2007严重感染和感染性休克
感染性休克的诊疗常规
感染性休克的诊疗常规休克按照血流动力学改变特点分为:低血容量性休克(基本机制为血容量的丢失如失血性休克)、心源性休克(心脏泵血功能衰竭如急性大面积心梗)、分布性休克(血管收缩、舒张调节功能异常血容量重新分布导致相对性循环血容量不足,体循环阻力降低、正常或增高如感染性休克、神经性休克、过敏性休克)和梗阻性休克(血流受到机械性阻塞如肺栓塞所致的休克),老年人最常见的是感染性休克和心源性休克。
一、感染性休克诊断标准(1)体温>38℃或<36℃;(2)心率>90次/min;(3)呼吸>20次/min或PaCO2<32 mmHg;(4)白细胞计数>12×109/L或<4×109/L,或未成熟中性粒细胞>0.1。
(5)临床上有明确的感染和SIRS存在并出现:①血压低于90mmHg,或较原基础血压降低幅度超过40mmHg,尽管有足够体液或药物维持但仍有组织灌注不足;②周围循环灌注不良的表现如尿量每小时少于30ml, 高乳酸血症,毛细血管再充盈时间延长或皮肤有花斑,肝肾功能不全等,或急性神志障碍的表现怀疑血源性感染时,至少留取2次血培养。
适当增加采血量可提高血培养阳性率。
应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样。
诊断手段不能在床边完成时,当感染灶的确定具有决定性价值时,在充分的监护抢救条件(如携带便携式呼吸机、监护仪和抢救药物)和人员条件准备下,冒一定的风险将患者转运到CT 室等地进行检查,仍然是必要的。
二、治疗(一)严重感染与感染性休克的血流动力学支持一般治疗:体位头胸部及双下肢均抬高30度利于膈肌运动及回心血量;吸氧流量2-4L/m in。
1.早期液体复苏对于严重感染的病人,保持循环稳定的最好治疗是早期复苏,液体复苏的初期目标是保证足够的组织灌注。
一旦临床诊断感染或感染性休克,应尽快积极液体复苏,6h内达到复苏目标:①中心静脉压(CVP)8-12mmHg;②平均动脉压>65mmHg;③尿量>0.5ml/kg/h;④ScvO2或SvO2>70%。
重症感染及感染性休克
概念
严重感染（severe sepsis）指全身感染伴有器 官功能障碍、组织灌注不良或低血压。
感染性休克（septic shock）严重全身性感染 患者经足量液体复苏仍难以逆转的持续性 低血压，常伴有低灌注状态或器官功能障 碍。
概念
严重感染及感染性休克是反映病情严重程 度变化的动态过程，其实质是全身炎症反 应综合症（SIRS）不断加剧、持续恶化的结 果。
灌注压力除受到心输出量的影响外, 也受到 血管张力的影响。保证组织灌注的基础是 心输出量与外周血管张力之间的平衡。
血流动力学改变
感染性休克可以认为是严重全身性感染的 一种特殊类型，以伴有组织灌注不足为主 要特征，属于分布性休克，主要发生机制 是血流分布异常。
血流动力学改变
体循环阻力下降
➢ 病理性的动脉系统扩张是感染性休克的主 要血液动力学特点。
➢ 感染性休克时右心功能的改变引起了越来 输注1 L 羟乙基淀粉能够使循环容量增加700～1000 ml ，至24 h 后仍可维持40 %的最大扩容效果。
感染性休克时右心功能的改变引起了越来越多的注意。 Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: .
3.呼吸频率＞20次/分或PaCO ＜32mmHg 对于无休克的重症感染患者，不应用皮质激素。
Anesth Analg 1979; 58:124–132 (1C)如效果不明显，可将肾上腺素作为首选。
2
4.外周血白细胞计数＞12×10 /L或＜ 4×10 /L 5%葡萄糖无扩容作用
中心静脉压（CVP）和肺动脉嵌压（PAWP）
严重感染和感染性休克
抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推荐级别: D级）。
为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样（推荐级别： Ｅ级)。
抗生素治疗
诊断严重感染后1ｈ以内，立即给予静脉抗生素治疗（推荐级别：E级)。
早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料,采用覆盖可能致病微生物（细菌或真菌)的广谱抗生素，而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力（推荐级别:D级)。
强心药物的应用
充分液体复苏后仍然存在低心排量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压,应联合使用升压药(推荐级别:E级）
不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送(推荐级别:A级)。
糖皮质激素的应用
对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者，推荐静脉使用糖皮质激素，氢化可的松200~３0０mg／ｄ,分３~4次或持续给药,持续7d(推荐级别：C级)。
每日氢化可的松剂量不高于３00mg(推荐级别ห้องสมุดไป่ตู้A级)。
无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量(推荐级别：E级)。
重组活化蛋白C（rhAPC)
对于急性生理学和既往健康评分(AＰACＨE）≥25分、感染导致多器官功能障碍综合征（MODS）、感染性休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征(ＡRDS)等高危的严重感染患者,若无严重出血的危险性,推荐早期使用rｈAPＣ(推荐级别:B级)。
血液制品的应用
不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克(推荐级别:B级)。
血小板计数<5×10-3/L,不论有无明显出血,均应输注血小板悬液；当计数为(5~3０)×10－3／Ｌ,并有明显出血倾向时,应考虑输血小板悬液。外科手术或有创操作通常要求血小板计数>50×10-３/L(推荐级别:E级)。
重症感染及感染性休克
重症感染及感染性休克的 预防
预防重症感染的措施
保持良好的个 人卫生习惯， 勤洗手，避免 接触感染源。
保持良好的生 活习惯，避免 过度劳累，保 持充足的睡眠。
接种疫苗，提 高免疫力，预 防感染性疾病。
避免接触感染 性疾病患者， 减少感染的风 险。
加强锻炼，增 强体质，提高 抗病能力。
定期进行健康 检查，及时发 现并治疗感染 性疾病。
05
混合感染：同时感染多种病 原体，如细菌和病毒混合感
染等
重症感染的特点
01
病情严重： 感染程度深， 病情发展迅 速，可能导 致死亡
02
免疫系统受 损：感染导 致免疫系统 功能下降， 难以抵抗病 原体
03
并发症多： 重症感染容 易引发其他 器官和系统 的并发症
04
治疗困难： 重症感染需 要采用多种 药物和治疗 方法，治疗 难度较大
适度运动：进行 适量的有氧运动， 如散步、跑步、 游泳等，增强体 质
充足睡眠：保证 每天有足够的睡 眠时间，有助于 免疫系统的恢复
减少压力：学会 释放压力，保持 心情愉快，有助 于提高免疫力
避免感染：避免 接触感染源，如 勤洗手、戴口罩 等，降低感染风 险
定期体检：定期 进行体检，了解 身体状况，及时 发现并治疗疾病
重症感染及感染性休克
演讲人
目录
01. 重症感染的定义和分类 02. 感染性休克的定义和分类 03. 重症感染及感染性休克的治
疗
04. 重症感染及感染性休克的预 防
重症感染的定义和分类
重症感染的定义
重症感染是指由病原体引起的严重感染性疾 病，通常涉及多个器官或系统。
重症感染的分类包括：细菌感染、病毒感染、 真菌感染、寄生虫感染等。
福建省住院医师规范化培训之《危重急症抢救流程解析及规范》题目(含答案)
A、大流量吸氧，可用面罩，保持血氧饱和度90％以上(儿童≥95％)， B、吸入短效β-受体激动剂(SABA) C、心动过速时可应用β-受体阻滞剂 D、吸入性糖皮质激素(ICS) E、若吸入大剂量激素治疗无效者应该考虑使用全身性皮质激素 37、氨茶碱在哮喘发作救治中的提法哪项是错误的（E） A、氨茶碱0.25mg/次，缓慢静滴，一日原则上不超过4次 B、西咪替丁、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率有影响 C、茶碱与β2-受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害 D、老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用 E、重度哮喘发作时应快速推注以缓解症状 38、急性卒中病人在急诊科早期快速评估主要内容不包括：（E） A、卒中筛选或评分 B、卒中患者的意识状态 C、卒中类型(出血或非出血) D、卒中定位(颈动脉或椎-基底动脉)和卒中的严重程度 E、卒中患者的经济状况， ？39、急性卒中病人紧急处理和严密观察病情的措施中不正确的是 （D） A、停止活动，绝对卧床休息，拒探视 B、保持气道和进一步维持气道通畅 C、吸氧：氧气4L/min,维持动脉氧饱和度≥92％。 D、建立大静脉通道，滴注5％葡萄糖溶液，避免滴注生理盐水或林格 液以防增加脑水肿的危险性。
重度感染及感染性休克集束化治疗流程
重度感染及感染性休克集束化治疗流程引言感染是医院中常见的问题，严重感染甚至可能导致感染性休克，这是一种严重危害患者生命的疾病。
为了提高患者的存活率和降低并发症的发生，重度感染及感染性休克集束化治疗流程应被采用。
本文档旨在介绍此治疗流程的主要步骤和注意事项。
步骤1.早期识别与评估通过临床症状和体征评估患者的感染情况，并使用标准化工具如SIRS和SOFA评分系统进行评估。
及早采集血液、尿液和病原学样本进行化验，以明确病原体和抗生素敏感性。
对疑似感染的患者进行影像学检查，如X光片、CT扫描或超声检查。
2.早期抗生素治疗确定适当的感染灶和病原菌后，立即开始广谱抗生素治疗。
根据患者的年龄、免疫状态和既往用药情况来选择合适的抗生素。
根据病原体和___结果进行抗生素的调整。
3.早期液体复苏对于有低血压或组织低灌注风险的患者，早期进行快速液体复苏。
使用晶体液和胶体液进行补液，并根据患者的循环动力学状态和尿液输出进行调整。
4.血流动力学支持根据患者的循环动力学状态评估是否需要血管活性药物的使用。
使用血管活性药物如去甲肾上腺素或多巴胺来维持患者的血流动力学稳定。
5.病因控制及时清除感染灶，如手术引流脓肿、切除坏死组织或引流导尿管等。
对病因不明的感染，根据临床表现进行经验性抗生素治疗。
6.感染控制采取适当的感染控制措施，如手卫生、使用隔离措施和合理用药等，以防止感染的蔓延。
注意事项医务人员应定期接受感染管理和抗生素合理使用的培训。
患者的监测和评估应连续进行，以及时调整治疗措施。
抗生素治疗应严格执行规范化的使用指南。
收集患者的临床数据和疗效评估结果，以改进治疗流程的效果。
通过遵循重度感染及感染性休克集束化治疗流程，可以有效地提高患者的治疗效果，并降低患者的并发症发生率。
这一集束化的治疗方法可以提供统一的标准，帮助医务人员更好地管理感染和保护患者的健康。
严重感染及感染性休克的抢救流程
严重感染及感染性休克的抢救流程第一步：快速评估和处理1.迅速评估患者的意识状态和呼吸状态，保持通畅的气道，并促进氧合和通气。
2.进一步评估患者的血压、心率、呼吸频率和体温，并记录生命体征。
尽快建立静脉通路，进行输液和静脉置管。
3.进行常规实验室检查，包括血常规、电解质、动脉血气分析和凝血功能等，以评估患者的生理状况和判断可能存在的感染。
4.必要时，进行快速成像检查，如胸部X线或CT、腹部超声等，以评估患者的感染情况和并发症。
5.根据患者的病情评估，迅速进行合适的抗生素治疗，通常是以广谱静脉抗生素开始。
这样可以尽快阻止感染的进展，改善患者的生理状态。
第二步：血流动力学支持1.对于休克或低血压的患者，首先将进行补液治疗。
开始时，可以给予特定的液体，如晶体液或胶体液，以迅速扩充血容量。
同时，需要密切监测患者的血压、心率和尿量等生命体征，以评估补液治疗的效果。
2.如果患者仍然无反应或血压不稳定，可以考虑使用升压药物，如多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素。
在使用这些药物时应密切监测患者的血压和心率，并根据需要调整剂量。
3.如果血流动力学情况仍然不能得到改善，可以考虑使用血管加压素或去甲肾上腺素。
这些药物可以提高血管收缩和血压，进一步稳定患者的状态。
4.病情严重的患者可考虑使用血液净化技术，如连续肾脏替代治疗（CRRT）或血液灌流。
这些技术能够清除体内的毒素和炎性介质，改善患者的代谢功能和血流动力学状态。
第三步：感染的定位和控制1.在抢救流程中，需要尽快确定感染的定位，并进行相应的处理。
常见的感染部位包括肺部、腹部、泌尿系统和血液等。
通过详细的体格检查和辅助检查，如胸部X线、腹部CT或尿液分析等，可以确诊感染的位置和严重程度。
2.对于确定的感染，根据患者的病情和感染严重程度，可以通过手术或经皮引流等方法进行病灶的清除。
同时，需要根据药敏结果选择合适的抗生素治疗，并进行持续观察和评估。
第四步：继续监测和评估在进行抢救流程的同时，需要密切监测患者的生命体征和病情变化，以及治疗效果。
严重感染和感染性休克治疗指南概要
持续7d（级别：C级）。
每日氢化考地松的剂量不高于300mg（级别：A 级）。
无休克的重症感染患者，不推荐使用糖皮质激素， 对于长期服用激素或有内分泌疾病的患者可继续 应用维持量或予以冲剂量（级别：E级）。
对于APACHEⅡ≥25分、感染导致MODS、感
别：E级）。 机械通气的患者应采取45°角半卧位，以防止呼吸机相关肺炎（级别：
C级）。 当患者满足以下条件，应进行自主呼吸测试（SBT），以评估是否可
以脱机，其条件包括： ①清醒；②血液动力学稳定（未使用升压 药）；③无新的潜在严重病变；④需要低的通气条件及PEEP；⑤面罩 或鼻导管吸氧可以达到所需的吸氧浓度。如果SBT成功，考虑拔管。 SBT时可采用5cmH2O的持续气道正压或T管（级别：A级）。
呼吁全球医务人员、卫生机构、政府组 织高度重视sepsis、septick shock。5年 内降低25%的死亡率。
挑战的内容在于对脓毒症的诊断与治疗， 目前只有17%的医师同意接受该概念，因此 导致以下几点：
1、对脓毒症的高发病率和死亡率缺乏警 惕性；
2、对脓毒症的概念和定义不接受；
3、目前没有确切的实验室诊断标志物； 4、缺乏该领域的专业培训。
染性休克或感染导致的ARDS等高危的严重 感染患者，若无严重出血的危险性，推荐 使用rh-APC（级别：B级）。
一旦组织灌注纠正，同时无严重冠心病、急性出血或乳酸 中毒等，若血红蛋白＜70g/L时，应输入红细胞悬液，使
血红蛋白浓度达到70～90g/L（级别：B级）。
严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素，但适用 于肾功能衰竭的患者（级别：B级）。
（Mar,2004, Crit Care Med）
严重感染和感染性休克治疗指南
1《严重感染和感染性休克治疗指南》提出的必要性严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征, 其发病率和病死率均很高。
全世界每年大约1 000 人中就有3 人发生严重感染和感染性休克, 同时这一数字还呈现不断增长的趋势, 在过去10 年中, 严重感染的发生率增加了9113% , 以每年115%～810% 的速度上升。
近年来, 抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步, 但严重感染的病死率仍高达30%～70%。
在美国, 严重感染是第10 位的致死原因, 每小时有25 人死于严重感染或感染性休克, 其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。
心肌梗死是公认的常见病和多发病, 但实际上严重感染和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率, 不同的是, 随着医疗技术的进步, 心肌梗死的发病率和病死率明显降低, 而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。
因此, 高度重视严重感染和感染性休克的严峻形势,探索规X的诊断手段和有效的治疗手段, 建立规X的治疗方案成为当务之急。
2拯救运动的阶段和目的为了面对严重感染和感染性休克的挑战, 2002 年10 月欧洲危重病医学会(ES ICM )、美国危重病医学会(SCCM ) 和国际感染论坛( ISF) 在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救全身性感染的全球性行动倡议——拯救全身性感染运动( su rviving sep sis campaign, SSC) , 同时发表了著名的巴塞罗那宣言。
巴塞罗那宣言作为SSC 第一阶段的标志, 呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府组织高度重视严重感染和感染性休克, 提出了5 年内将全身性感染患者的病死率降低25% 的行动目标。
为了实现巴塞罗那宣言所提出的目标, 代表11 个国际组织的各国危重病、呼吸疾病和感染性疾病专家组成委员会, 就感染性疾病的诊断和治疗达成共识, 制订了严重感染和感染性休克的治疗指南。
严重感染与感染性休克课件(2)
梗阻性休克特点
常见于心包缩窄或填塞、张力性气胸、肺动 脉栓塞及主动脉夹层动脉瘤等。
心排血量减少 体循环阻力增加（代偿性） 前负荷或充盈压随病因而不同
休克的病理生理
微循环改变 代谢异常 脏器继发性损害
代谢异常
代谢异常:由于组织灌注不足和细胞缺氧，体 内的无氧酵解过程成为能量的主要供应途径， 能量供给不足。
代谢性酸中毒：由于微循环障碍和对乳酸的 代谢能力下降，体内乳酸不断堆积，出现乳 酸性酸中毒。
糖原酵解
无氧糖酵解 细胞浆
有氧糖酵解氧化 线粒体
糖原---葡萄糖-------丙酮酸
O2 CO2 H2O
结肠癌、胰腺癌和前列腺癌的总和。
No Image
Pathophysiology of sepsis. The pathogenesis of sepsis involves a complex interaction of inflammatory mediators, activation of host cells to release counter-inflammatory mediators, role of tissue factors in triggering coagulant response, and suppression of endogenous fibrinolysis, these pathophysiologic mechanisms are depicted in this schematic,
2ATP 乳 酸
三羧酸循环
36ATP
Mizock BA,Falk JL:Cirt Care Med:1992,20:8
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2007严重感染和感染性休克
2007严重感染和感染性休克
治疗指南概要
以循证医学为基础
❑从Medline检索过去10年的临床研究文献。
❑检索范围包括感染(infection)、全身性感染、严重感染、感染性休克和感染综合征等相关文献。
❑对每一项临床研究进行评估和分级,评估内容包括研究方法是否随机、双盲,结果是否清晰。
所有文献被分为不同亚组,并且由2～3个专家评估,以28～30d存活为标准评估存活率,根据大样本的全身性感染的研究结果,以预后改善作为制订推荐级别的依据
以循证医学为基础
❑SSC委员会的主要成员于2003年10月就制订指南召开第2次会议,并在2003年12月定稿
❑最终11个组织的44位危重病、呼吸和感染疾病专家,完成了成人与儿科治疗指南
❑其中成人指南中共提出46条推荐意见
D e l p h i分级系统标准
指南概要
早期复苏-1(推荐级别:B级)
一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标:
❑中心静脉压(CVP)8-12cmH2O
❑平均动脉压≥65mmHg
❑尿量≥0.5ml/kg/h
❑中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)≥0.70
早期复苏-2(推荐级别:B级)
❑若液体复苏后CVP达8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上
❑和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20μg/kg/min)以达到上述复苏目标
病源学诊断
❑抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推荐级别: D级)。
❑为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样(推荐级别: E级)。
抗生素治疗
❑诊断严重感染后1h以内,立即给予静脉抗生素治疗(推荐级别:E级)。
❑早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料,采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别:D级)。
抗生素治疗
❑为阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费,应用抗生素48～72h后,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗。
抗生素疗程一般7～10d(推荐级别:E级)
❑若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素(推荐级别:E级)。
控制感染源
❑评估和控制感染灶(推荐级别:E级)
❑根据患者的具体情况,通过权衡利弊,选择适当的感染控制手段(推荐级别:E 级)
❑若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血),应在复苏开始的同时,尽可能控制感染源(推荐级别:E级)。
控制感染源
❑若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时,在建立其他的血管通路后,应立即去除(推荐级别:E级)。
液体治疗
❑复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液,尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体(推荐级别:C级)。
❑对于疑有低容量状态的严重感染患者,应行快速补液试验,即在30min内输入500～1000ml晶体液或300～500ml胶体液,同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验(推荐级别:E级)。
升压药的应用
❑如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药。
存在威胁生命的低血压时,即使低血容量状态尚未纠正,液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注(推荐级别:E级)
❑去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药(推荐级别:D级)。
❑小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用(推荐级别:B级)。
升压药的应用
❑条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留置动脉导管,监测有创血压(推荐级别:E级)。
❑对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药,血压仍不能纠正的难治性休克患者,可应用血管加压素,但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。
成人使用剂量为0.01～0.04U/min(推荐级别:E级)。
强心药物的应用
❑充分液体复苏后仍然存在低心排量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。
若同时存在低血压,应联合使用升压药(推荐级别:E级)
❑不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送(推荐级别:A级)。
糖皮质激素的应用
❑对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松200～300mg/d,分3～4次或持续给药,持续7d(推荐级别:C级)。
❑每日氢化可的松剂量不高于300mg(推荐级别:A级)。
❑无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。
但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量(推荐级别:E级)。
重组活化蛋白C(r h A P C)
❑对于急性生理学和既往健康评分(APACHE) ≥25分、感染导致多器官功能障碍综合征(MODS)、感染性休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等高危的严重感染患者,若无严重出血的危险性,推荐早期使用rhAPC(推荐级别:B级)。
血液制品的应用
❑一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血红蛋白<70g/L时,应输注红细胞悬液,使血红蛋白浓度达到70～90g/L(推荐级别:B级)。
❑严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适用于肾功能衰竭者(推荐级别:B级)。
❑没有明显出血和有创操作时,没有必要常规输注冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异常(推荐级别:E级)。
血液制品的应用
❑不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克(推荐级别:B级)。
❑血小板计数<5×10-3/L,不论有无明显出血,均应输注血小板悬液;当计数为(5～30)×10-3/L,并有明显出血倾向时,应考虑输血小板悬液。
外科手术或有创操作通常要求血小板计数>50×10-3/L(推荐级别:E级)。
感染所致A L I和(或)A R D S的机械通气
❑ALI和(或)ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台压,早期应采用较低的潮气量(如在理想体重下6ml/kg),使吸气末平台压不超过30cmH2O(推荐级别:B 级)。
❑采用小潮气量通气和限制气道平台压力,允许动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于正常,即达到允许性高碳酸血症(推荐级别:C级)。
❑采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压(PEEP)(推荐级别:E级)。
感染所致A L I和(或)A R D S的机械通气
❑应用高吸氧浓度(FiO2)或高气道平台压通气的ARDS患者,若体位改变无明显禁忌证,可采用俯卧位通气(推荐级别:E级)。
❑机械通气的患者应采用45°角半卧位,以防止呼吸机相关肺炎的发生(推荐级别:C级)
感染所致A L I和(或)A R D S的机械通气
当患者满足以下条件时,应进行自主呼吸测试(SBT),以评估是否可以脱机。
其条件包括:
❑1.清醒;
❑2.血流动力学稳定(未使用升压药);
❑3.无新的潜在严重病变;
❑4.需要低的通气条件及PEEP;
❑5.面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2。
如果SBT成功,则考虑拔管。
SBT时可采用5cmH2O持续气道正压通气或T管(推荐级别:A 级)。
镇静、镇痛和肌松药使用
❑首先需制订具体的镇静方案,包括镇静目标和镇静效果评估(推荐级别:B 级)。
❑无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药,每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量,以使患者完全清醒,并重新调整用药剂量(推荐级别:B级)。
❑肌松药有延长机械通气时间的危险,应避免使用(推荐级别:E级)。
控制血糖
❑严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。
研究表明,可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。
早期应每隔30～60min测定一次血糖,稳定后每4h测定一次(推荐级别:D级)。
❑严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养方案(推荐级别:E级)。
肾脏替代治疗
❑并发急性肾功能衰竭时,持续静脉-静脉血液滤过与间断血液透析治疗效果相同。
但对于血流动力学不稳定的全身性感染患者,持续血液滤过能够更好地控制液体平衡(推荐级别:B级)。
碳酸氢盐治疗
❑pH≥7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗(推荐级别:C级)。
深静脉血栓(D V T)的预防
❑严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT。
有肝素使用禁忌证(血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑出血)者,推荐使用物理性的预防措施(弹力袜、间歇压缩装置)。
既往有DVT史的严重感染患者,应联合应用抗凝药物和物理性预防措施(推荐级别:A级)。
应激性溃疡的预防
❑所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。
H2受体阻滞剂比硫糖铝更为有效。
在提高胃液pH值方面,质子泵抑制剂可能优于H2受体抑制剂(推荐级别:A 级)。
支持治疗强度
应当与患者及其家属讨论和交流可能的治疗结果以及理想治疗目标,以患者的最佳利益为原则来决定治疗的强度(推荐级别:E级)。