持、呼吸道管理、镇痛管理等）
并发症与处理
（手术过程中可能出现的并发症及其处理方案）
随访与复查
（手术后患者的随访和复查计划，包括时间和内容）
总结与反思
（医生对本次手术过程中出现的问题进行总结和反思，提出改进措施）。
术前病例讨论
术前病例讨论质控
术前病例讨论是手术科室对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，目的是进一步明确诊断、手术指征、手术方案、评估手术风险、围术期应注意的事项，保障患者围手术期安全。
范围：病情较重、手术难度较大（三、四级手术），需要审批的重大手术、非计划再次手术、科室认为需讨论的其他手术。
我科需术前讨论患者已无术前讨论文书遗漏，为常规工作内容，讨论时间、文书格式已无明显缺陷，本次主要从讨论内容上予以质控，包括：临床诊断、手术适应症、手术风险评估、手术利弊、手术方案、术前准备、麻醉与输血选择、术中可能出现的意外以及防范措施、术后注意事项及护理要求、预防性应用抗菌药物、确定手术时间、手术医师及助手等。
调取在院需术前病例讨论患者病历，质控讨论内容如下表：
术前病例讨论内容质控标准唐爱玉刘绪泉刘新龙耿秀芬临床诊断
手术适应症
手术风险评估
手术利弊X
手术方案
术前准备
麻醉与输血准备
术中可能出现的意外及防范措施X X 术后注意事项及护理要求
预防性应用抗菌药物X
确定手术时间
手术医师及助手X X X X
存在问题及改进措施
1.手术医师及助手未明确写出。
这种缺陷普遍，虽然手术医师及助手都心知肚明，但仍然需要明确记录在术前讨论记录上。
2.术中可能出现的意外及防范措施简单，不能体现出我们对疾病诊治的临床思维及应变措施。
把各种可能出现的意外及防范措施较全面的思考一遍，可大大降低医疗风险，减少意外及纠纷的发生。
3.思想上不重视术前讨论，意识松懈，需主动学习术前讨论制度，进一步在实质内容上予以提高，保障围手术期患者医疗安全，一并提高自己的临床医疗水平。
2018-10-21。
术前讨论记录
术前讨论记录讨论时间：2015年02月11日讨论地点：二楼医生办公室参加人员：毛栓锁主任医师、妙鹏主任医师、赵勃住院医师及全体医护人员患者姓名：张玉梅性别：女年龄：70岁住院号：13657术前诊断：左侧粗隆间粉碎性骨折拟行手术名称：左侧粗隆间粉碎性骨折切开复位内固定术发言记录：赵勃住院医师：（报告病史及术前准备情况）患者张玉梅女性70岁，以“摔伤致左髋部疼痛、活动受限3小时”收住院。
查体：生命体征平稳，左下肢血运及皮肤感觉正常。
专科情况：左髋关节压痛（+），左髋关节活动受限，左足跟叩击痛（+），左髋关节假关节活动（+），局部皮肤肿胀、无破溃，皮温正常，左下肢呈外旋屈曲，可及骨擦音及骨擦感，双下肢等长，左足背动脉搏动正常。
X线片回报示：左股骨粗隆间粉碎性骨折折端向下堪插，错位并可见骨碎片影，余未见异常。
入院后各项检查回报正常。
积极行术前准备，择期手术治疗。
妙鹏主任医师：根据病史、查体以及X线片回报，目前诊断明确，患者年龄不大，现应考虑保髋关节，向患者及家属讲明需行左侧粗隆间粉碎性骨折切开复位内固定术，术前、术后可能出现问题应向患者及家属讲明，特别强调术后可能出现骨不连及股骨头缺血坏死可能，如果出现必需行全髋关节置换术。
继续积极行术前检查及术前准备，待家属签定手术同意书后再行手术治疗+。
毛栓锁主任医师：刚才各位就该病例的诊断、治疗方案进行了认真讨论，诊断已经明确，同意采用手术切开复位内固定术，完善必要的术前检查及患者及家属签订手术知情同意书后立即手术治疗。
现将该手术有关事项总结如下：1.拟行手术名称、方式和路径：左侧粗隆间粉碎性骨折切开复位内固定术。
左髋前、外侧切口入骨折部位后螺钉固定。
2.拟行麻醉方法：腰麻。
3.术中可能出现的问题及其预防和处理措施：1）术中严格无菌操作；2）麻醉意外：术中心电监护，密切观察，做好抢救准备；3）出血：术中可能出现血管损伤或骨折断端及肌层出血过多，必要时钳夹血管后结扎，术中备血，防止术中失血过多危及生命。