用药错误及其防范PPT课件
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医学ppt--用药错误分析及防范
ME与ADR的区别
药物使用的环节
• 开具处方或医嘱（医生）38%
• 调剂药物 11%
• 给药（护理）39%
• 转录医嘱（护理）
12%
• 用药后观察（医生、护理）
• 患者教育（医、药、护）
用药错误分布
引发因素：
• 1165例ME报告共记录有1183例次ME引发因素 • 因药名相似引发的ME最多，占19．1％(表3)。例如多索茶碱与氨茶碱，曲
调配错误
3
ME的定义
用药错误（medication errors）是指药物使用过 程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防 事件 （preventable event）。 用药错误可出现于处方、医嘱、药物标签与包 装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、 用药指导、监测及应用等过程中。
ME分级：
Workbook.xls
药品管理环节的错误
• 药品管理错误 • 2．1用药监管错误、程序错误、系统错误。 • 2．2药品摆放、贮藏不当、配发过期、失效及理
化性质发生改变的药物。 • 2．3病人太多、工作量大，药房环境、嘈杂、无
关人员出入繁多，干扰不断，工作粗疏，纪律松 散；上班接电话、互相聊天。 • 2．4专业素质差，未经过严格药学专业训练与教 育，上岗培训不彻底，配方发药不按操作规程进 行检查、核对，不能胜任所分配的工作。
安奈德与哈西奈德，川青与川威，国产紫杉醇与进口紫杉醇，颈舒颗粒与 经舒颗粒，安宝与安倍氟胞嘧啶与氟尿嘧啶。其中，发生例次最多的为优 泌林系列和诺和林系列；有3例次为口服凝血酶冻干粉与注射用血凝酶混淆， 后果较严重。 • 药名相似和外观相似两项引发因素并存时更易引起ME，涉及22种药品，特 别是同一通用名的不同剂型和不同规格，包括红霉素眼膏和红霉素软膏、 倍他乐克普通片(酒石酸美托洛尔片)和倍他乐克缓释片(琥珀酸美托洛尔缓 释片)、优泌林系列和诺和灵系列等。 • 处方错误引起的ME居第2位，占14．O％(表3)。
给药错误及防范ppt课件
液结束，到治疗室查看，治疗室台面无该患者药液， 又患者床前打算拔除输液针。患者家属质疑还有一 瓶药液未输，护士再次到治疗室，发现治疗车上有 该患者药液，予更换输液。患者次日向护士长告知 此事，表示不满。
措施：防止药物漏执行
对于急诊、ICU或其他部门转入的患者，交接班不明确的事 情要勇于提出疑问
加强安全意识，下班前检查班内医嘱是否全部执行 澄清两种情况：
存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管 理和登记
附：目标：用药安全
-- 有误用风险的药品管理制度/规范
高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药 品，必须单独存放，且有醒目标志
临床医护人员对药名、剂型或外观等相似或相近的药 品具有识别技能
药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规 范药品名称和缩写标准
原因分析
主观因素 客观因素
➢ 年龄、健康状况、 专业素质等
环境因素
药品或给药装 置因素
系统因素
➢ 工作环境不 良、缺乏有 效管理制度
➢ 外观类似或 药品发音相 似等
➢ 医师、药师、 护士、患者 系统各环节
措施：防止将药物给予错误的病人
有效核对。 使用EDA扫描腕带及药物标签条码来规范执行。 当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头
给药错误及防范措施
思考
在实习或工作过程中您是否经历过给药错误？ 事情是怎样发生的？ 您的感受如何？ 您觉得应施3 应急预案
概念
用药错误（Medication Errors，ME） ： 是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用
触目惊心、惨痛案例
未严格执行查对制度！！
案例一、异丙嗪注射液静脉注射 某大学生流感样症状，急诊时给予异丙嗪注射液。 患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了”，
措施：防止药物漏执行
对于急诊、ICU或其他部门转入的患者，交接班不明确的事 情要勇于提出疑问
加强安全意识，下班前检查班内医嘱是否全部执行 澄清两种情况：
存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管 理和登记
附：目标：用药安全
-- 有误用风险的药品管理制度/规范
高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药 品，必须单独存放，且有醒目标志
临床医护人员对药名、剂型或外观等相似或相近的药 品具有识别技能
药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规 范药品名称和缩写标准
原因分析
主观因素 客观因素
➢ 年龄、健康状况、 专业素质等
环境因素
药品或给药装 置因素
系统因素
➢ 工作环境不 良、缺乏有 效管理制度
➢ 外观类似或 药品发音相 似等
➢ 医师、药师、 护士、患者 系统各环节
措施：防止将药物给予错误的病人
有效核对。 使用EDA扫描腕带及药物标签条码来规范执行。 当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头
给药错误及防范措施
思考
在实习或工作过程中您是否经历过给药错误？ 事情是怎样发生的？ 您的感受如何？ 您觉得应施3 应急预案
概念
用药错误（Medication Errors，ME） ： 是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用
触目惊心、惨痛案例
未严格执行查对制度！！
案例一、异丙嗪注射液静脉注射 某大学生流感样症状，急诊时给予异丙嗪注射液。 患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了”，
用药错误的应急预案ppt课件
• 5、作好病人及家属的安抚工作。护士在 处理过程中，做好心理护理,减轻患者及 家属的恐惧、不安情绪，以取得患者的 合作。
3
• 6、及时报告科主任、护士长。24-48小 时内上报护理部，对重大事故，应做好 善后工作。
• 7、妥善保管发生用药错误的各种有关记 录、检验报告、药品、不得擅自涂改、 销毁。保留输液器和药物送检，以备鉴 定。
用药错误的应急预案
1
• 患者发生用药错误应急预案 • 1、立即停止用药，静脉用药者保留静脉
通路，改换其他液体和输液器。 • 2、报告医生，立即采取补救措施，尽量
减轻由于给药错误造成的不良后果，配 合医生抢救。 • 3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺 复苏，口服者清除胃内容物。
2
• 4、作好护理记录，记录患者生命体征、 用错药物的名称、剂量、用药途径、反 应时间、不良反应的症状、体征及处理 经过。
• 8、患者家属有异议时，立即按有关程序 对药物、输液器具进行封存。
•
4
用药错误应急处理程序
立即停止用药
观察生命体征
更换液体和输液器
记录抢救过程
报告医生
及时上报
遵医嘱给药
保留输液器和药物
就地抢救
送检
5
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
谢谢！
6
3
• 6、及时报告科主任、护士长。24-48小 时内上报护理部，对重大事故，应做好 善后工作。
• 7、妥善保管发生用药错误的各种有关记 录、检验报告、药品、不得擅自涂改、 销毁。保留输液器和药物送检，以备鉴 定。
用药错误的应急预案
1
• 患者发生用药错误应急预案 • 1、立即停止用药，静脉用药者保留静脉
通路，改换其他液体和输液器。 • 2、报告医生，立即采取补救措施，尽量
减轻由于给药错误造成的不良后果，配 合医生抢救。 • 3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺 复苏，口服者清除胃内容物。
2
• 4、作好护理记录，记录患者生命体征、 用错药物的名称、剂量、用药途径、反 应时间、不良反应的症状、体征及处理 经过。
• 8、患者家属有异议时，立即按有关程序 对药物、输液器具进行封存。
•
4
用药错误应急处理程序
立即停止用药
观察生命体征
更换液体和输液器
记录抢救过程
报告医生
及时上报
遵医嘱给药
保留输液器和药物
就地抢救
送检
5
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
谢谢！
6
用药错误的防范措施及应急预案ppt课件
如何避免类似错误的发生
建议一
建立完善的药品核对制度，确保每一步操作 都有专人核对。
建议三
加强医务人员的药品知识培训，提高医务人 员的药品知识水平。
建议二
加强药品管理，建立完善的药品标识和药品 管理制度，确保药品信息的准确性。
建议四
鼓励患者参与用药过程，及时提出疑问和反 馈，促进医患沟通。
06
总结与展望
时发生错误。
沟通不畅
医护人员之间沟通不足，导致信息 传递错误或遗漏重要信息。
工作疏忽
医护人员在配药、核对和给药等环 节中疏忽大意，导致用药错误。
03
用药错误的防范措施
提高医护人员的药学知识
01
定期开展药学知识培训，确保医 护人员熟悉药品的适应症、用法 用量、不良反应等信息。
02
建立药师与医师的沟通机制，促 进药学与临床的协作，提高用药 决策的科学性和准确性。
加强患者用药教育
向患者提供用药指导，确保其了解药 品的用法用量、注意事项及不良反应 的处理方法。
提醒患者遵循医生的用药建议，不随 意更改剂量或停药，提高其用药依从 性。
完善药品管理流程
建立严格的药品采购、验收、存储和发放制度，确保药品质 量安全。
实施药品有效期管理，及时清理过期药品，防止过期药品被 误用。
建立用药错误报告和反馈机制
鼓励医护人员及时上报用药错误事件，以便进行调查和分 析。
对用药错误事件进行总结和反馈，针对问题提出改进措施 ，不断完善防范措施。
04
用药错误的应急预案
发现用药错误后的处理流程
立即停止用药
一旦发现用药错误，应立即停 止错误药物的继续使用，并采 取相应措施防止药物进一步进
个人自觉遵守
给药错误的安全指南ppt课件
护理教育和沟通NURSING EDUCATION AND COMMUNICATION
Develop and maintain continuous education programs for nursing competencies in devices used for pediatric medication administration, particularly patient-controlled analgesia and infusion pumps. 持续培训对小儿给药设施掌握 * Develop and maintain pediatric medications knowledge base.持 续对小儿给药知识的培训 Discuss medication orders with prescriber whenever possible. 如 果可能,尽量直接与处方者沟通 Integrate and provide education for patient and caregiver regarding the medication regimen. 对病人或家属进行相关给要知识 的指导 Record and verify patient identity, weight, allergies, and previous medication use. 记录和确认病人身份\体重\过敏和先前给药史 Be aware of and involved in ongoing error-tracking systems and pharmacy programs. Encourage blame-free error reporting. Ensure that all staff members understand the method of reporting and are knowledgeable about JCAHO reporting rules (JCAHO, 2002).整个医疗照顾团队都要主动参与和熟悉给药错误处置系 统,如报告,鼓励无谴责报告和熟悉JCAHO给药错误制度
用药错误的防范措施及应急预案ppt课件
药师因素
药师在配药时，没有仔细核对 处方信息，导致用药错误。
护士因素
护士在给药时，没有仔细核对 患者和药物信息，导致用药错
误。
患者因素
患者对药物使用方法理解不准 确，或者私自更改药物使用剂
量。
用药错误预防措施
医生
医生在开处方时，必须仔细核 对患者信息，确保药物使用安
全。
药师
药师在配药时，必须仔细核对 处方信息，确保药物正确无误 。
案例二：药物剂量不当
总结词
药物剂量是影响药物治疗效果的关键因 素，剂量不当可能导致治疗效果不佳或 产生不良反应。
VS
详细描述
在实际临床工作中，有时会出现剂量过高 或过低的情况。剂量过高可能导致药物中 毒或不良反应，而剂量过低则可能无法达 到预期的治疗效果。例如，阿司匹林是一 种常用的解热镇痛药，如果剂量过高，可 能导致胃肠道出血或肝肾功能损害；如果 剂量过低，则可能无法有效缓解疼痛和发 热。
要求医护人员严格按照药 品说明书使用药品，禁止 超范围、超剂量使用药品 。
药品储存
建立药品储存管理制度， 保证药品储存条件符合要 求，防止药品变质失效。
药品监管
加强对药品使用和储存的 监管，定期对药品进行检 查和检验，确保药品质量 安全。
完善药品不良反应监测体系
不良反应监测
建立健全药品不良反应监测体系 ，及时发现和处理药品不良反应
用药错误的防范措施及 应急预案ppt课件
汇报人： 2023-12-02
目录
• 用药错误防范措施 • 用药错误应急预案 • 典型用药错误案例分析 • 用药错误防范与应急处理建议 • 相关法律法规及政策解读
01
用药错误防范措施
用药错误原因分析
用药错误应急预案处理PPT课件
❖ 7、 妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验报告、 药品、不得擅自涂改、销毁。保留输液器和药物送检， 以备鉴定。
❖ 8、患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液 器具进行封存。
感谢观看
用药错误的防范措施
❖ 6、保证药物的正确使用 ❖ ①选择正确的用药途径。 ❖ ②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状
况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不 全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输 入速度。 ❖ ③正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据 病人病情的缓急或病情变化、药物的药理性质、 药物半衰期决定给药时间，安排输液顺序，在 规定时间给药。
人外），有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚后方可 执行，加强医护之间沟通。 ❖ 3、严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓 度准确无误。 ❖ 4、做过敏试验或注射过敏药物前必须询问过敏史，备 肾上腺素一支，注射器一付。 ❖ 5、对病人提出的疑问，应及时查清，确认无误后向病 人解释方可执行，必要时与医生联系。
❖ 10、一旦出现用药错误，启用《用药失误应急预案》。
用药错误的应急预案及处理程序
处 理 程 序
用药错误的防范措施
应急预案
❖ 1、立即停止用药，静脉用药者ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ留静脉通路，改换其 他液体和输液器。
❖ 2、报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于给药 错误造成的不良后果，配合医生抢救。
❖ 3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者 清除胃内容物。
用药错误的防范措施
❖ 7、主要观察用药后反应及病情变化，注重病人主述。
❖ 8、严格执行交接班制度 ❖ 特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一
定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。
❖ 8、患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液 器具进行封存。
感谢观看
用药错误的防范措施
❖ 6、保证药物的正确使用 ❖ ①选择正确的用药途径。 ❖ ②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状
况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不 全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输 入速度。 ❖ ③正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据 病人病情的缓急或病情变化、药物的药理性质、 药物半衰期决定给药时间，安排输液顺序，在 规定时间给药。
人外），有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚后方可 执行，加强医护之间沟通。 ❖ 3、严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓 度准确无误。 ❖ 4、做过敏试验或注射过敏药物前必须询问过敏史，备 肾上腺素一支，注射器一付。 ❖ 5、对病人提出的疑问，应及时查清，确认无误后向病 人解释方可执行，必要时与医生联系。
❖ 10、一旦出现用药错误，启用《用药失误应急预案》。
用药错误的应急预案及处理程序
处 理 程 序
用药错误的防范措施
应急预案
❖ 1、立即停止用药，静脉用药者ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ留静脉通路，改换其 他液体和输液器。
❖ 2、报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于给药 错误造成的不良后果，配合医生抢救。
❖ 3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者 清除胃内容物。
用药错误的防范措施
❖ 7、主要观察用药后反应及病情变化，注重病人主述。
❖ 8、严格执行交接班制度 ❖ 特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一
定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。
防范用药错误质量PPT课件
齐。 • I级差错：造成患者死亡。
5
用药错误的分级
• 香港医管局根据关于《不良事件管理办法 》中不良事件分级标准，对患者损伤结局 的分级分为O-VI级，如下图：
0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级 Ⅵ级
在执行前制止
死亡
6
用药错误的分级
• 0 级：事件在执行前被制止 。 • Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 • Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床
发药前审核时，发现错误，及时纠正） • C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但
患者未使用该药） • D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了
错发的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测） • E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。 • F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。 • G级差错：造成患者永久损害。 • H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不
自简化流程 • 沟通不充分或不及时 • 凭习惯性思维而未对情况进行有效评
判
20
防范用药错误的措施及护理指引
• 转变给药错误事件的风险管理理念 • 优化给药流程 • 采用先进的信息化给药管理 • 做好给药团队间的沟通协调 • 完善护士培训系统 • 重视给药过程的细节管理 • 做好设备的管理和维护 • 完善实习护士和进修护士的管理
显标识易导致药师及护士执行核对
时的错误发生
相似药品名 ：
相似人名：
张三
张二
14
外用高锰酸钾，使用口服样的剂型，易误 服！！！
15
实习和进修生带教管理不规范
• 进修生不熟悉本院工作流程，医院和 科室未培训到位即安排其单独顶班导 致的错误，属系统因素
5
用药错误的分级
• 香港医管局根据关于《不良事件管理办法 》中不良事件分级标准，对患者损伤结局 的分级分为O-VI级，如下图：
0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级 Ⅵ级
在执行前制止
死亡
6
用药错误的分级
• 0 级：事件在执行前被制止 。 • Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 • Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床
发药前审核时，发现错误，及时纠正） • C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但
患者未使用该药） • D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了
错发的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测） • E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。 • F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。 • G级差错：造成患者永久损害。 • H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不
自简化流程 • 沟通不充分或不及时 • 凭习惯性思维而未对情况进行有效评
判
20
防范用药错误的措施及护理指引
• 转变给药错误事件的风险管理理念 • 优化给药流程 • 采用先进的信息化给药管理 • 做好给药团队间的沟通协调 • 完善护士培训系统 • 重视给药过程的细节管理 • 做好设备的管理和维护 • 完善实习护士和进修护士的管理
显标识易导致药师及护士执行核对
时的错误发生
相似药品名 ：
相似人名：
张三
张二
14
外用高锰酸钾，使用口服样的剂型，易误 服！！！
15
实习和进修生带教管理不规范
• 进修生不熟悉本院工作流程，医院和 科室未培训到位即安排其单独顶班导 致的错误，属系统因素
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significant avoidable cause of human suffering, and high toll in financial loss and opportunity cost to health services;
Noting that significant enhancement of health systems’ performance can be achieved … by preventing adverse events in particular, and improving patient safety and health care quality in general;
2019/12/30
可编辑
7
引言
原因何在？
1、“安危相易，祸福相生”。药物是“双 刃剑”，不仅能治病，也能致病。安全 性本身就是相对的；
REQUESTS Director-General: …
(1) to develop global norms, standards and guidelines for the definition, measurement and reporting of adverse events..., and to provide support to countries in developing reporting systems, taking preventive action … ;
(6) to provide support to Member States to set up efficient national regulatory mechanisms for quality assurance that will help ensure compliance with good manufacturing practices, bioavailability and bioequivalence
(2) to promote framing of evidence-based policies, including global standards that will improve patient care, with particular emphasis on such aspects as product safety, safe clinical practice … and safe use of medicinal products and medical devices, and creation of a culture of safety within health care organizations.
REQUESTS Director-General: …
(3) to provide support for implementation of drug monitoring systems in order better to identify developing resistance, adverse reactions and misuse of drugs within health systems, thus promoting rational use of drugs;
2019/12/30
可编辑
3
World Health Assembly resolution,
May 2002: Quality of Care: Patient Safety
… Concerned that the incidence of adverse events is a challenge to quality of care, a
2019/12/30
可编辑
4
马晓伟副部长部长在2005年4月18日卫 生部医院管理年工作会议上的报告
• 努力提高卫生行政部门管理、统筹、 协调医院工作的能力，提高对医院 的指导、检查、评价、管理和监督 能力。
• 严防医疗事故，减少医患纠纷， 保障医疗安全，提高医疗服务的 安全性和有效性。
• 医务人员不仅在主观上、动机上， 还要在客观上、效果上努力维护 病人健康，对病人不产生伤害。
21 May 2001: WHO Medicines Strategy
… bearing in mind the previous report on the subject, that highlight challenges
related to the international trade agreements, access to essential drugs, drug quality and rational use of medicines, together with the urgent need to improve access to treating priority health problems such as malaria, childhood illnesses, HIV/AIDS and tuberculosis, among others;
用药错误及其防范
2019/12/30
复旦大学附属华山医院 王大猷
上海 200040 Wangdayou@
可编辑
1
提要
一、引言 二、ME的定义 三、危害 四、分类 五、原因 六、因素 七、防范对策 八、政府干预的建议 九、结语
2019/12/30
可编辑
2
World Health Assembly resolution 54.11,
2019/12/30可Fra bibliotek辑5一、引 言
合理用药的第一要素是安全， WHO、国家卫生部领导又反复 强调医疗安全的重要性，那么 目前医疗机构的用药安全情况 到底怎么了？
2019/12/30
可编辑
6
引言
• 事实是近年来药源性损害事件在我国 不断上升，有的造成医疗纠纷，有的 酿成医疗事故，不但给病人造成损害， 对医疗机构亦直接造成经济损失，甚 而严重影响了医疗机构的声誉。
Noting that significant enhancement of health systems’ performance can be achieved … by preventing adverse events in particular, and improving patient safety and health care quality in general;
2019/12/30
可编辑
7
引言
原因何在？
1、“安危相易，祸福相生”。药物是“双 刃剑”，不仅能治病，也能致病。安全 性本身就是相对的；
REQUESTS Director-General: …
(1) to develop global norms, standards and guidelines for the definition, measurement and reporting of adverse events..., and to provide support to countries in developing reporting systems, taking preventive action … ;
(6) to provide support to Member States to set up efficient national regulatory mechanisms for quality assurance that will help ensure compliance with good manufacturing practices, bioavailability and bioequivalence
(2) to promote framing of evidence-based policies, including global standards that will improve patient care, with particular emphasis on such aspects as product safety, safe clinical practice … and safe use of medicinal products and medical devices, and creation of a culture of safety within health care organizations.
REQUESTS Director-General: …
(3) to provide support for implementation of drug monitoring systems in order better to identify developing resistance, adverse reactions and misuse of drugs within health systems, thus promoting rational use of drugs;
2019/12/30
可编辑
3
World Health Assembly resolution,
May 2002: Quality of Care: Patient Safety
… Concerned that the incidence of adverse events is a challenge to quality of care, a
2019/12/30
可编辑
4
马晓伟副部长部长在2005年4月18日卫 生部医院管理年工作会议上的报告
• 努力提高卫生行政部门管理、统筹、 协调医院工作的能力，提高对医院 的指导、检查、评价、管理和监督 能力。
• 严防医疗事故，减少医患纠纷， 保障医疗安全，提高医疗服务的 安全性和有效性。
• 医务人员不仅在主观上、动机上， 还要在客观上、效果上努力维护 病人健康，对病人不产生伤害。
21 May 2001: WHO Medicines Strategy
… bearing in mind the previous report on the subject, that highlight challenges
related to the international trade agreements, access to essential drugs, drug quality and rational use of medicines, together with the urgent need to improve access to treating priority health problems such as malaria, childhood illnesses, HIV/AIDS and tuberculosis, among others;
用药错误及其防范
2019/12/30
复旦大学附属华山医院 王大猷
上海 200040 Wangdayou@
可编辑
1
提要
一、引言 二、ME的定义 三、危害 四、分类 五、原因 六、因素 七、防范对策 八、政府干预的建议 九、结语
2019/12/30
可编辑
2
World Health Assembly resolution 54.11,
2019/12/30可Fra bibliotek辑5一、引 言
合理用药的第一要素是安全， WHO、国家卫生部领导又反复 强调医疗安全的重要性，那么 目前医疗机构的用药安全情况 到底怎么了？
2019/12/30
可编辑
6
引言
• 事实是近年来药源性损害事件在我国 不断上升，有的造成医疗纠纷，有的 酿成医疗事故，不但给病人造成损害， 对医疗机构亦直接造成经济损失，甚 而严重影响了医疗机构的声誉。