钙化cto病变
CTO及分叉病变摘要
慢性完全闭塞病变（CTO）：一、冠状动脉慢性完全闭塞的病理基础CTO病变形成后，侧支循环逐渐建立起来，其中严重的冠状动脉狭窄、跨吻合支压力差和心肌缺血是影响侧支形成和发展的重要因素。
在冠状动脉急性闭塞早期，侧支循环极少能够形成，冠状动脉反复闭塞可以刺激侧支的建立和开放。
CTO病变大多数存在侧支循环，但即使是III级侧支循环，也相当于90％狭窄的冠状动脉前向血流，患者在心肌耗氧量增加的情况下会出现心肌缺血的症状。
由于侧支循环的保护，慢性闭塞冠状动脉供血区域仍然存在存活心肌，但因长期冠状动脉血流减少，心肌处于低代谢、低灌注的冬眠状态，大量的冬眠心肌可以引起心室功能受损，如心肌的供氧平衡得到改善，冬眠心肌的功能就可以得到部分或全部恢复。
研究表明，PCI术前闭塞病变部位心肌收缩功能低下，急性心肌梗死相关动脉早期开通，可以降低左心室容积，明显改善左心室射血分数。
对于未能及早行血运重建或早期再灌注失败者，晚期再灌注同样重要。
研究表明，陈旧心肌梗死患者在梗死相关动脉病变基础上发生慢性完全闭塞可以促使心室重构的形成，导致局部室壁运动障碍和左心室收缩功能不全。
有研究表明，冠状动脉闭塞后即使没有任何心肌细胞可以挽救时，开通闭塞血管也有助于减轻闭塞部位心室扩张，抑制左心室重构，减少恶性心律失常的发生。
CTO病变的病理演变过程尚未完全清楚。
普遍认为，冠状动脉闭塞后，血栓会很快形成并蔓延到边支血管的开口，之后，血栓逐渐激化变硬，形成富含胶原的纤维斑块，病变两端形成较硬的纤维帽。
尸体解剖证实，闭塞时间短的CTO病变所含纤维斑块较软，而且斑块中含有较多直径在200um的微孔道，相反，闭塞时间较长的病变所含斑块较硬，并且较少含有微孔道。
理论上讲，CTO介入治疗导丝能否通过病变常与病变含有疏松纤维组织、斑块内存在微孔道有关。
有些研究显示，CTO病变中的微孔道多位于血管内膜，继而通向血管外膜。
Katsuragawa等报道，微孔道往往通向小的分支血管和滋养血管，另外，有些会沿着纵轴方向由血管腔近端通向远端。
CTO的获益与风险
CTO开通的获益
大多数CTO病变行PCI后的研究表明，CTO患者行PCI的临床获益是成功 的，但是所有的结论是基于比较CTO病变行PCI成功与失败的结果而来 的。
CTO患者行PCI失败的主要原因在于：CTO病变部位动脉粥样硬化斑块负 荷过重、病变缺少残端以及闭塞段较长使得导丝难以通过。
研究表明，CTO病变患者行PCI成功后可以改善患者的症状或提高其生 活质量。
另外一部分医师认为，所有的CTO患者均应尝试打开，可有效改善其 远期预后。
近年来，对成功开通CTO病变血管是否可改善远期存活率仍存在争议 。
CTO病变的病理
1. 1. 坏死脂核、胆固醇结晶及钙化
CTO病变的病理
2. 细胞外基质：胶原、钙化
CTO病变的病理
3. 微血管
CTO病变的分类
1.重度狭窄慢性闭塞
轻中度狭窄慢性闭塞
原有轻中度狭窄病变， 班块破裂，未及时治疗， 导致血管慢性闭塞，新的 闭塞处远离原有狭窄斑块 ，导丝注意寻找闭塞斑块
CTO病理特点
粥样斑块+钙化慢性发展融合而 成
CTO病理特点
斑块破溃形成血栓机化而成
CTO开通的获益
有充足的临床研究显示，开通CTO病变血管是有意义的。 它可以有效改善患者的长期预后。积极开通CTO病变血管，建立有效的 侧枝循环，减少心肌缺血面积和挽救缺血的心肌，进而改善患者的心 脏功能，能够让CTO患者得到最大获益。
CTO的获益与风险
慢性闭塞性病变概念
冠状动脉慢性完全闭塞病变（chronic total occlusions，CTO）是指冠 状动脉100％闭塞且闭塞超过3个月的病变。
CTO病变行介入治疗（PCI）技术难度大、即刻成功率低、术后再闭 塞和再狭窄发生率高，故被认为是目前PCI领域最大的障碍和挑战。
欧洲和美国旋磨专家共识的解读
欧洲和美国旋磨专家共识的解读近年来，随着“优化PCI”的理念逐渐深入介入医生的治疗理念，PCI植入支架前的血管预处理越来越受到全球心血管介入医生的重视。
其中，钙化病变和CTO病变是目前心血管介入界最难攻克的病变，也是血管预处理的难点所在。
因此，早些年针对钙化病变研发的旋磨器械（美国波士顿科学公司）在如今的DES时代又重回历史的舞台，扮演着不可或缺的角色。
近些年，针对旋磨的专家共识也层出不穷，最具有代表性的就是一篇发表在今年5月《EuroIntervention》杂志上的欧洲专家旋磨共识（由欧洲最著名的旋磨专家和介入专家共同起草）：European Expert Consensus On Rotational Atherectomy和一篇去年发表在《JACC》杂志上的Current Status of Rotational Atherectomy（由美国著名的旋磨专家Dr. Samin Sharma所在的中心起草）。
两篇文章从旋磨的转速选择、磨头大小选择、指引导管选择、并发症管理等方面，对旋磨在当下DES时代进行了全面的阐述。
在此，对于两篇共识进行解读。
1. 欧洲专家旋磨共识解读：欧洲共识首先肯定了旋磨最近呈现再一次的热度，一是人口老龄化带来更多的钙化病变的病人需要进行PCI治疗；二是DES更低的再狭窄率使PCI的适应症扩宽至更复杂的病变，钙化首当其冲是血管预处理最需要解决的难题。
共识对比了传统旋磨操作（上世纪90年代）和当下旋磨操作上的异同。
首先，从治疗理念上来说，传统操作由于当时90年代初期旋磨刚诞生的时候支架还没有那么使用广泛，旋磨是作为单纯球囊扩张（POBA）之外的另一种治疗选择，在不植入支架的情况下，旋磨是起到消蚀更多斑块（Debulking）的作用。
而如今，随着药物涂层支架的不断完善和新器械的发明，旋磨更多结合药物支架一起使用，在支架植入前进行斑块修饰（Plaque Modification），对于球囊无法通过和球囊无法扩张的病变进行更多的斑块修饰，已确保后续器械通过病变，并保证支架充分扩张。
CTO病变的介入治疗
技术要求高
介入治疗需要医生具备较高的技术水 平和经验，操作难度较大，对医生的 技术要求较高。
适用范围有限
介入治疗并非适用于所有CTO病变患 者，对于某些特定类型或病情较为严 重的患者可能不太适用。
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介入治疗案例分享
案例一：药物治疗成功案例
总结词
药物治疗在某些情况下是有效的，特别是对于早期、较轻的 CTO病变。
存期。
对未来的展望
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创新技术发展
随着医学技术的不断进步，未来可能会有更多的 创新技术应用于CTO病变的介入治疗，提高治疗 效果和安全性。
个体化治疗方案
根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，能 够更好地满足患者的需求，提高治疗效果和患者 的满意度。
跨学科合作
CTO病变的介入治疗需要多学科的合作和支持， 未来需要进一步加强跨学科合作，提高整体治疗 效果。
THANKS
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案例三：手术治疗成功案例
总结词
对于严重的、药物无法控制的CTO病变，手术治疗通常是必要的。
详细描述
手术治疗的方法包括病灶切除、关节置换、肌腱修复等，取决于病变的性质和位置。手术治疗通常能够有效地减 轻患者的疼痛、恢复关节功能、提高生活质量。然而，手术治疗也存在一定的风险，如感染、术后并发症等，因 此需要在医生的建议和指导下进行。
CTO病变的成因
动脉粥样硬化
长期动脉粥样硬化导致冠状动脉 血管内皮损伤，血液中的脂质沉 积在损伤部位，形成斑块，使血
管狭窄或闭塞。
血栓形成
冠状动脉内血栓形成可导致血管完 全闭塞，引起心肌缺血或坏死。
血管痉挛
某些情况下，冠状动脉血管痉挛可 能导致心肌缺血和梗死。
CTO病变的症状
冠状动脉慢性完全闭塞性病变CTO病变治疗策略进展
冠状动脉慢性完全闭塞性病变CTO病变治疗策略进展冠状动脉慢性完全闭塞性病变（chronic total occlusion，CTO）被定义为冠状动脉粥样硬化管腔狭窄致前向血流完全阻断，病程超过3个月（常根据病史、临床或既往造影结果判断）；而根据冠脉血流TIMI分级又可分为“真性完全性闭塞”和“功能性闭塞”（TIMI血流0级和1级）。
尽管介入治疗器械、技术和术者的不断更新进步，CTO病变仍是冠心病介入治疗领域最大的挑战之一。
1.CTO患者特点及流行病学与非CTO冠心病相比，CTO患者往往年龄更大，更多合并糖尿病，高血压，高脂血症，周围血管疾病及心梗病史。
未诊断或治疗的急性血栓事件常是CTO病变发展的起始，大约?患者心电图相应供血区域存在病理性Q波。
然而大多数（60%）CTO患者，闭塞为管腔狭窄病变慢性进展所致，这一过程中形成的良好的侧支循环，为闭塞血管远端缺血心肌提供血流供应，减少了急性缺血事件的发生。
此外，PCI/CABG术后，支架内及桥血管病变，也可表现为CTO。
近1/4患者无任何症状；有症状的CTO 患者，对中重度缺血耐受性良好，症状亦往往发生较晚，更多的表现为呼吸困难、活动耐量减低、疲乏无力、心悸等，而非典型的心绞痛。
经冠脉造影确诊为冠心病的患者中，16%-52%存在CTO病变；STEMI 患者中约10%合并非梗死相关血管（IRA）的CTO；既往有CABG手术史的患者，CTO的比例更是高达54%-89%。
然而，美国国家心血管病PCI注册中心（NCDR CathPCI registry）2015年的报告显示，CTO人群中仅有12.4%患者行PCI，CTO PCI仅占稳定型冠心病PCI总量的3.8%。
加拿大单中心注册数据显示：CTO患者中仅9%接受了PCI，而34%和57%的患者分别接受了CABG和单纯药物治疗。
2.CTO患者预后不良。
大量研究证明合并CTO的冠心病患者预后不良，CTO是ACS包括STEMI、NSTEMI患者及稳定性冠心病预后不良的独立预测因素。
分析冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)的临床治疗策略及效果
分析冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）的临床治疗策略及效果【摘要】目的分析冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）的临床治疗策略及效果。
方法74例冠状动脉造影结果显示为冠状动脉慢性完全闭塞病变患者均给予介入治疗（PCI），观察其临床治疗措施及其效果。
结果经影像学检查提示，有92支CTO病变血管，CTO闭塞段为刀切状的有29支（31.52%），由桥状侧支循环形成的CTO血管32支（34.78%），病变处或病变近端弯曲>45°的有36支（39.13%）、钙化16支（17.39%），CTO病变>15mm的有53支（57.61%），CTO位于血管远端的有22支（23.91%），在血管开口处的有43支（46.74%）。
本次研究的CTO病变患者的PCI成功率为63例（85.14%），术中出现心包填塞的1例（1.35%），出现冠状动脉穿孔或C-F型冠状动脉夹层的有5例（6.76%）；术后再次靶病变血运重建1例（1.35%），无死亡病例。
结论CTO介入治疗较为安全，可行性高，值得医学界的深入研究和临床上的广泛推广。
【关键词】冠状动脉；慢性完全闭塞病变；介入治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）指的是冠状动脉血管的病变，其狭窄程度达到或几乎达到100%，病程一般≥3个月。
临床上判断血管闭塞时间是根据发生心肌梗死的时间、心绞痛、胸痛突然加重的时间和灌装动脉造影结果等[1]。
冠状动脉慢性完全闭塞病变的解剖及病理特点较为特殊，所以治疗有一定困难。
但随着近年来医学水平的不断发展，CTO的治疗上有一定突破，PCI能有效提高治疗CTO的成功率，为CTO患者带来希望[2]。
本文选择2013年6月~2015年6月本院收治的74例冠心病患者的临床资料，分析了介入治疗CTO病变的策略及效果。
1资料与方法1.1一般资料选择2013年6月~2015年6月本院收治的74例冠心病患者的临床资料，其中男63例，女11例，年龄37~78岁，33例（44.59%）有吸烟史，31例（41.89%）有心肌梗死史，37例（50.00%）表现为不稳定型心绞痛，合并糖尿病的有16例（21.62%），合并高血压的有41例（55.41%）；另有表现为胸痛的32例，胸闷17例，胸痛伴胸闷8例，患者均无严重肝、肾等疾病或出血性疾病。
冠状动脉CTO病变的介入治疗
CTO病变的介入治疗
滑
SLIDING
l 适用于有微孔道形成地病变,完全闭塞地再狭窄病变 l 尖端地弯度小而且长,无第二弯曲 l 同时进行尖端旋转与推送 l 通常用Pilot等亲水导丝 l 导丝几乎无任何触觉反馈
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CTO病变的介入治疗
CTO病变介入治疗技术要点
l CTO病变介入治疗地基本技术 l 器械选择原则 l 导丝尖端塑型技术 l 导丝操作技术 l 球囊与其它器械选择 l CTO病变介入治疗高级技术 l 前向方法技术 l 逆向方法技术 l IVUS指引下地CTO病变PCI技术 l 特殊CTO病例PCI策略
l 评价CTO病变特征,引导钢丝推进
l 显示逆向血流:在无前向血流时较准确评价闭塞段长度
l 闭塞远端血管形态
l 远端血管地走向
l 指引钢丝推进方向
l 评价逆行钢丝技术地可行性
l 造影地技术要求
l 注射时间足够长,多角度投照
l 尽可能显示逆向血流
l 双侧同步冠脉造影及双导管操作技术
l 确定PCI过程钢丝推进方向是否正确(真假腔)
Ø 闭塞时间 Ø 闭塞长度 Ø 闭塞形态 Ø 分支血管 Ø 侧支血管 Ø 钙化病变
Ø 成角病变 Ø 开口病变 Ø 血管弯曲 Ø 再次尝试 Ø 器官功能 Ø 全身状态
PCI成功 功能性闭塞 ﹤3个月 ﹤15mm 闭塞端鼠尾样
闭塞端无分支 无桥血管
PCI失败 解剖性闭塞 ﹥3个月 ﹥15mm 闭塞端刀切样
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CTO病变的介入治疗
CTO病变介入治疗技术要点
l CTO病变介入治疗地基本技术 l 器械选择原则 l 导丝尖端塑型技术 l 导丝操作技术 l 球囊与其它器械选择 l CTO病变介入治疗高级技术 l 前向方法技术 l 逆向方法技术 l IVUS指引下地CTO病变PCI技术 l 特殊CTO病例PCI策略
CTO病变PCI术中并发症防治进展
CTO病变PCI术中并发症防治进展(2009-01-17 21:57:55)李为民CTO PCI逆向导丝技术慢性完全闭塞（CTO）病变是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）领域最难攻克的堡垒之一。
其术中并发症主要包括冠状动脉或侧支血管破裂、心脏压塞、壁间血肿、导引导管引起的冠状动脉开口或主动脉根部损伤、广泛血管夹层、器械嵌顿、侧支血管闭塞和冠状动脉内血栓形成等。
CTO病变长时间PCI导致的放射线皮肤损伤和大剂量对比剂使用引起的对比剂肾病（CIN）等并发症目前也逐渐引起重视。
据统计，即便是有经验术者，CTO病变PCI围术期心肌梗死发生率为＞2%，需要外科急诊搭桥手术者占1%，死亡率约1%。
1冠状动脉或侧支血管破裂冠状动脉穿孔是CTO病变PCI术中最常见且严重的并发症之一，发生率在0.29%～0.93%。
其高危因素包括：高龄、女性、冠状动脉严重钙化、球囊高压扩张、球囊/血管直径比值过高、使用过硬或亲水涂层导丝、球囊破裂、血管内超声使用等。
PCI术中导丝引起冠状动脉破裂较多见，一种情况见于硬导丝进入假腔引起冠状动脉破裂，另一种情况是由于硬导丝通过CTO病变后引起远端小分支破裂。
导丝引起的冠状动脉破裂造影表现及早期临床症状通常隐匿，可引起迟发性心脏压塞。
需要术者认真阅读造影像，早期发现，及时处理。
CTO病变PCI术中导丝通过病变后，一定要确认导丝远端确实位于血管真腔再进行球囊扩张。
目前CTO病变专用导丝（Conquest/Conquest pro系列、Cross it系列等）通过病变能力极强，有时很难根据导丝遇到阻力和头端运动灵活程度判断导丝远端是否位于真腔。
如果CTO病变远端没有前向血流，一定要进行对侧造影，并多体位投造，确认导丝是否在真腔。
如判断错误，误用球囊通过或扩张，常引起严重冠状动脉破裂。
逆向导丝技术已成为攻克CTO病变又一有效途径，其中控制性正向和逆向内膜下寻迹技术（CART）以及导丝球弯技术（Knuckle wire technique）都需要用球囊或导丝在内膜下扩张、推送，形成较大假腔，便于对侧导丝通过，可能增加冠状动脉破裂风险。