术前讨论、病历讨论记录
冠状动脉造影 术前讨论记录
术前讨论记录时间：2019年09月20日10时30分地点：xx科病区医生办公室参加人：xx主持人：xx主任医师内容：25床患者xx术前讨论会病例报告：xx住院医师患者xx，男，44岁，工人，住院号xx；于2019年09月19日08时19分因"间断胸闷3月"门诊入院，已住院2天。
3月以来，患者无明显诱因出现心慌胸闷不适，呈间断性发作，无发热、头痛，无腹痛、腹胀，未经诊治，即来我院求治，来我院就诊，心电图提示：心肌缺血。
门诊以"冠状动脉粥样硬化性心脏病"收入我科，自发病来，患者神志清，精神欠佳，食欲欠佳，睡眠差，大小便正常。
入院查体：T36.6℃P76次/分R19次/分BP121/80mmHg 发育正常,营养中等，自主体位,神志清晰,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染,无色素沉着、皮肤光滑有弹性，无皮疹，无皮下结节或肿块。
无蜘蛛痣。
无紫纹、溃疡及瘢痕。
全身及局部未触及浅表淋巴结。
头颅无畸形,双眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等园，对光反射灵敏。
听力尚佳，无流脓及乳突压痛。
口腔无臭味，唇红，粘膜无黄染，扁桃体不肿大，咽部无充血。
颈软，双侧对称。
无颈静脉怒张，颈动脉搏动。
颈软,气管居中，甲状腺不肿大。
呼吸运动双侧对称,动度一致。
叩诊双肺呈清音。
听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区隆起，心尖搏动不能明视。
无震颤,叩诊心脏无扩大。
听诊 , 心率 111次/分,心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹软,肝脾未触及,移动性浊音阴性, 肠鸣音正常。
肛门与外生殖器未查脊柱无畸形，各棘突无压痛叩击痛。
四肢关节活动正常,无杵状指(趾)。
肌张力适中，肌力正常。
生理反射存在，病理征未引出。
术前准备情况：碘过敏试验（√）备皮（√）手术签字（√）Allen试验（√）术前检查禁忌证(无)手术入路：经桡动脉√经股动脉手术步骤：1、患者平卧于导管床，心电、血氧监护，酌情吸氧，常规消毒、铺巾，1%利多卡因局麻，穿刺动脉，置入动脉鞘，注入肝素，插入造影管行选择性左、右冠状动脉造影。
术前讨论记录
术前讨论记录[规定]术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
[解读]一般情况下，重大、疑难、新开展手术必须有术前讨论，急诊手术可以根据情况由上级医师决定不作术前讨论。
小手术由科室决定并经医务(教)部同意可不行术前讨论。
术前讨论后应向患者或家属交待术中、术后可能出现的危险和并发症，并履行签字手续。
术前讨论应放在病程记录后、术前小结前，不必另页书写。
通常由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
内容包括：术前诊断、手术名称、术前准备情况、手术指征、禁忌证、麻醉选择、切口选择、手术方式、手术主要步骤、可能出现的意外及防范措施、术后处理、参加讨论者及主持人的姓名、专业技术职称、讨论日期、记录者签名。
各位医师的发言要分别记录。
最后主持人总结归纳讨论意见确定手术方案并确认手术部位无误。
术前讨论(格式)时间：××年×月×日地点：×××××参加人：×××、×××、×××、××、×××、××、×××主持人：×××(经治医师发言，内容应含病情介绍)×××××××××××××××××××××(发言人姓名、职称)(其他医师发言内容)×××××××××××××××××××(发言人姓名、职称)(其他医师发言内容)××××××××××××××××××××(发言人姓名、职称)(其他医师发言内容)××××××××××××××××××××(发言人姓名、职称)(主持人发言内容)×××××××××××××××××××××主持人审签(红笔手签)XXX 记录者签名：(打印)XXX ( 蓝、黑笔手签)XXX 例时间：2008-03-19 16：30—17：30地点：普外科学习室参加者：XXX主任、XX副主任、XX副教授、XXX医师、XX医师、XXX医师等。
术前讨论记录格式
一、疑难病例讨论记录格式讨论时间：（年月日时分）地点：（医办室护办室）主持人：（主持人姓名）（副主任、主任）医师：参加讨论人员：（姓名专业技术职务）经治医师：（填写报告病历者姓名）（住院、主治、副主任、主任）医师报告病历。
报告内容：患者（姓名）、（性别）、（年龄）、（住院号）、（床号），于（年月日时分）入院。
病历摘要：（简要病史、症状体征、辅助检查结果，入院诊断、诊疗经过及目前情况）。
讨论目的：分段发言：（按专业技术职务由底到高顺序，记录每位医师的发言内容。
）（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写主持人姓名）（副主任、主任）医师综合发言：综合意见：（按主持人发言意见整理。
）记录者签名：（手写签名）主持人签名：（手写签名）参加讨论者签名：（手写签名）二、术前讨论记录格式讨论时间：（年月日时分）地点：（医办室护办室）主持人：（主持人姓名）（副主任、主任）医师：参加讨论人员：（姓名专业技术职务）经治医师：（填写报告病历者姓名）（住院、主治、副主任、主任）医师报告病历。
报告内容：患者（姓名）、（性别）、（年龄）、（住院号）、（床号），于（年月日时分）入院。
病例摘要：（简要病史、症状体征、辅助检查结果，入院诊断、手术指征、手术方案，术前准备情况、可能出现的意外及防范措施）分段发言：（按专业技术职务由底到高顺序，记录每位医师的发言内容。
）（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写主持人姓名）（副主任、主任）医师综合发言：综合意见：（按主持人发言意见整理。
）记录者签名：（手写签名）主持人签名：（手写签名）参加讨论者签名：（手写签名）三、死亡讨论记录格式讨论时间：（年月日时分）地点：（医办室护办室）主持人：（主持人姓名）（副主任、主任）医师：参加讨论人员：（姓名专业技术职务）经治医师：（填写报告病历者姓名）（住院、主治、副主任、主任）医师报告病历。
术前讨论记录本
XXX医院术前讨论记录本科室 ______________ 年度术前病例讨论制度一、目的：降低手术风险,保证患者手术治疗安全。
二、职责： 1.医务科负责制定和修订术前病例讨论制度。
2.手术科室的医师负责执行术前病例讨论制度。
3.手术科室主任负责监督和检查本制度的执行。
4.医务科监督和检查全院术前病例讨论制度的执行。
5.业务院长负责监督医务科对各科的检查。
三、具体内容：1.术前讨论病例范围：(1)诊断尚不明确的探查性手术。
(2)诊断明确的大型手术,操作复杂的手术。
(3)并发症多或易产生严重并发症的手术。
(4)患者有重要脏器功能不全或体质特殊,易导致较大风险的手术。
(5)需多科协作配合完成的手术。
(6)新开展技术项目的手术。
(7)丙级类及以上手术均应在术前组织讨论。
2.术前病例讨论参加人员：(1)丙级,乙级类手术由治疗组讨论,治疗组人员参加。
(2)甲级类手术由全科组织讨论,由科主任主持,科内所有医师参加,手术医师,护士长,责任护士,麻醉科主任,手术室护士长参加。
(3)疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展手术的须报医务部批准,全院术前讨论由医务部主任主持,相关科室人员参加。
3.讨论前准备：讨论前应将有关资料准备好,并通知相关人员参加,相关人员应详细查阅有关医学资料和书籍.4.讨论内容：术前诊断及其依据、手术适应证、禁忌症、手术条件、术前准备、手术方法及步骤、麻醉方式、术中可能发生意外及其应对措施；手术室的配合要求；术后注意事项；术后处理等。
5.讨论记录,术前准备和术后小结：(1)术前讨论情况记入病历，术者及助手人员安排等,应如实记录所有参加讨论人员的发言及主持人的总结性发言。
(2)主持者应根据讨论结果，积极做好思想，组织技术，物资等准备工作，决定手术人选，如重大手术，按照规定填写重大手术申请单报医务科审查批准。
(3)非急诊的大，中级手术的术前讨论应在手术前一天完成，会议经过由主治医师记录并整理，经科室主任审签后列入病案和记录本内。
骨科术前讨论记录(总) 模板
骨科术前讨论记录（总）模板2008年2月04日术前讨论记录讨论时间:2008年2月04日 8:30-9:00 A.M讨论地点:骨科7病区医生办公室参加人员:郭开今主任医师，王信山主任医师，蒋百川副主任医师，虞堂云副主任医师，戴善和副主任医师，施晓明副主任医师，杨建东副主任医师，王强主治医师，胡翰生主治医师，方永超主治医师，任春鹏医师，王鸿医师，张志强医师主持人:郭开今主任医师朱作茂七 0722 C 54865 记录人:王鸿医师讨论内容:王鸿医师:汇报病史(略)。
王强医师:患者男性，84岁，患者于2008-01-28上午11时左右，因路滑摔倒跌伤，伤后出现右髋肿胀、疼痛、活动受限。
完善相关检查后诊断明确，有明确手术指征，患者家属要求手术。
拟于近日手术治疗。
患者有高血压病，冠心病，房早室早，已请心内科会诊处理，麻醉科同意麻醉，请各位专家就手术方式及需注意事项发表意见。
虞堂云副主任医师:患者“右股骨粗隆间骨折”诊断明确，有明确手术内固定指证，因患者年龄偏大，基础病较多，建议行DHS内固定。
术后注意下肢深静脉血栓、脂肪栓塞等并发症。
密切观察病情，并向患者家属详细交代手术风险。
施晓明副主任医师:患者目前诊断明确，有手术指证，但是需向患者交代手术风险及术后注意事项，暂时不可下床活动，防止内固定松动脱落断裂变形等。
王信山主任医师:患者诊断明确，进行手术内固定指征明确。
由于患者高龄，进行手术前需要同患方充分沟通，交代手术风险及术后可能并发症，尤其如麻醉意外，感染，出血，围手术期猝死可能，内固定松动、脱落、折断，双下肢不等长，髋痛，活动受限，髋部血管神经损伤， DVT，脑梗塞，心脏意外等可能。
取得患方理解后进行手术。
建议选用DHS内固定。
郭开今主任医师:患者诊断明确，进行切开复位内固定指征正确。
交代患者及家属病情后，患者及家属同意使用国产DHS内固定，拟定于近期手术，有关手术风险及术后并发症问题已向患方充分交代，取得理解。
手术室护理膝关节置换疑难病例讨论记录范文
手术室护理膝关节置换疑难病例讨论记录范文下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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麻醉护士病例讨论记录范文
麻醉护士病例讨论记录范文摘要：一、病例背景1.患者基本信息2.手术类型及麻醉方式3.麻醉前患者状况二、麻醉过程1.麻醉前准备2.麻醉操作过程3.麻醉中监测与处理三、病例讨论1.麻醉效果评价2.可能存在的问题与解决方案3.经验总结与启示四、结论1.病例特点总结2.改进措施提出3.对今后工作的指导意义正文：【病例背景】患者，男，45岁，因“左上腹痛伴恶心、呕吐2天”入院。
查体：一般情况尚可，心肺听诊未见异常。
腹部稍胀，左上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。
实验室检查：白细胞计数正常，肝肾功能正常。
B超检查：胆囊结石伴胆囊炎。
术前诊断：胆囊结石伴胆囊炎。
择期行腹腔镜胆囊切除术。
麻醉方式为静脉麻醉。
【麻醉过程】1.麻醉前准备：患者入手术室后，建立静脉通道，给予咪达唑仑、丙泊酚诱导麻醉。
待患者入睡后，给予顺阿曲库铵进行肌松。
2.麻醉操作过程：患者入手术室后，采用头高脚低斜坡卧位，常规消毒铺巾。
在患者入眠后，进行气管插管，接呼吸机辅助通气。
术中维持血流动力学稳定，保持患者体温。
3.麻醉中监测与处理：在麻醉过程中，持续监测患者生命体征，及时调整麻醉深度。
术中患者出现血压轻度波动，给予去氧肾上腺素微泵泵注，血压维持在正常范围内。
【病例讨论】1.麻醉效果评价：本病例麻醉效果满意，患者在手术过程中生命体征平稳，无明显不良反应。
术后患者恢复良好，顺利拔管，安返病房。
2.可能存在的问题与解决方案：在麻醉过程中，患者出现血压波动，可能是由于麻醉药物剂量调整不及时或患者紧张等原因导致。
为避免类似情况发生，应加强术前患者心理护理，密切监测生命体征，及时调整麻醉药物剂量。
3.经验总结与启示：本病例提示我们在进行麻醉时，要充分了解患者病情，制定合适的麻醉方案。
在麻醉过程中，严密监测生命体征，及时发现并处理异常情况，确保患者安全。
【结论】本病例为一名麻醉护士病例讨论记录，患者为胆囊结石伴胆囊炎，择期行腹腔镜胆囊切除术。
麻醉方式为静脉麻醉。
2020最新麻醉科麻醉前讨论记录模板
Xx医院xx医院麻醉科
麻醉术前病例讨论记录
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：讨论日期：XXXX年X月X日讨论地点：XXXXX
主持人：XXX
参加人员：
xx住院医师汇报病例
病例：患者：
讨论问题
1.该患者麻醉方式该如何选择？
2.该患者术前评估要注意哪些事项？
3.该患者麻醉中应该注意哪些风险？
具体讨论意见：
xxxx住院医师：
xxxx住院医师：
xxxx主治医师：
xxxx副主任医师：
xxxx主任医师：
总结意见：
xxxx主任医师：此类病人，术前综合评估一定要充分完善，充分跟患者沟通，交代麻醉风险，麻醉方式结合患者情况和手术时间首先选择XXXX麻醉。
术中严密监测患者生命体征，密切关注患者的循环系统，术毕一定要麻醉医生亲自送回病房。
记录者：
日期：XXXX年X月XX日。
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讨论5 腹腔是否放引流？部位选择？
• 学生：需要，右下腹。 • 教师：不要采用腹壁口，而是采用经子宫
直肠窝-阴道后穹窿胶管引流，若病灶严重 可用双管，为什么?
带教老师总结：
• 盆腔脓肿由急性盆腔炎发展而来，是妇科常见的 急腹症之一，包括输卵管积脓、卵巢脓肿、输卵 管卵巢脓肿、结缔组织间隙脓肿及急性盆腔腹膜 炎脓液积聚在子宫直肠窝形成的包裹性脓肿。
（无一位同学提出中医的治疗问题！！）
教师分析点评：
• 抗炎治疗已达72小时，病情虽无进一步恶化，但 脓肿较大，建议立即行手术治疗。
• 对病人及家属讲明病情，取得配合。
• 术后继续抗感染，有细菌培养结果则选用敏感抗 生素，同时加强中医的辨证治疗（内服、灌肠 等）。
• 术中情况：右输卵管卵巢脓肿 11cm×10cm×9.5cm，子宫表面及部分结肠表 面均有脓苔，子宫后壁与直肠及左附件粘连。分 离后见左卵巢、左输卵管表面充血略肿胀，未发 现有积脓。行右附件切除术，术程顺利。
跳痛，妇科检查：外阴已婚经产式，阴道通畅，宫颈光 滑，宫体前位，形态不规则，子宫如孕4－月大小, 无压 痛，双侧附件区无压痛, 未及明显包块。 B超示：子宫不 规则增大，子宫肌瘤
• 术前诊断：中医：癥瘕―气滞血瘀；
•
西医：子宫肌瘤
• 手术指征：
1、病史：发现盆腔包块一年余
• 2、妇检：外阴已婚经产式，阴道通畅，宫颈光滑， 宫体前位，形态不规则，子宫如孕4－月大小, 无压痛， 双侧附件区无压痛, 未及明显包块。
阑尾炎、消化道溃疡、胆囊炎等)？（无） • 学生3：病人流产后是否有性交史？（无） • 学生4：腹痛腹泻的性质及伴随症状，如恶心
呕吐、呕吐物的性质、阴道流血情况等。 • 学生5：3天来的治疗情况（静滴PG及甲硝唑3
天）
• 带教老师：为什么要补充这些问题？
（没有同学提出病人的脉象、舌象！）
讨论2 病人的临床特点？
刘冬菊
常规会诊意见记录
• 常规会诊意见记录：应当由会诊医师在会诊申请 发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在 会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后 即刻完成会诊记录。申请会诊医师应在病程记录 中记录会诊意见执行情况。
手术安全核查记录
• 手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师 和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和 病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术 方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内 容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用 血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回 护士三方核对、确认并签字。
体检：体温38.8oC、心率100次/分、呼吸25次/分、 血压98/62 mmHg。痛苦面容，发育正常，营养中等， 心率稍快，肺呼吸音增粗，心肺其他情况未发现异常。 腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛明显，肠鸣音亢进，移 动性浊音阴性，闭孔肌试验及腰大肌试验可疑阳性。
妇科检查：外阴正常，阴道内脓血样分泌物，臭 秽，宫颈充血，举痛及摆痛明显，子宫后倾，大小正 常，有压痛，活动度差，子宫右后下方可扪及边界不 清包块，触痛明显。
• 2006-2-17-23:30 诊刮记录
• 今日在无菌操作行诊断性刮宫术，常规消毒外 阴、阴道，铺无菌巾，放置阴道窥器，见子宫口光 滑见有多量血流出，宫颈外口见环尾丝，消毒宫颈， 取出母体乐，刮宫颈管一周，未刮出明显组织，探 宫腔深9cm，依次扩张宫颈，全面搔刮整个宫腔， 宫内壁规则，刮出增厚的内膜组织约10g，手术顺 利，出血15ml，术中患者无不良反应，术后给予抗 炎、缩宫、补液等对症治疗，观察病情变化。
术前讨论作用
• 可以及时发现诊断不足的地方和治疗中可能存在 的问题。往往在讨论中对手术的选择，病人情况 变化的预见等也有进一步的认识。
• 通过讨论可以发挥集体的智慧，可以交流经验、 互相学习，把大家的经验和识知都贯彻到治疗中, 提高临床技术水平。
• 通过讨论不仅可以提高医生的临床工作能力，并 且能培养认真负责严肃对待医疗工作的态度。
• 有创诊疗操作记录 • 常规会诊意见记录 • 手术安全核查记录 • 麻醉术前访视记录 • 麻醉术后访视记录 • 病危（重）通知书
有创诊疗操作记录
• 有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中 进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹 腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。
• 内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结 果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不 良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作 医师签名
术前小结
• 术前小结:是指在患者手术前，由经治医师对患者 病情所作的总结。
• 内容包括: 简要病情，术前诊断，手术指征，拟 施手术名称和方式，拟施麻醉方式， 注意事项， 并记录手术者术前查看患者相关情况等。
术前小结
• 简要病情介绍：患者因“发现盆腔包块一年余”入院。 查体：一般状态好，心肺听诊正常，腹软，无压痛及反
实验室检查：血常规：血红蛋白1００g/L、 红细胞3.9×1012/L、白细胞19.3×109/L、中性0.93、 淋巴0.37、单核0. 02、血小板154×109/L。血型A型。 尿常规：白细胞500/L、红细胞250 /L。尿妊娠试验阳 性。
讨论1 需要补充哪些临床资料?
• 学生1：人工流产中的具体情况？（不详） • 学生2：明确病人是否有消化道疾病史(如慢性
• 发病时间：流产后 • 发病的可能诱因：流产、饮食 • 临床症状：发热、腹痛、恶心、呕吐、阴道少许
出血 • 体征：腹膜刺激征、妇科检查有阳性征 • 辅助检查：血尿常规均有感染象、HCG（+）
讨论3 初步的诊断及依据？
• 急性盆腔炎 • 急性阑尾炎 • 消化道溃疡 • 急性胃肠炎 • 盆腔脓肿 • 异位妊娠 • 不全流产合并感染
• 疑难重症病例专家讨论程序：
• 由经治医师报告病例，经治主任医师陈述当前治 疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅 助检查结果外学术理论、专业新进 展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论。
• 死亡病例讨论记录：是指在患者死亡一周 内，由科主任或具有副主任医师以上专业 技术职务任职资格的医师主持，对死亡病 例进行讨论、分析的记录。
• 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号 及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保 存期限和复印的要求。
• 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修 改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
病历讨论
• 疑难病例讨论
• 死亡病历讨论 • 临床教学病历讨论
疑难病例讨论记录
疑难病例讨论记录：是指由科主任或具有副主任医 师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集 有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论 的记录。
对参与讨论学生的要求
• 复习准备讨论的病例相关的理论知识。 • 查找相关疾病的有代表性的文献及目前的进展。 • 发言提纲及针对病例至少一个的相关的问题。
• 正在住院的病例由主管病床的学生负责汇报病例 摘要（应有比较完整的临床资料如病史、体格检 查、专科检查、辅助检查及诊疗经过等）。
• 病例讨论内容的要求
• 应包括疾病诊疗过程的每个环节，如：该病例的 临床特点、发病机制、诊断依据、诊断与鉴别诊 断、目前的诊疗计划、进一步的治疗处理、可能 的预后等。
• 问题的提出：可以是一个很具体的现状问题，也 可以针对病例的一个有意义的假设问题。
病例讨论举例
病例
病例摘要：
病人，23岁。因“人工流产术后11天，下腹疼 痛、发热3天”于入院。病人11日前因孕6周在个体
3、辅助检查：妇科B超示：子宫不规则增大，子宫 肌瘤
• 手术名称及方式：经腹行子宫次全切术
• 麻醉方式：硬膜外麻醉
• 注意事项：术中注意输尿管走行，确切止血，术后密切 观察生命体征变化及时处理。术前病人无不适主诉，生 命体征平稳，心肺听诊正常。
新《病历书写规范》补充
• 国家卫生部网站通知，要求从2010年3月1日起，在全国 各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于 2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发 〔2002〕190号)同时废止。
术前讨论、病历讨论记录 新《病历书写规范》补充
广州中医药大学第三附属医院 刘冬菊
术前讨论记录
• 术前讨论记录: 是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在 上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能 出现的问题及应对措施所作的讨论。
• 讨论内容: 包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能 出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专 业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、 讨论日期、记录者的签名等。
麻醉术前访视记录
• 麻醉术前访视记录：是指在麻醉实施前，由麻醉 医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉 术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容 包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一 般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、 拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻 醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签 字并填写日期。
内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专 业技术职务、讨论意见、主持人小结意见等。
• 疑难重症是指患者因患某种或多种疾病，造成或 可能造成多器官功能异常，危及患者生命的病例。
• 各临床科室遇有上述患者，即刻报告科室行政主 任及医务部，由医务部负责组织相关专家进行院 内疑难重症病例讨论，必要时或应患者家属请求 吸收院外专家参加。
• 过去，在一般病人病历内难以见到麻醉前评估， 一旦发生纠纷，再到麻醉科寻找，其客观性难以 符合证据要求。