9月份手术讨论记录PDCA
9月份病历质控检查持续改进PDCA
2016年9月份病历质控情况检查持续改进一、工作计划（P）：本月继续对当月归档病历进行质量检查、分析及督导，根据情况，需将检查发现的问题通过科室会议进行通报，组织讨论，将责任落实到个人，确切地进行整改。
按照上个月检查结果，本月制定的持续改进工作计划如下：1.及时归档率>98%；2.甲级病历比率≥95%；3.质控率>85%；4.入出院诊断符合率>98%；5.住院时间超30天的患者管理制度完成率>98%；6.三级医师查房制度完成率>98%；7.病历书写完整性>98%。
8.月底进行归档病历质控进行随机抽查查并进行分析、通报全科室、落实整改。
二、实施（D）：1.本月不定期开展住院运行病历检查，通过三佳系统检查病历及时书写及书写治疗情况，敦促病历的及时完成及内容规范，着重对病历书写、医嘱、辅助检查等进行检查，发现问题并及时通报改正；2.月底对本月归档病历进行随机抽查，逐份病历交叉检查，对存在的问题进行登记、汇总并进行分析，提出整改意见；3.强调并加强深化学习三级医师查房制度、病历书写基本规范、医嘱制度，并要求知行合一，并落实到具体临床诊疗操作中。
三、检查（C）1、9月份本科室住出院病历数102例，归档率100%，本月不定期抽查归档病历数99份（质控率97%），检查结果符合甲级病历数98份，乙级病历1份，甲级率99%，乙级病历占比 1%。
2、乙级病历1份为：20160012624 陈献起男，65岁，缺出院小结。
3、其他病历存在问题有：①首页项目填写错误（如患者户口地址记录为外地、籍贯及出生地为江西省南昌市安义县）；②首页及入院项目错误（如17岁患者勾选已婚，入院录记录24岁结婚等）；③入院记录及首程现病史描述不全（过于简单，如现病史及主诉部分不符、描述不全；有心动过速病史但“否认高血压病史”；）④入院录与首程辅助检查不一致或者入院录记录而病程记录辅未载明；⑤入院记录、首程及出院记录中患者年龄前后不一致，出院诊断“脑梗塞”在病程中未记录；⑥会诊记录代替病程记录，日常病程记录未记录更换抗生素原因或化验结果未分析等；⑦首程入院诊断、时间与首页不一致；⑧2级及以上手术缺术前讨论，术后3天内无上级医师查房；⑨入院与首程之间复制，病程记录5天记录一次；⑩风险评估缺项或勾选错误（如处置结果未勾选、下肢骨折病人自主能力选正常）；5、本月住院时间超30天的病历5份，均记录阶段小结，抽查病历三级医师查房完成率为 99%，病历书写完整性为99%，均达到预期标准。
9月份医疗记录质量检查持续改进PDCA
9月份医疗记录质量检查持续改进PDCA
目标
本文档旨在介绍9月份医疗记录质量检查的持续改进PDCA计划。
PDCA循环
PDCA循环是一种持续改进的管理方法，包括四个阶段：计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Act）。
计划（Plan）
在本阶段，我们将制定明确的目标和计划，确定改进的重点和方法。
执行（Do）
在本阶段，我们将按照计划执行改进措施，包括提供培训和指导，确保医疗记录的质量。
检查（Check）
在本阶段，我们将评估和检查改进的效果，收集数据并进行分析，以确定是否达到了预期的目标。
行动（Act）
在本阶段，我们将根据检查阶段的结果采取相应的行动，包括调整计划、改进培训方法等，以实现医疗记录质量的持续改进。
持续改进的意义
医疗记录质量的持续改进对于提高医疗服务质量、确保患者安全非常重要。
通过PDCA循环的应用，我们能够不断优化医疗记录质量管理的流程和方法，并持续提高医务人员的工作效率和专业水平。
结论
通过实施9月份医疗记录质量检查的持续改进PDCA计划，我们可以有效地提升医疗记录的质量，从而更好地保障患者的利益和健康。
持续改进是一个不断优化和进步的过程，我们应该始终坚持并提高医疗服务的质量和安全性。
四手术的PDCA持续优化策略
四手术的PDCA持续优化策略简介PDCA（Plan-Do-Check-Act）是一种持续改进的管理方法，可以应用于各个领域，包括手术过程。
本文将讨论四种手术的PDCA 持续优化策略，以提高手术质量和安全性。
脑部手术计划（Plan）- 确定手术目标和预期结果。
- 制定详细的手术计划，包括手术步骤、所需器械和团队成员的职责。
执行（Do）- 执行手术计划，确保按照预定步骤进行手术操作。
- 注意手术过程中的风险和安全问题，并及时采取措施解决。
检查（Check）- 定期评估手术结果和患者的康复情况。
- 分析手术过程中的问题和改进点，并记录下来。
行动（Act）- 根据检查阶段的分析结果，制定改进措施，如增加培训、改进手术技术等。
- 实施改进措施，并持续监测手术质量和安全性。
心脏手术计划（Plan）- 确定手术类型和手术方法，例如冠状动脉搭桥手术或心脏瓣膜置换手术。
- 确定手术所需的人员和设备资源。
执行（Do）- 按照手术计划进行手术操作，确保手术过程中的安全和精确性。
- 注意术中出现的问题和并发症，及时采取措施解决。
检查（Check）- 评估手术结果和患者的术后恢复情况。
- 分析手术过程中的问题和改进点，并记录下来。
行动（Act）- 根据检查阶段的分析结果，制定改进措施，如改进手术技术、提高团队合作等。
- 实施改进措施，并持续监测手术质量和安全性。
肠道手术计划（Plan）- 确定手术目的和手术方法，例如结肠切除手术或胃旁路手术。
- 制定详细的手术计划，包括手术步骤和器械要求。
执行（Do）- 按照手术计划进行手术操作，确保手术过程中的安全和有效性。
- 关注手术过程中的并发症和感染风险，并采取适当措施预防。
检查（Check）- 评估手术结果和患者的术后康复情况。
- 分析手术过程中的问题和改进点，并记录下来。
行动（Act）- 根据检查阶段的分析结果，制定改进措施，如改进手术技术、提高术后护理等。
- 实施改进措施，并持续监测手术质量和安全性。
手术室PDCA——优化手术器械流程的改进策略
手术室PDCA——优化手术器械流程的改进策略引言手术器械流程的优化对于提高手术室效率、减少手术风险具有重要意义。
通过实施PDCA（计划、执行、检查、反馈）循环，可以不断改进手术器械流程，提高手术室的整体运作效率。
本文将提出一些简单的策略，以帮助手术室优化手术器械流程。
计划（Plan）在计划阶段，手术室应明确目标，并制定相应的改进策略。
以下是一些可行的改进策略：1. 定期评估手术器械使用情况：手术室应定期对手术器械的使用情况进行评估，包括使用频率、清洁度等方面。
通过评估结果，可以确定是否需要增加或减少某种器械的数量，以提高手术室的效率。
2. 优化器械存放位置：手术室应根据手术器械的使用频率和紧急程度，合理规划器械的存放位置。
经常使用的器械应放置在易于取用的位置，以减少手术人员的等待时间。
3. 管理器械清洁和消毒流程：手术室应建立清晰的器械清洁和消毒流程，并进行定期培训和审核。
确保手术器械的清洁和消毒符合标准，以减少手术感染的风险。
执行（Do）在执行阶段，手术室应按照计划进行改进策略的实施。
以下是一些可行的执行策略：1. 建立器械使用记录：手术室应建立器械使用记录，包括器械的名称、数量和使用时间等信息。
通过记录，可以及时发现和解决器械使用不当或缺失的问题。
2. 提供必要的培训和指导：手术室应为手术人员提供必要的培训和指导，确保他们正确使用和清洁手术器械。
培训内容可以包括正确的器械使用方法、清洁和消毒流程等。
3. 加强沟通与协作：手术室中的工作人员应加强沟通与协作，确保手术器械的使用和管理流程顺畅无误。
例如，在手术前，手术人员可以与器械护士确认所需器械的准备情况，以避免手术延误。
检查（Check）在检查阶段，手术室应对实施的改进策略进行评估和检查。
以下是一些可行的检查策略：1. 定期进行器械清洁和消毒检查：手术室应定期对器械清洁和消毒情况进行检查，确保操作符合规范。
如发现问题，应及时采取纠正措施。
2. 收集手术器械使用数据：手术室可以收集手术器械使用的数据，如使用次数、使用时长等。
手术期PDCA实例
手术期PDCA实例
概述
本文档将介绍一个手术期PDCA实例，以展示PDCA循环在手术过程中的应用。
手术前准备（Plan）
手术前，医生会对病人进行全面评估，并与团队共同制定手术计划。
这包括确定手术目标、选择合适的手术方法和器械，以及制定手术方案和时间安排。
手术执行（Do）
在手术执行阶段，医生和团队按照事先制定的计划进行手术操作。
医生会根据病人的具体情况进行手术操作，并注意手术过程中的细节和变化。
术后评估（Check）
手术结束后，医生会对手术结果进行评估。
这包括检查手术部位的愈合情况、评估手术效果以及观察病人的生理指标和反应。
改进措施（Act）
基于术后评估的结果，医生和团队会讨论是否需要采取进一步的改进措施。
例如，如果手术效果不达预期，他们可以重新评估手术方案、改进手术技术或采用新的治疗方法。
总结
手术期PDCA实例展示了如何使用PDCA循环在手术过程中不断迭代和改进。
通过不断评估手术结果和采取相应的改善措施，医生和团队可以提高手术质量和病人满意度。
以上是手术期PDCA实例的简要介绍。
手术区域辨识PDCA质量持续改善
手术区域辨识PDCA质量持续改善摘要本文档旨在介绍手术区域辨识PDCA（Plan-Do-Check-Act）质量持续改善的重要性和实施步骤。
手术区域是医院中的关键环节，质量的持续改善对于提高手术安全和患者满意度至关重要。
PDCA 循环是一种有效的质量管理工具，通过不断分析、改善和监控手术区域的各个方面，以实现质量持续改善的目标。
引言手术是医院的核心工作之一，而手术区域的质量管理对于手术安全和患者满意度有着直接的影响。
手术区域辨识PDCA质量持续改善是一种系统性的质量改进方法，它通过不断迭代的PDCA循环来推动质量的持续提升。
PDCA循环PDCA循环是质量管理中常用的方法之一，它分为四个阶段：Plan（计划）、Do（实施）、Check（检查）和Act（行动）。
在手术区域的质量持续改善中，可以按照以下步骤进行操作：1. 计划（Plan）- 确定改善的目标：明确要改进的方面，例如手术区域的卫生状况、操作流程等。
- 制定改善方案：根据目标确定具体的改善措施和时间计划。
- 确定评估指标：制定评估手段，如数据收集和分析方法，以便后续的检查环节。
2. 实施（Do）- 执行改善方案：按照计划执行改善方案，注意与相关人员的沟通和协调。
- 收集数据：收集改善方案实施过程中的相关数据，以便后续的检查和分析。
3. 检查（Check）- 数据分析：对实施阶段收集的数据进行分析，评估改善方案的有效性，并检查是否达到预期的改善目标。
- 反馈和总结：根据数据分析，向相关人员反馈改善结果，并总结经验教训，为下一轮PDCA循环提供参考。
4. 行动（Act）- 调整方案：根据检查阶段的结果，对改善方案进行调整和优化。
- 实施改进：根据调整后的方案，再次执行改善措施，并继续收集数据进行监测和评估。
结论手术区域辨识PDCA质量持续改善是一个循序渐进的过程，通过不断地分析、改善和监控手术区域的各个方面，可以实现质量持续改善的目标。
医院应重视手术区域的质量管理，积极采用PDCA 循环等有效的质量管理工具，提高手术安全和患者满意度。
9月份病历质量检查持续改进PDCA
9月份病历质量检查持续改进PDCA目标本文档旨在介绍和推动在9月份进行的病历质量检查的持续改进PDCA（计划、执行、检查、改进）循环。
简介病历质量检查是确保医疗记录准确和完整的重要过程。
通过持续改进PDCA循环，我们可以发现和解决病历质量问题，提高医疗记录的准确性和完整性。
计划（Plan）在9月份，我们将进行病历质量检查并制定改进计划。
以下是计划的步骤：1. 选择一定数量的病历进行检查。
2. 确定病历质量的标准和指标。
3. 进行病历质量检查并记录问题。
4. 分析检查结果以确定改进的重点领域。
执行（Do）执行阶段是根据计划进行实际的病历质量检查和改进活动。
以下是执行阶段的步骤：1. 根据计划选择的病历进行详细检查。
2. 评估病历的准确性和完整性，并记录发现的问题。
3. 进行必要的数据分析和整理，以便深入了解问题的本质。
检查（Check）检查阶段是评估病历质量检查和改进活动效果的关键阶段。
以下是检查阶段的步骤：1. 比较病历质量检查前后的数据和指标。
2. 分析改进所带来的效果和成果。
3. 评估改进是否达到预期目标。
改进（Act）改进阶段是根据检查阶段的结果采取措施以持续改进病历质量。
以下是改进阶段的步骤：1. 基于检查阶段的结果，制定改进措施和计划。
2. 实施改进措施，并监控其效果。
3. 针对改进过程中的问题进行调整和优化。
结论通过持续改进PDCA循环，我们可以不断提高病历质量，确保医疗记录的准确性和完整性。
在9月份的病历质量检查中，我们将积极推动这一循环，解决病历质量问题，为患者提供高质量的医疗服务。
手术安全核查制度PDCA案例分析
手术安全核查制度PDCA案例分析案例分析：手术安全核查制度的PDCA实施监测项目：手术安全核查制度项目时间：XXX年X月-XXX年X月预期结果：手术安全核查制度质量持续改进存在问题：A.制度理论内容未熟记，理解不透彻；B.门诊手术未填写手术安全核查表；C.手术安全核查表填写不完整；D.手术风险评估表、手术同意书漏签字。
原因分析：A.部分医务人员对核心制度理论知识不重视，未深入研究；B.病人多，医生工作繁忙，部分医生术手术风险评估表、手术同意书未及时签字；C.部分医生责任心不强，手术安全核查表填写不完整；D.手术核查人员未认真复核，科室质控人员未及时检查；E.科主任不重视，职能部门监管力度不够。
展开PDCA调查与改进：计划（Plan）：1.提高医务人员对核心制度理论内容的掌握程度；2.降低核查表、同意书等漏签字率；3.规范手术核查表和手术同意书；4.完善核心制度管理奖惩办法，将检查结果纳入科室、个人绩效考核；5.科内进行手术安全核查制度相关业务研究和培训；6.科主任、科室质控小组加强科内质控力度。
实施（Do）：1.每月进行手术相关的在架病历和归档病历质控检查，发现问题及时通知科室整改；2.每月进行手术安全核查制度检查，并将检查情况反馈给科室；3.完善核心制度管理奖惩办法，将检查结果纳入科室、个人绩效考核；4.科内进行手术安全核查制度相关业务研究和培训；5.科主任、科室质控小组加强科内质控力度。
检查（Check）：1.完善手术安全核查制度，同时落实每月进行手术安全核查制度质控检查，统计分析相关指标；2.继续按照计划实施，持续提升病历质量。
总结、再优化（n）：1.提高医务人员对核心制度理论内容的掌握程度；2.降低核查表、同意书等漏签字率；3.规范手术核查表和手术同意书；4.完善核心制度管理奖惩办法，将检查结果纳入科室、个人绩效考核；5.科内进行手术安全核查制度相关业务研究和培训；6.科主任、科室质控小组加强科内质控力度。
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三季度手术病例检查分析汇总、持续改进
一、计划阶段（P）：
手术病例质量管理作为二甲复审检查的重点之一，关系到外科工作重点的多方面。
全
力做好手术的分级管理、手术医师资格分级授权管理等制度，有利于手术病例质量与安全
的管控，减少手术风险。
手术病例质量管理的相关制度比较多，涉及的内容包括：《手术分级管理制度》、
《手术医师资格分级授权管理制度》、《术前病例讨论制度》、《术前患者确认制度》、《围术期管理制度》（包括术前管理、术日管理、术后管理、围术期医嘱管理）、《急诊
手术管理制度》、《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》、《重大手术审批制度》等。
质量控制目标：
1.手术病例质控率>90%；
2.手术分级管理制度、手术医师资格分级授权管理制度执行率>90%；
3.术前病例讨论制度执行率>90%；
4.手术同意书术前患者本人签字（印章）率95%；
5.术前患者确认制度>95%；手术安全核查制度正确执行率>90%；手术风险评估制度
执行率>90%；
6.手术部位标识率>90%、正确率>90%；
7.I类切口预防性使用抗生素率<40%,I类切口感染率<0.5%；
8.其他问题包括：围术期管理制度、急诊手术管理制度及重大手术审批制度等执行中
存在的问题分析。
二、执行阶段（D）：
成立手术质量控制监管小组，科主任为组长，为手术病例质量控制第一责任人。
各医
生应严格执行相关手术制度，增强手术管理制度意识，减少手术风险。
1.加强思想教育，强化安全意识；
2.重视人员培训，规范核查流程；
3.严格执行手术部位标识制度；
4.规范手术安全核查表记录方法；
5.建立健全监督评价机制。
三、检查阶段（C）：
9月份手术病例33例，质控33例，质控率100%；术前平均1.36d，术后平均8.06d。
手术病例100%质控，有效监测、督导各项手术相关制度的落实情况。
现对9月份手术病例进行制度执行情况分析，并对7、8、9月手术各项指标进行横向比较：
1.手术分级管理制度、术者分级授权制度：I级手术16例，占48.5%；II级手术13例，占39.4%；III级手术4例，占1
2.1%。
9月份手术病例中，所有级别手术中，术者级
别均符合或者高于手术级别，达标率100%，未发现术者级别不符合、低于手术级别。
术者资格分级授权参阅《关于印发安义县人民医院手术医师资格分级授权的通知》。
2.术前病例讨论制度：I级手术16例，书写术前病例讨论0例；II级手术13例，书
写术前病例讨论11例（2016012842黄道忠、2016012941刘志鹏，均在病历质控后补写）；III级手术6例，书写6例。
另有部分术前病例讨论为术后补写。
3.手术同意书术前患者本人签字（印章）率:9月份为100%，根据上两个月的质控查
找到问题并改正后，本月未发现此类情况出现。
患者意识清醒的病历，出现患者本人未签
字（印章）的则为丙级病例，且一旦发生纠纷就存在原则错误，希望大家提高警惕。
4.手术前患者确认制度：包括手术室护士与病房护士及患者核对、手术室巡回护士与
转运护士及患者核对、麻醉及手术开始实施前实施叫停程序后核对信息；目前本制度执行
的比较到位，执行率100%，偶尔发现未核对手术部位标记的情况。
手术安全核查制度：包括麻醉师事前（麻醉师发起）、手术开始前（手术医师发起）、患者离开手术室前（麻醉师发起）；根据目前监测情况发现，前两项落实情况较好，基本
能达到100%；仅有少部分病例医生三方核查签字为返回病房后补签的。
手术风险评估制度：目前手术风险评估制度主要的问题在于评估工作的协同性、规律性，真正做到术前经管医师和麻醉师共同进行手术风险评估的还是比较少。
建议外科和麻
醉科和相互协调，特别是并发症多的、病情重的、手术级别高的病例应沟通、协调、评估。
5.手术部位标识率、正确率：9月份手术33例，已标记26例、未标记4例、不便于
标记的3例。
标识率86.7%，正确率：80.8%。
6.抗生素：9月份手术33例，其中I类切口25例、II类切口6例、III类切口2例。
I类切口中，预防性使用抗生素14例（其中1例并发外耳炎症、1例为并发外院乳腺癌术
后切口感染），未使用抗生素11例。
I类切口围手术期预防性抗生素使用率52.2%,使用
平均时限3.08d（74h），其中48h的2例、72h的7例、96h的3例。
I类切口感染率
(2/25)8%。
7.我院属于综合性二甲医院，所设科室较多，但鉴于硬件设施、人员条件和病源特点
限制，未能分出细化的二级分科。
所以科室内外科病人包括骨外科、普外科、脑外科、胸
外科及泌外科等。
其中普外手术15例，占45.5%；骨外手术17例，占51.5%；脑外手术
1例，占3%。
希望大家各自钻研自己的专业，提高业务水平，从而提高我科综合业务水平。
增加业务范围。
四、处置阶段（A）：
1.针对手术分级管理制度、手术医师资格分级授权管理制度:相关制度文件已进行科
内业务学习，将继续监测两项制度落实情况。
7-9月我科主要手术以I、II级为主。
所有
术者级别均符合或高于手术级别，未发现越级手术情况发生。
但病历检查中发现7-9月均存在两个问题：1).II级及以上手术缺“术前术者查房记录”及“手术记录术者签字”；根据二甲复审要求，术前需有一次术者查房记录，手术记
录必须由术者书写、签字；2).外请专家会诊手术，首页、手术记录中均未体现术者为
“外请专家”，病历中找不到任何专家会诊手术的记录，如果发生了纠纷，病历是存在缺
陷的。
此情况7-9月未见明显改善，应按相关制度进行执行。
2.术前病例讨论制度执行情况:根据相关规定，II级以上手术必须在手术医嘱下达前完成。
非开放性或非并发重要动脉、神经损伤骨折属非急诊手术，且术前时间比较充裕，必须书写术前病例讨论。
7-9月术前病历讨论制度执行情况渐改善，但按要求II级以上手术必须100%书写，希望大家能够真正落实并做好术前病历讨论，讨论过程和讨论记录同样重要。
3.手术同意书术前患者本人签字（印章）执行情况: 7月份发现1例手术同意书缺患签字，8、9月份未发现此类情况。
患者意识清醒的病历，出现患者本人未签字（印章）的则为丙级病例，且一旦发生纠纷就存在原则错误，希望大家提高警惕。
通过7月份的病历质控并通报后，8、9月份未发现此类情况发生。
4.术前患者确认制度、手术安全核查制度正确执行率、手术风险评估制度执行情况: 7-9月本制度执行的比较到位，执行率100%。
但仍存在一些老问题就是：1).核查信息不全、流程不规范；2).安全核查走形式；3).核查后未及时签字等情况。
出院病历质控中未发现安全核查未签字的情况。
应规范的进行安全核查并签字确认。
减少相关错误的发生，从而减少医疗事故。
5.手术部位标识制度: 7-9月手术标识率有所改善，但还是存在标识比较随意、标识不统一的情况，希望大家学习一下《手术部位标识制度》，提高标识意识的同时，加强统
一标识，以便达成统一共识，让手术室护士、麻醉师能根据标识判断切口情况，以利于手
术协调配合。
6.围术期抗生素使用情况：已在“抗生素应用管理”中记录， 7-9月预防性用药比率基本持平，较上季度情况相差无几，无明显改进。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》的
要求，I类切口预防性使用抗菌药物比率不超过30%。
距离目标值还有很大一段距离。
目
前I类切口手术中，普外手术（如斜疝、甲状腺）、骨科手术中的取内固定术等手术基本
不再使用抗生素治疗，这点大家都做的比较好。
而且，这类手术感染率相较以往常规使用
抗生素时无明显增加。
预防性用药的主要对象还是闭合性骨折手术，鉴于闭合骨折内固定
手术均为异物植入手术，所以进一步改进有一定难度。
根据《抗菌药物临床应用指导原则》中规定，异物植入手术是建议进行抗生素预防的。
根据相关文献结果，建议有些简单骨折
可进行闭合复位固定的手术、关节镜手术等手术，原则上可不预防使用抗菌药物。
7.其他：围术期管理中存在的问题包括①.术前：检查不完善、手术医嘱不规范、术
前手术风险交代不详细、术前无术者查房、皮肤条件准备不规范；②.术日：手术部位不
统一、术前注意事项交代不充分、术中核查信息不严谨；③.术后：术后病程记录及手术
记录不及时、医嘱开局不规范等。