护理不良事件调查处理表
护理不良事件报告表.doc
护理不良事件报告表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院时间：年月日发生时间：年月日时分发生场所：上报时间：年月日时分讨论时间：年月日时分责任人：发现人：上报人：入院诊断：护理不良事件的分类：1类，不良治疗：□给药错误□输血错误□医院感染暴发□手术身份部位识别错误□体内遗留手术器械□输液输液反应2类，意外事件：□跌倒/坠床□走失□烫伤/烧伤□自残/自杀□火灾□失窃□咬破体温表□约束不良3类，医（护）患沟通事件：□医（护）患争吵□身体攻击、打架、暴力行为4类，饮食、皮肤护理不良事件：误吸/窒息咽入异物□院内压疮□医源性皮肤损伤5类，不良辅助诊查、病人转运事件：身份识别错误标本丢失□检查或运送中或后病情突变或出现意外□6类，管道不良事件：管道滑脱病人自拔7类，职业暴露：针刺伤、割伤8类，公共设施事件：□医院建筑毁损□病房设施故障□蓄意破坏□有害物质泄露9类，医疗设备器械事件：□医疗材料故障□仪器故障□器械不符合无菌要求10类，供应室不良事件：□消毒物品未达到要求□热原试验阳性□操作中发现器械包物品不符/清洁不彻底□器械包漏消毒或灭菌不合格影响科室运转、延误手术时间其它事件：与护理相关的异常事件。
护理不良事件的分级：□Ⅰ级（严重伤害事件）□Ⅱ级（不良后果事件）□Ⅲ级（未造成后果事件）□Ⅳ级（隐患事件）不良事件造成的后果：无伤害轻度伤害中度伤害重度伤害护理不良事件定性非惩罚性惩罚性惩罚性护理不良事件分级：□A级□B级□C级事件主要经过及立即采取的措施：根因分析：持续改进措施：护长签名：日期：年月日科护士长意见：签名：日期：年月日备注：1.护理不良事件（medical adverse event）是指在护理工作中，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。
2.无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
医疗护理不良事件报告及处理记录单
护理不良事件报告单序号：填报科室：填表日期：年月日时分一、当事人基本资料（一）患者方面1、姓名：___________2、年龄：______________3、性别：_____________4、入院日期：_______年_____月______日5、临床诊断：_________________6、病人类别：□住院病人，科室：_______ 床号：_______住院号_______□门诊病人，科别：_______ □急诊病人，科别：_______7、病人意识状态：事件前：□清醒□嗜睡□昏睡□昏迷□其它______事件后：□清醒□嗜睡□昏睡□昏迷□其它______8、病人的陪护情况：□无陪护□家属陪护□职业陪护9、病人的其他特殊情况：_________________________________________ （二）护理人员方面（若有，请填写）1、姓名：_____2、年龄：____3、性别：_____4、工作年限：____年5、身份：□正式□合同□进修生□学生（层次：带教老师：）6、岗位：□护士长□护理组长□专业护士□护士□其它7、学历：□中专□大专□本科□硕士□其它8、职称：□护士□护师□主管护师□副主任护师□其它二、事件类别□跌倒□烫伤□错用药□坠床□噎食□多用药□压疮□自残□自杀□走失□输液反应□漏用药□输血反应□化疗药物外渗□医嘱执行错误或遗漏□其它____________三、事件发生的简要经过四、事件发生的紧急处理1、发生日期：_____年_____月_____日_____时_____分星期_____________2、发生地点：________________________________ ____________3、立即通知：□护士长□科室主任□科护士长□家属、亲友□保卫科□护理部□医院总值班□医院办公室□其它_____________ 4、事件发生后的紧急处理要点：上报人：上报时间：岳池县人民医院护理不良事件处理记录单序号：收到日期：年月日分调查核实情况：记录人：年月日讨论意见：记录人：年月日处理结果：记录人：年月日备注：记录人：年月日。
护理不良事件报告表格
护理不良事件报告表格XXX护理安全事件报告单填报科室：主动报告□是□否（1.投诉2.他人报告3.质量检查发现）1.入院日期：年月日发生时间：2.安全事件类型（在下面项目内打勾）使用药物错误□化疗、高危药物外渗□呼吸机意外□静脉输液意外□跌倒□坠床误吸□烫伤□手术患者/部位识别错误□分娩意外□院内自杀/走失□抽错标本标本丢失□患者识别错误□患者约束意外□医疗材料故障□医疗仪器故障各种管路滑脱□其他事件（请注明）：3.护理安全事件发生过程：4.患者基本资料：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院诊断：类别生命体征精神状态活动残疾其他护理安全事件发生前护理安全事件发生后体温：℃脉搏：次/分体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压: mmHg 呼吸：次/分血压: mmHg神志清□有定向力□无定向力□不安□神志清□有定向力□无定向力□不安昏迷□半昏迷□其他。
□昏迷□半昏迷□其他：独立□辅助支持□轮椅□限制在床□独立□辅助支持□轮椅□限制在床家属陪护□护工陪护□其他。
□家属陪护□护工陪护□其他：无□听力下降□行动不便□视力缺陷□无□听力下降□行动不便□视力缺陷其他。
□其他：5.护理安全事件前采取的特殊预防措施：□无□陪床□告知□床上护栏□标识□躁动约束评估□其他：6.护理安全事件发生地点：□门诊□急诊□病房□厕所□走廊□治疗室□换药室□其他：7.护理安全事件发生时护士在病区的活动：□治疗护理□交接班□巡视病房□书写护理文书其他：8.护理安全事件发生时处理方法：□立即通知医生：于时分通知医生；医生于时分查看患者□立即通知护士长□72小时内报告护理部主任（造成严重后果的事件6小时上报）加强护理防范措施□其他：9.科室讨论分析、提出改进措施：当事人护士级别：当事人签字：护士长签字：报告时间：护理部意见：。
护理不良事件登记表
护理不良事件登记表
填报科室：填报时间：年 月曰
当事者姓名
性别
年龄
职称
级别
发生时间
年 月曰
患者姓名
性别
年龄
职业
门诊号
住院号
主要诊断
不良事件性质（划2）:责任、技术 不良事件等级（划2）:严重、一般
不良事件发生情节：
科室对不良事件的分析及处理意见： 科主任或护士长（盖章或签字） 年 月曰
护理部对不良事件的分析及处理意见：
护理部（盖章或签字）
年 月曰
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护理不良事件报告表
填表时间年月日时
科室患者姓名性别年龄床号住院号
入院时间护理等级诊断
1.事件发生时间年月日时当事人姓名
参加工作时间职称
2.不良事件发生地点：口病房口治疗室口换药室口处置室口走廊口厕所
口其它
3.不良事件类口走失口自杀口猝死口导管脱出／拔出口识别患者错误口针刺伤
签名：
日期：
13.发生护理不良事件后患者病情转归评价（护士长填写）：
签名：
日期：
口给药错误口输血反应口输液反应口暴力行为口咬破体温表
口割伤口失窃口火灾口外伤／烫伤口仪器、设备故障口其它
4．不良事件发生时护士在病区的活动：口做治疗、护理口交接班口巡视病房
口护理文件书写口其它
5．不良事件目击者：口无口有，目击者：
6．不良事件发生后患者一般情况及处理：
生命体征：T℃P次／min R次／min BpmmHg
精神状态：口神志清楚口嗜睡口意识模糊口昏睡口浅昏迷口深昏迷
活动能力：口活动自如口扶助行走口依赖轮椅口卧床不起
损伤情况：口无明显外伤口擦伤口撞伤口烫伤口关节脱位口骨折口出血
口刺伤口其它
其它：
通知医生时间：于时分通知医生；医生于时分查看患者，给予处理
7．不良事件发生后报告程序
通知：口家属口护士长口夜值班护士长口行政总值班口其他
通知：口护理部口相关职能部门口其他（护士长填写）
8．科室是否发生过类似事件：口是(本年度第次)，口否(护士长填写)
9.简要经过、原因分析及整改措施（护士长填写）：
签名：
日期：
10.护理部分管领导处理意见：
签名：
日期：
11.护理质量与安全管理委员会会对不良事件的分析及处理意见：
护理不良事件上报登记表
护理不良事件上报登记表
注：1、护理事件的定义：是指特殊、意外发生的事件，与常规不相一致的护理和治疗。
2、凡是不符合常规护理和治疗，预期结果以外所发生的非正常事件均应上报，如：给药差错、压疮、跌倒、输血及输液反应、意外拔管、约束具使用问题、转运过程问题及其他的意外事件。
3、此表一式两份，由当事人填写，护士长审核签名后，与事件发生24小时内交护理部一份，如遇特殊情况，可在72小时内交护理部，但要注明原因，另一份科室保存。
护理不良事件登记表。
护理不良事件调查处理表
护理不良事件调查处理表填单日期 ： 年 月 日科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：在下面项目合适的□内打“√”1、入院日期： 年 月 日 发生时间： 年 月 日 时 分2、不良事件类型： □运送中病情变化 ☑误吸/窒息 □院内压疮 □坠床 □跌倒 □走失 □自杀 □猝死 □导管脱落/拔出 □咽入异物 □识别患者错误 □给药错误 □输血错误 □输液反应 □感染 □暴力行为 □针刺伤 □咬破体温表 □割伤 □外伤/烫伤 □烧伤 （□火 □电) □火灾 □失窃 □蓄意破坏 □医疗材料故障 □仪器故障 □争吵/打架 □其他：3、不良事件发生前诊断：4、患者情况：5、不良事件发生前采取的特殊预防措施：□无 □陪伴 □已告知 □床边护栏 □动作设备 □标识 □床边便器 □躁动约束 □其他：6、不良事件发生地点：□病房 □治疗室 □换药室 □处置室 □走廊 □厕所 □病区外7、不良事件发生原因: □患者生理因素 (□年老体弱 □久病不愈 □病情恶化) □患者心理因素 (□情绪不稳 □精神失常) □人为因素 □医疗材料故障 □仪器故障 □设备故障 □场地 □环境因素 □酒瘾 □毒瘾 □与制度有关 □与流程有关 □其他:8、不良事件发生时处理方法:(当班护士填写)□立即通知医生， 时间: 于 时 分通知 医生； 医生于 时 分看望患者。
□立即通知 （□科室护士长 □值夜班护士长 □行政总值班）时间: 于 时 分不良事件发生前不良事件后生命体征BP mmHg P 次/分R 次/min T ℃ BP mmHg P 次/分R 次/min T ℃ 精神状况 □神志清 □有定向力 □不安□无定向力 □神志清 □浅昏迷 □昏迷 □深昏迷 □其他:□神志清 □有定向力 □不安□无定向力 □神志清 □浅昏迷 □昏迷 □深昏迷 □其他:运动 □独立 □辅助支持 □限制在床/轮椅 □独立 □辅助支持 □限制在床/轮椅 残疾 □无 □听力下降 □行动不便 □视力缺损 □其他 □无 □听力下降 □行动不便 □视力缺损 □其他 其他说明□收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰及支持□请家属亲友多注意8、不良事件发生后处理方法:(科室护士长填写)□报告护理部□报告质控科□报告医务部□报告相关职能科室□在职教育□个案分析□科室护士会讨论□个别培训□常规/流程/政策改变□其他：9、科室讨论分析：（）10、改进意见(科室护士长填写):护士长签名：10、护理质量管理组意见: （包括事件原因、定性和质量追踪效果评价）定性：□一级不良事件□二级不良事件□三级不良事件□四级不良事件。
护理不良事件上报表
科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：
1、入院日期： 年 月 日 发生时间： 年 月 日 时 分
2、值班人员责任人
3、不良事件类型：口给药错误 口院内压疮 口坠床 口跌倒 口导管脱出/拔出/破损 口药物外渗 口输液/输血反应
口外伤/烫伤 口吸入异物 口走失 口误吸 口识别患者错误 口烧伤口火 口电 口自杀 口割伤 口其他：
12、跟踪反馈：
4、不良事件发生前诊断：
患者情况
不良事件发生前
不良事件发生后
生命体征
BP mmHg P 次/分 R 次/分 T ℃
BP mmHg P 次/分 R 次/分 T ℃
精神状况
口神志清 口有定向力 口无定向力 口不安
口昏迷 口深昏迷 口其他：
口神志清 口有定向力 口无定向力 口不安
口昏迷 口深昏迷 口其他：
运动
口独立 口辅助支持 口限制在床/轮椅
口独立 口辅助支持 口限制在床/轮椅
残疾
口无 口听力下降 口行动不便 口视力缺陷
口无 口听力下降 口行动不便 口视力缺陷
5、不良事件发生24h内用药：口无 口利尿剂 口尼古丁/镇静 口抗高血压 口抗抑郁 口其他：
6、不良事件发生前采取的特殊预防措施：口无 口陪伴 口已告知 口床边扶栏 口动作设备 口标识 口标识
口床边便器 口躁动约束 口填报各种评估表
7、不良事件发生地点：口病房ห้องสมุดไป่ตู้口治疗室 口换药室 口处置室 口走廊 口厕所 口病区外 口其他：
8、不良事件发生原因：口病患生理因素口年老体弱 口久病不愈 口病情恶化口病患心理因素口情绪不稳 口精神失常 口场地 口环境因素 口酒瘾 口毒瘾 口与制度有关 口与流程有关 口其他：
护理不良事件讨论、分析追踪记录表
需要修订的制度及流程：无□有□（请写明修订制度及流程的名称）
科室追踪情况：
护士长（追踪者）签名：
追踪日期：年月日
护理部督导及评价：
督导者签名：
督导日期：年月日
科护理不良事件讨论分析、追踪记录
讨论时间
地点
主持人
床号
患者姓名
性别
年龄
住院号
诊断
事件类型
事件等级
事件后果
发生日期
发生时
护士人数
危重
病人数
Ⅰ级 护理人数
报告日期
参加讨论人员：
当事人汇报护理不良事件的发生经过、原因分析:
原因分析图：（鱼骨头或原因树）
护理不良事件登记表模板
护理不良事件登记表模板
以下是一个护理不良事件登记表的示例模板。
请注意，这只是一个模板，实际表格可能需要根据具体的医院或机构的要求进行调整。
护理不良事件登记表
事件编号： __________
事件日期： __________
患者姓名： __________
患者住院号： __________
事件描述：
1. 事件类型：（请勾选）
- □ 用药错误
- □ 跌倒/坠床
- □ 压疮
- □ 导管脱落/拔出
- □ 其他：____________
2. 事件发生时间： __________
3. 涉及护理人员姓名： __________
4. 事件经过：（请详细描述事件的起因、经过和结果）
5. 患者状况：（请描述患者事后的状况，如是否需要进一步治疗、观察等）
6. 事件原因分析：（请分析导致不良事件的主要原因，如护理人员失误、
沟通问题、系统/流程问题等）
7. 改进措施：（请提出针对该事件的改进措施和防止类似事件再次发生的
计划）
8. 反馈与沟通：（请记录与患者或家属的沟通情况，以及任何需要的解释
或道歉）
9. 处理结果：（请记录对涉及的护理人员或其他相关人员的处理结果，如
警告、罚款等）
10. 备注：（其他需要记录的信息）
填表人签名： __________ 日期：____________。
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护理不良事件调查表处理表
填表日：年月日科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
在下面项目合适的□内打上“√”
1.入院时间：年月日发生时间：年月日时分
2.值班人员：
3.不良事件：□运送中病情变化□误吸/窒息□院内褥疮□坠床□跌倒□走失□自杀□猝死□导管脱出/拔出□咽入异物□识别患者错误□给药错误□输血错误□输液反应□感染□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□割伤□外伤/烫伤□烧伤（□水□火□电）□火灾□失窃□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障□争吵/打架□其他：
4.不良事件发生前诊断：
5.患者情况：
6.不良事件发生24h内用药：□无□利尿剂□尼古丁/镇静□抗高血压□抗抑郁□其他：
7.不良事件发生前采取的特殊预防措施：□无□陪伴□已告知□床边扶栏□动作设备□标识□床边便器□躁动约束□填报不良事件报告表□其他：
8.不良事件发生地点：□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外□其他：
9.不良事件发生原因：□病患生理因素（□年老体弱□久病不愈□病情恶化）□病患心理因素（□情绪不稳□精神失常）□人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关□其他：
10.损伤认可：□无明显外伤□擦伤□撞伤□烧伤/烫伤□关节脱位□骨折□出血□刺伤□挫伤□溃烂□其他：
11.不良事件目击：□无□有，目击者
12.不良事件发生的事实（包括不良事件的发生经过，发生后治疗，发生后护理及发生后检查结果等情况）：
13.是否通知家属：□是于时分通知家属。
□否原因：。
14.不良事件发生时护士在临床科室的活动：□做治疗护理□交接班□巡视病房□护理文件书写□其他：
15.不良事件处理方法：（当班护士填写）
□立即通知医生，时间：于时分通知医生；医生于时分看望患者。
□立即通知（□科室护士长□值夜班护士长□行政总值□保安）
□收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰及支持□请家属亲友多注意□其他：。
16.不良事件发生后处理方法：（科室护士长填写）
□报告护理部□报告质控科□报告院感办公□报告医务部□报告相关职能科室□个别培训□在职教育□个案分析□科室护士会讨论□常规/流程/政策改变□其他：。
17.科室是否发生过类似事件：□是（本年度次），□否
18.讨论分析
19.改进意见（病区护长填写）：
20.护理质量管理委员会意见：（包括事件原因、定性和质量追踪效果评价）。
报告人：护士长：报告时间：
填表日期：年月日。