PDCA护理文书持续改进
提高护理文件书写合格率PDCA
2、新出现的问题：查漏记大便、出入量记录错误、缺诊断，列入下一个PDCA循环。
3.护士长、责任组长、质控员加强检查
对策实施：病房护理人员
负责人：
实施时间：—
实施地点：
对策处置：
实施效果良好，继续维持
对策效果确认：体温提前录入问题由改善前的17例/季度降至5例/季度
对策二
问题
未及时安成病历、满页打印不及时
主要原因
工作繁重、护士养成不良习惯、检查不够
改善前：未及时安成病历、满页打印不及时
8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
五、实施
1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。
2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。
5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。
汇总统计第二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
对策一
问题
体温提前录入
主要原因
工作时间安排不合理；护士责任性心、法律意识缺乏
改善前：护士提前录入还未到时间的体温，急于提前完成工作
对策内容：1.加强规范，按医嘱时间或常规时间测量体温，不准提前测量2.不允许将体温表长时间存放在病人处，要随用随拿，随时消毒
项目
例数
不合格率
所占百分比
累计百分比
体温提前录入
17
%
%
%
未及时完成病历
提高护理文件书写合格率PDCA
提高护理文件书写规范率持续改进一、背景《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。
二、现状调查2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。
三、原因分析1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心四、计划1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。
2、规范护理文件书写，全科实施并督察。
3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。
4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。
5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。
护士长和责任组长加强督查。
7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。
病历质控护士加强质控。
8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
五、实施1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。
2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。
3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。
4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。
5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。
介入科持续改进PDCA案例
介入科持续改进PDCA案例
护理质量持续改进案例分析一，护理文书——护理质量持续改进总结分析随机抽查病历30份一、自查结果：1、错字、漏字、空项3处。
2、病人外出未归每班记录一次，漏记录2处3、临时医嘱漏签字2处。
4、体温单手术前血压漏记录1处。
二、原因分析：1、护理文书记录后自己不检查。
2、每项、每班工作后不回顾，不自查。
3、非急救临时医嘱处理程序不正确。
三、整改措施：1、护理文书每一项、每一次记录后都要自己检查一遍。
2、每项、每班工作后要回顾、自查，比如：手术病人，在手术室接病人时或之前，要看一下病历，看术前医嘱是否都执行了，是否记录完整体温单、医嘱单、护理记录单；下班之前回顾本班次主要工作及记录是否有遗漏。
3、非急救临时医嘱处理程序：接到临时医嘱执行卡——先同临时医嘱单核对、签名——再备药、执行。
4、把护理质量检查小组、护理部质量检查、护士长质量检查出的问题进行分类统计分析，，让每个人根据自身容易遗漏的工作、发生的问题做成卡片随身携带随时进行自查。
四、效果评价：三周后随机抽查病历30份，存在问题2处，明显减少，说明整改措施有效。
建立长效机制，对科室质量、安全管理制度及执行情况分项进行持续改进。
24页护理质量持续改进pdca
行动阶段
根据评估结果，调整改进措施，持续提高 患者满意度。
计划阶段
分析患者满意度低的原因，制定改进措施 和计划。
检查阶段
定期评估患者满意度，收集患者反馈，了 解改进效果。
执行阶段
实施改进措施，如加强护理人员的培训、 优化护理流程等。
案例二：降低院内感染率
总结词
运用PDCA循环，有 效降低院内感染率
总结经验
总结经验
对PDCA循环中各阶段进行总结，分析成功 和失败的原因，提炼出有效的经验和教训。
制定改进计划
根据总结的经验，制定具体的改进计划，明确改进 目标、措施、责任人、时间安排等。
调整资源配置
根据改进计划的需要，合理调整人力、物力 、财力等资源配置，确保改进计划的顺利实 施。
标准化操作
制定标准操作流程
计划制定
01
制定详细的改进计划，包括具体的改进措施、实施 步骤和时间安排。
02
计划应充分考虑人员、物资、技术等方面的保障措 施，以确保计划的顺利实施。
03
对计划的可行性进行评估和论证，确保计划的合理 性和科学性。
02
D（Do）执行阶段
资源分配
人力
合理配置护理人员，确保各班次人员充足，能够应对 日常护理工作需求。
检查阶段
监测优化后护理流程的运行情 况，评估改进效果。
总结词
通过PDCA循环，优化护理流 程，提高护理效率
执行阶段
实施优化措施，如简化护理文 书、合理安排人力资源等。
行动阶段
根据监测结果，进一步调整优 化方案，提高护理效率。
THANK YOU
感谢各位观看
技术引进
积极引进先进的护理信息化技术，如电子病历系统、移动护理系统等，提高护理 工作的效率和准确性。
PDCA循环在护理文书质量持续改进中的应用
达 不 到质 量 持 续改 进 效 果 。采 用 Ｐ Ｃ 管 理 方 法 以后 ， 过 分 ＤＡ 通
１ ２ 方 法 ．
表 ２ 医 嘱单 逐 月 检 查质 量 改 进 情 况 份
表 ３ 手 术 记 录 单 逐月 检 查 质量 改进 情 况
一
轮 又 一 轮 循 环 以后 ， 决 了一 些 实 际 问 题 。 ４个 月 的 时 间 虽 解
然 短 暂 ， 解 决 了护 理 文 书 中存 在 的时 间 记 录不 准 确 、 面 刮 改 但 书 等 问题 ， 且 其 他 问 题 发 生 率 也 在 逐 月 下 降 ， 理 文 书 质 量 上 并 护 升 ， 到持 续 改 进 目 的 。在 今 后 的 工 作 中 ， 继 续 应 用 Ｐ Ｃ 达 将 Ｄ Ａ 工 作 方 法 进 行 护 理 文 书质 量 管 理 。
ＣＨ Ｉ ＥＳＥ Ｎ ＧＥＮ ＥＲ ＡＬ ＮＵ Ｒ Ｓ ＮＧ Ｄｅ ｅ ｂｅ ０１ １ ８ Ｎｏ． ２Ａ Ｉ ｃｍ ｒ２ ０ Ｖｏ ． １
Ｐ Ｃ Ｄ Ａ循 环 在 护 理 文 书 质 量 持 续 改进中 的应用
刘秀玲 ， 范玉玲 ， 聂俊青 ， 曹叶仙
关 键 词 ： ＤＣＡ 循 环 ； 理 文 ； 量 持 续 改 进 Ｐ 护 质
参考文献 ：
［１ 潘绍山， 方敏， 始振． 代护理管理学［ ． １ 孙 黄 现 Ｍ］ 北京 ： 学 技 术 出 科
版社 ， ０ ０ ２ ２ １ ． ２ ０ ： １ —２ ５
PDCA护理文书持续改进
提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。
因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。
二、成立以护理部负责的质量改进小组。
表1 质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。
1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。
2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
四、问题的根因分析1、2014年1月-3月质控资料：（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)图1 护理文件书写不合格率趋势图（2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：问题原因分析：质控护士检查病历不仔细科室培训不够护士对电子病历使用不熟质控护士检查不仔细护士不熟悉输血记录单书写科室培训不够科室护士不重视质控护士未检查尿量小结书写错误床号错误、首页首行无年份输血记录单空项及填写错误临床路径单空项⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。
PDCA在护理文书问题分析及持续改进中的应用
持续改进
03
根据效果评估结果，对改进措施进行调整和完善，实现护理文
书质量的持续提高。
Part
05
行动阶段（A）在护理文书问 题持续改进中的应用
总结改进经验
在行动阶段，护理团队需要总结在护理文书问题分析中获得的经验，包括识别问题的准确性、改进措施的有效性以及 改进过程中的困难和挑战。制定新的改进计划 Nhomakorabea数据整理
收集护理文书问题改进过 程中的相关数据，包括问 题发生率、改进效果等。
STEP 03
数据反馈
将收集到的数据反馈给相 关人员，让他们了解改进 工作的效果，及时调整和 优化改进措施。
对收集到的数据进行整理 和分析，提取有价值的信 息，为进一步改进提供依 据。
Part
04
检查阶段（C）在护理文书问 题改进中的应用
02
计划阶段（P）在护理文书问 题分析中的应用
识别问题
总结问题
通过检查、观察、反馈等方式，全面 收集护理文书存在的问题，如书写不 规范、内容不完整、记录不及时等。
分析问题
对收集到的问题进行分类、归纳和整 理，找出主要问题和次要问题，明确 改进的重点和方向。
分析问题原因
深入调查
对护理文书问题的产生进行深入调查，分析问题的根本原因，如制度不健全、培训不到位、监管不严格等。
PDCA循环是一种科学的管理方法，通过计划（Plan）、执行（Do）、检查 （Check）和行动（Act）四个阶段不断循环，实现持续改进的目标。
PDCA循环是由美国质量管理专家W.E.Deming提出的，它提供了一个标准化、 系统化的管理流程，帮助组织发现问题、分析原因、采取措施，并不断优化工作 流程和提升绩效。
检查改进效果
护理文书pdca年度总结
护理文书pdca年度总结引言PDCA（Plan-Do-Check-Act）是一种管理方法论，可以帮助组织在不断变化的环境中持续改进。
本文将针对护理文书的运用情况进行年度总结，分析PDCA 循环在护理工作中的效果，并针对不足之处提出改进措施。
1. Plan（计划）在年度初，我们制定了一系列的护理文书目标和计划。
我们根据护理流程的特点，制定了具体的护理文书格式和内容要求，以确保记录的完整性和准确性。
在计划阶段，我们进行了以下工作：1. 分析了过去一年中护理文书的使用情况和问题反馈，以确定改进的方向和重点。
2. 设定了明确的文书要求和标准，以确保记录的合规性和规范性。
3. 建立了一套护理文书审核机制，以确保每份文书都符合要求。
4. 制定了培训计划，提高护理人员对文书使用方法的理解和熟练度。
2. Do（实施）在年度过程中，我们按照事先制定的计划，实施了一系列的行动。
1. 引导护理人员逐步改变过去的记录方式，完全采用新的护理文书格式和内容要求。
2. 针对使用中遇到的问题进行及时解决和指导，确保护理人员正确理解和使用文书。
3. 不断改进和优化文书格式和内容，符合护理实际工作需要。
4. 注重培训，提升护理人员的文书使用能力和意识。
3. Check（检查）在实施过程中，我们及时进行了文书使用情况的检查和评估。
1. 设立了专门的文书审核组，对每份文书进行审核和评分。
2. 定期召开文书使用情况汇报会议，及时了解和解决文书使用中的问题。
3. 统计和分析护理人员和科室的文书使用数据，评估文书质量和合规性。
4. 发放文书满意度调查问卷，了解用户对文书格式和内容的满意度和需求。
4. Act（改进）在检查阶段，我们根据检查结果对文书使用进行了改进。
1. 对文书格式和内容进行了优化和改进，根据用户反馈不断修订和完善。
2. 针对培训中出现的问题，加强培训力度，并及时解决培训障碍。
3. 加强护理人员对文书审核标准的理解和执行，提高文书质量和合规性。
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提高护理文件书写合格率（持续改进案例）
一、发现问题阶段：
护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。
因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%
二、成立以护理部负责的质量改进小组。
表1质量改进小组（CQI）成员名单
三、明确现行制度，查阅相关规范。
1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100分，》95分为
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护理文件书写不合格
率评估
合格。
2、根据三甲评审条款5311.1，按照《病历书写基本规范》书写护理 文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
四、问题的根因分析
1、20PP 年1月-3月质控资料:
(1) 20PP 年 1月-3月护理文件书写合格率评估资料 表3护理文件书写不合格率评估(20PP 年 1月-3月)
时间
检查份数 不合格份数 不合格率(% 20PP 年1月
54 0 0 20PP 年2月
54 3 5.6 20PP 年3月
54 3 5.6 总计
1 ------------------------------------- 16
2 6 1 3.7
护理文件书写不合格率评估
图1护理文件书写不合格率趋势图
(2) 存在问题:
根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图:
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输血记录单空项
及填写错误
问题原因分析: ⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统 使用不熟悉，科室培训不够；
⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；
⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；
⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。
五、拟定改进方案
1、改进目标：第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争达到 100%
2、针对护理文书质控中的问题改进措施：
（1） 对存在的问题进行汇总、分析，对于发生较多，较严重的问题质 控会上重点强调，要求全院科室引起注意。
（2） 建议各科室针对新电子病历系统使用、江西省护理文书书写规范、 护理记录专科内涵等方面加强培训，护士长重点质控。
（3） 建议各科护士长针对科室专科情况制定本科室护理记录模板方便
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护士使用。
(4) 收集各科意见建议与信息科沟通，不断完善电子病历系统。
六、拟定改进计划阶段
尿量小结书写错
误 床号错误、首页 首行无年份
护士不熟悉输血记
录单书写
科室培训不
利用甘特图绘制计划表，见下表：
表5提高临床护士文书书写合格率质控项目计划表
A I C D I F G H I | J K | L 11 M | 0 P Q K . 5 | T
表5提訓床护士护理文件书写合格帧控项时划表
下旬及5月、6月上中下旬与该表基本一致，特殊情况可动态调整。
七、实施阶段
1、四级质控
护理部组织成立以高级职称护理人员组成护理文书质量管理控制小组，，负责全院护理文书质量管理。
各病区建立以护理骨干和护士长组成的护理文书质量管理小组，负责病区的护理文书质量管理。
形成以护理部为核心，护士、护士长、科护士长、护理部四级质量控制组织。
各临床科室、护理部均建立《护理文书检查缺陷登记本》，对护理文书书写缺陷进行登记、排名。
在四级质控组织中，护士把好书写关，护士长把好现病历关以及出科病历关，保证不合格的病历不出科。
在护理病历形成过程中尤其强调护
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士的自查自评和护士长的审查，从而减少护理文书带着问题归档，并及时发现和弥补临床工作中治疗护理规范与常规落实过程中的不足与缺陷。
2、知识培训由护理部组织对各级护理文书质量管理控制小组的成员进行PDC/管理
知识培训，使每位成员都熟悉PDC/管理知识，并能熟练运用于护理文书质量管理中。
3、学习法律知识
学会自我保护，医院定期聘请律师来院对护理人员进行法律知识培训，
护士长组织科内护理人员认真学习国家颁布的有关法律、法规和各项规章
制度，对护理人员进行安全教育，使护理人员能够熟悉法律并能从法律的
角度认识到职业的责任，及自己的权利和义务，工作中能够尊重患者的基本权利，依法保护患者的权益。
4、学习与考核新电子病历系统使用、护理文书书写格式说明、护理文书质量管理制度、护理文书质量控制标准及评分细则打印成册，下发各科室，定期组织学习，并进行理论考核。
病区护士长或护理文书质量管理护士负责组织培训学习，使每位护士熟悉护理文书的质量要求，护理部组织护士长根据病区专科情况，制定专科护理文书书写要求及质量管理措施，专科疾病护理文书书写模板。
5、团队精神教育
加强团队精神教育，注重医护间的合作与沟通，工作中建立医护间相互理解、相互支持的密切合作关系，多交流、多沟通，保证医护记录的一致性。
八、检查阶段
1、平时检查
责任护士每天进行自查自评，自我完善；护士长每天对危、重、一级护理病人、手术、新人院及有特殊病情变化、特殊用药、特殊治疗
优质参考文档的病人进行检查落实，并对每日出科病历进行检查签名。
2、每月检查
护理部质控组成员每月月末到病案室抽查各临床护理单元出院病历每
科3 份，并把抽查中存在的问题及改进措施及时反馈给各临床护理单元。
九、处理阶段
1、各病区自查后对存在的问题通过晨会点评及每月质量讲评会进行讲解、规
范，并与护士奖金挂钩；
2、护理部每月抽查后以临床护理单元为单位按分数排名，并在每月的
护士长例会上进行总结、分析、讨论，将突出问题进入下一个PDCA循环，持续改进护理文书书写质量。
对护理文书书写排名第一的临床科室发放“护理文书书写规范病房”流动奖牌，并于每年年底评出全年获得流动奖牌次数最多的前三名，与奖金挂钩。
3、PDCA改进项目完成后，以质量改进记录表进行总结归档，见下表：。