护理部护理不良事件
护理不良事件
不良事件类型
1、药物相关 2、治疗、护理操作相关 3、导管相关 4、输血相关 5、标本处理相关 6、饮食相关 7、手术/分娩相关
不良事件类型
8、患者转运/交接 9、意外/伤害事件 10、供应室相关 11、其他不良事件：职业暴露 医疗设备使用 物品/药品运送 公共设施事件
药物相关
1、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治 疗用药。 2、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或 推后2小时以上者。 3、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试 验即给药。 4、用药错误或用药对象、剂量、途径错误等 5、用药频率错误：漏用、少用、多用、重复 应用。
护理不良事件
定义
护理不良事件是指不符合常规护理和 治疗，预期结果之外所发生的非正常事件 ，包括护理差错及事故、严重护理并发症( 非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输 液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑 脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）情 况。
不良事件分级
Ⅰ级事件（严重事件） 由于护理核心制度执行不到位及操作 规程失误造成患者死亡，或是非疾病自然 进程中造成永久性器官功能丧失。
治疗、护理操作相关
6、危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿， 因护理不当发生坠床、跌倒。 7、各种护理操作或记录不准确不及时，影响 诊断治疗者。 8、因无菌操作不严，造成不良后果等。 9、误用未灭菌物品给病人检查或治疗。 10、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗 效果。
治疗、护理操作相关
11、使用约束前无医嘱或未告知，约束固定 后护理不当导致不良事件者。 12、输血、输液不当引起血液倒流失血或凝 血，或装置脱落，丢失液体或更换不及时 导致空气栓塞。 13、不遵守值班、交接班制度或擅离职守， 病人病情发生变化未及时发现和处理。 14、不遵守身份核查制度，病人身份识别错 误。
护理不良事件报告制度（5篇）
护理不良事件报告制度护理安全(不良)事件是指治疗护理过程中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的治疗护理效果，增加患者的痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。
1.各级护理人员要按规定的报告时限主动上报护理安全(不良)事件。
对警讯事件，护理部要及时向全院科室发出预警信息。
逾期未报者，按隐匿不报处理，按照医院管理规定给予处罚，与评优评先挂钩。
2.科室定期组织召开护理安全(不良)事件分析会，制定整改措施，必要时请护理部参加。
3.护理部接到科室上报的不良事件,调查核实，协助解决，并跟踪证。
4.护理安全(不良)事件需其他部门协助解决的，护理部及时沟通解决。
5.护理部实行全院护理安全(不良)事件监控，定期进行汇总，并组织召开护理安全(不良)事件讨论会，分析事件原因，寻求解决办法，制定改进措施，并进行追踪评价。
6.护理部对于主动报告护理不良事件的科室，给予鼓励和表扬。
对于未增加患者痛苦、未影响患者治疗与预后的、不可预防所致的护理不良事件，将不影响个人、集体的评功评奖、晋职、晋级。
根据上报事件的种类，对首先报告的科室于季度考核中加____分。
7.护理质量与安全管理委员会及科室存档。
附：报告的范围1.患者在住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、导管滑落、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。
2.护理差错或护理事故导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件。
3.严重药物不良反应或输血不良反应。
4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
5.因陪护人员的原因给患者带来的损害。
6.严重院内感染。
7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
不良事件等级划分及报告时限I级事件(警讯事件)-非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
护理部对发生的警讯事件，应主动及时向医院相关职能部门报告。
护理不良事件报告制度
护理不良事件报告制度
（一）护理不良事件定义：指护理活动中发生的本可避免的、非疾病本身造成的涉及医疗护理安全的不良事件或有潜在危险的事件。
（二）护理不良事件分级标准：
O级：事件在执行前被制止。
I级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
【I级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。
HI级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
IV级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
V级：永久性功能丧失。
V1级：死亡。
（三）护理不良事件上报程序：
（1）一般不良事件（0—∏级）：当事人立即报告护士长，护士长24小时内电话上报科护理部，48小时内填报《护理不良事件上报表》。
（2）严重不良事件（HI—VI级）：当事人立即报告护士长，护士长应立即口头报告科主任、护理部，24小时之内上报书面材料。
将事件发生的原因、经过详细汇报，不得延误或隐瞒。
（3）报告途径：口头和书面报告三种。
（四）发生不良事件后,科室要迅速采取补救措施,尽量减少或消除事件造成的不良后果。
事件发生一周内组织讨论分析，以提高认识、吸取教训，并将讨论分析情况、处理意见及时上报科护士长和护理部。
（五）发生不良事件的有关记录、标本、检验报告及相关药品、器械、血液等均应妥善保存，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
（六）发生不良事件的科室应按规定主动报告，凡主动报告均免于处罚，报告隐患按医院规定予
以奖励；凡隐瞒不报的，一经发现将按情节轻重予以处罚。
（七）护理部对不良事件定期组织讨论分析，提出改进和防范措施。
护理安全(不良)事件汇总分析
护理安全（不良）事件汇总分析一、总结（一）、2024年科室主动上报护理不良事件共14例，分别为护士服务态度差、拔针时皮肤撕破、管路事件、漏输常规液体、坠床、跌倒、拔针后穿刺点少量出血等。
（二）、原因分析1、鱼骨图2、管路事件，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；护士安全宣教不到位。
3、治疗错误事件，主要原因为护士未严格遵守查对制度；对年轻护士过于放手；特别是年轻护士监管、考核不到位。
（三）、改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召护理不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。
护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长7天内到科室追踪整改落护理安全（不良）事件病人因素护士长因素护士因素护理部因素护理风险评估不到位管路固定不当健康宣教不到位生活照顾不到位未严格执行查对制度重视程度不够老年人自控能力差病、陪人依从性低人力不足风险管理培训不到位薄弱环节督导不到位警示教育不够不良事件根因分析不到位培训、督查力度欠重点环节督导不到位实情况。
2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。
②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。
③.加强核心制度的培训：严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。
3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。
①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。
②.印制健康教育宣传活动页、手册，便于患者随时学习。
4、加强护理人员培训：①.组织全院护理人员“护理核心制度”的培训，加强护理人员对核心制度的掌握。
②.严格带教；对年轻护士严格要求。
护理不良事件制度及处理流程
护理不良事件制度及处理流程一、护理不良事件定义及分类1. 护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
2. 护理不良事件分类：（1）用药错误：病人住院期间，护理人员在为患者执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度，打错针、发错药，采血错误等。
（2）非计划性拔管：病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外拔管行为。
（3）手术患者、手术部位发生错误。
（4）意外事件：病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。
二、护理不良事件管理制度1. 预防措施：完善护理质量管理制度，加强护理人员培训，提高护理水平，严格执行医嘱，确保患者安全。
2. 登记报告：对不良事件发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记，并报护理部。
护士长经常检查，定期组织讨论和总结。
3. 事件报告：事件发生后，责任人应立即报告护士长，根据不良事件报告范围和上报时间填写不良事件报表。
三、护理不良事件处理流程1. 事件发生：发生护理不良事件后，责任人应立即报告护士长，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。
2. 护士长了解情况：护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在科室内通报，以引起每位护理人员的重视。
3. 组织讨论：护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评估。
4. 制定改进措施：针对不良事件原因，制定针对性的改进措施，加强护理人员培训，提高护理质量，防止类似事件再次发生。
5. 护理部审核：护理部对不良事件进行审核，对事件处理情况进行监督，确保改进措施的落实。
6. 跟踪评价：对实施改进措施的效果进行跟踪评价，及时调整措施，确保患者安全。
四、护理不良事件分级及处理标准1. 警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
护理不良事件内容
护理不良事件内容
护理不良事件是指在医院、养老院、家庭等各种护理场所中，因为护士或者护工的不当行为或失误而导致病患或者老人的安全受到威胁或损害的事件。
护理不良事件从轻微的口头误解到严重的医疗事故，都会造成病人和家属的心理和生理压力。
造成护理不良事件的原因有很多，其中包括医护人员的专业素质不足、态度不端正、医疗设备的问题、疏忽、疲劳、过分依赖手册、制度的缺陷等等。
下面将举几个护理不良事件的例子：
1.药品误输事件
药品误输事件是指由于医护人员确定用药方式错误，导致药物通过各种不当途径输入人体，引发病人不良反应，严重的甚至危及病人的生命。
这些事件通常发生在药品用量、药物的速度和用药的导管等方面的疏忽。
2.跌倒或滑倒事故
在医院或养老院中，老年人和病人常常因为走路不稳或因为地面上太滑而导致跌倒或滑倒的危险。
这种事件通常可以通过护理人员的手段来避免，比如增加保护带、安装扶手等等。
3.手术失误
手术失误是指在医院或者其他护理场所中，由于手术医生或其他医护人员的失误或者过错而导致病人生命威胁的事件。
这主要包括手术中的药品过敏、手术失误、止血失败等等。
4.病房感染
病房感染是指在病房中由于病人和医护人员的行为，造成病房内各种病菌的传播，导致病人的其他部位发生感染。
常见的感染病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、特殊难治性感染等等。
护理不良事件的产生对病人和家属的影响是非常大的，对于失误医生和护士来说，一些事件会影响到他们职业形象及驾驶业务，甚至会导致医疗机构的重大损失。
因此，各级医疗机构的管理者和医护人员应尽一切所能，避免和预防护理不良事件的发生，提高医疗质量和安全水平。
护理不良事件的原因分析及预防措施
护理不良事件的原因分析及预防措施护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
这些事件不仅会给患者带来身体和心理上的伤害，还可能影响医院的声誉和医护人员的职业信心。
因此，深入分析护理不良事件的原因，并采取有效的预防措施，对于提高护理质量、保障患者安全具有重要意义。
一、护理不良事件的常见原因（一）护理人员因素1、专业知识和技能不足部分护理人员对护理专业知识掌握不扎实，操作技能不熟练，在为患者进行护理服务时容易出现失误。
例如，在进行静脉穿刺时未能一次成功，导致患者痛苦增加；在使用医疗设备时操作不当，影响治疗效果。
2、工作责任心不强一些护理人员在工作中缺乏责任心，对患者的病情观察不仔细，未能及时发现患者的病情变化。
在执行护理操作时，不严格遵守操作规程，简化流程，导致护理不良事件的发生。
3、沟通能力欠缺良好的沟通是建立良好护患关系的基础。
然而，部分护理人员在与患者及其家属沟通时，态度冷漠、语言生硬，或者解释不到位，导致患者及其家属对护理工作不满，甚至引发纠纷。
4、工作压力大护理工作任务繁重，经常需要加班、倒班，导致护理人员身心疲惫。
长期处于高压力状态下，容易出现注意力不集中、工作效率降低等问题，从而增加护理不良事件的发生风险。
（二）患者因素1、病情复杂某些患者病情严重、复杂，变化迅速，给护理工作带来了很大的难度。
即使护理人员严格按照操作规程进行护理，也可能由于病情的突然变化而导致不良事件的发生。
2、不配合护理部分患者由于对疾病缺乏正确的认识，或者自身性格原因，不配合护理人员的工作，如擅自离院、不按时服药、拒绝接受某些治疗等，增加了护理风险。
3、年龄因素老年患者由于身体机能下降、反应迟钝、行动不便等原因，容易发生跌倒、坠床等意外事件；年幼患者由于自我保护意识差，也容易发生意外伤害。
护理不良事件原因分析及整改措施(精选)
护理不良事件原因分析及整改措施（精选）推荐不良事件原因分析及整改措施1.坠床，跌倒：原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。
措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。
2.用药错误、医嘱查对不到位，：原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。
新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。
未认真核对及书写唯一标识—手表带。
宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。
交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。
护士工作分心（工作压力，家庭压力）。
措施：严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。
新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。
责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。
宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。
3.非计划性拔管，药液外渗原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。
对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。
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护理文书相关事件8例：
二、化验单粘贴错误3例：护士工作忙、责任心不强将病人化 验单贴错3例。处理：1.及时更正、严格查对，3.加强责任心， 做好每个细节。 三、采取管，张贴时所用试管和化验单不一致，第二日07：00 未核对并给产妇采血。处理：1.立即向产妇解释，并另外抽血 。2.加强责任心，严格执行查对制度，做好每个细节。 四、2015年4月25日晚上14：57剖宫产一活男婴，体重2900克 ，助产士XX忘记登分娩记录本，直到家属2015年5月5日XXX 清点疫苗接种时发现分娩记录本上无杨妮好的分娩信息。 处理：立即到病案室借病历来补登。 五、患儿经肝病科会诊后转至肝病科，由于交接不清，儿科护士未填写转
一、加错药1例：A52床的法莫替丁错加在A51床，输注50ml后 家属发现；
二、患者将留置尿管自行拔出5例；原因：1、患者烦躁；2、无家属看护， 约束带固定不牢；3、膀胱冲洗时针头扎在Y型交叉处，导致慢性漏水；护 士健康教育不到位； 4、气襄破溃；处理：1、立即报告医生，检查尿管完 整，检查患者会阴部无流血、完好。2、重插尿管，冲管方法正确，3、约 束带正确固定。
三、患者将胃管自行拔出2例；原因：患者感觉不适拔出；处理：立即报告 医生生，观察患者情况，必要时再上胃管。
受伤情况； 整改措施：再次讲解坠床、跌倒的风险。
2020/1/17
四、男性 50岁 倒尿壶跌倒 原因：1、患者无陪护，依从性差； 2、健康教育不到位； 处理：立即将病人扶起测量生命体征、报告医生、检查无异常； 五、女性 84岁 患者上卫生间大便后站立不稳栽在卫生间冲
水阀致前额约0.2cmx4cm皮肤裂伤 原因：1、患者年老体弱；2、患者不听劝阻上卫生间，家属未
2015年5月护理不良事件通报
5月份不良事件统计
管道事件：13例 跌倒： 6例 药物相关事件：3例 护理文书相关事件：8例 烫伤：1例 其他：4例 隐患事件：29例 共计：62例
2020/1/17
各科室上报护理不良事件统计
2020/1/17
管道事件13例：
一、外科手术中上尿管发现尿液为淡血性1例；原因：1、高龄男性患者前 列腺增生、留置尿管过程中易损伤尿道粘膜、小血管破裂出血导致尿液为 淡血性；2、尿管未全部置入膀胱即进行气囊注水、可能损伤膀胱颈部粘膜 、小血管破裂出血导致尿液为淡血性；处理：1、加强手术室护士培训，要 求：所有男性患者留置尿管时必须将尿管全部置入膀胱才能进行气囊注水 、以免损伤膀胱颈部粘膜、小血管破裂出血；2、高龄男性患者留置尿管不 畅时及时请求泌尿外科医师协助。3、加强手术科室之间沟通。
重视；3、护士健康教育不到位，未告知跌倒的危险性。 处理：立即查看患者，并报告医生，行外伤处理，并再次告知
家属跌倒及坠床的注意事项。 六、女性 12岁 患儿早上上卫生间时头晕而跌倒 原因：家属安全意识不强，护士健教不到位，降压药服用不当 处理：立即查看病人无异常，通知医生、护士长、加强健教。
2020/1/17
六、留置针处皮肤发红2例；原因：1、更换敷贴不及时，2、消毒 不规范，3、健康教育不到位；处理：立即拨出，加强培训和 管理。
七、留置针渗液1例：原因：管道管理不到位，巡房观察不及时； 处理：立即拔出针头重新穿刺。
其他
护士
医护配合不到位 休养环境不安静
工作量大
沟通不及时 巡视病房不 责任心不强
认真.不及时
2020/1/17
四、患者吸氧管3天未更换1例，导致分泌物堵管，未达到吸氧效 果；处理：立即更换，并清理鼻腔分泌物，加强护士对管道的 管理。
五、半夜患儿留置针自行脱出未及时发现1例；原因:1、患儿家属 未照管好患儿；2、固定不牢，3、护士巡房不及时认真；处理 ：立即用棉签为患儿按压止血，用茂康碘消教育不到位
家属文化差异 患者烦躁
监督不到位
特殊病人未查房
沟通交流不到位 家属不配合
管理不到位 培训不到位
跌倒6例：
一、男性 49岁，患者术后不慎跌倒； 原因：1、术中出血量300ml，2、患者无家属照料；3、护士巡房时未引起
重视；4、术后健康教育不到位； 处理：护士及时评估患者，患者生命体征平稳，询问患者无不适； 整改措施：术后病人一定反复强调不能单独起床活动；术后健教到位。 二、女性 52岁，患者上卫生间时不慎跌倒；
患者不听家属的话 怕增加家庭的负担
患者不听医生护士的话
患者依从性差
患者无家属陪护 患者年龄大
专业知识加强培训 、排出环境因素
科室加强管理
和病人沟通及时到位、 健教到位、巡房到位
护士加强责任心、爱心 、细心、耐心、爱心
护理文书相关事件8例：
一、皮试标识2例（一）术前半小时输抗生素，手术当天，术 中带药的执行单上护士用笔标识阴性标识，手术室护士不认可 。 我们的皮试执行单粘贴后，要满单才附入病历。导致核对病人 时间过长，导致手术时间延误。 处理：夜班护士在打输液执行单时，多打一份皮试执行单，一 起交手术室护士 （二）施行CSEA麻醉并准备术中新生儿娩出后给抗生素输注 ，巡回护士肖莲发现该患者的“输液执行单”上的“头孢呋辛 钠皮试”仅有核对者xxx的签名，无阴性、阳性符号和产科护 士的双签名。 处理：立即电话联系产科护士，告知须核对后补送正确的执行 单才能执行术中新生儿娩出后抗生素输注。
原因：1、家属扶病人到卫生间后即离开，2、健康教育不到位； 处理：护士立即报告医生，将病人扶到床上，及时评估患者，测量生命体征，
经检查无异常； 整改措施：告知家属病人发生跌倒的危险性，护士健康教育到位。 三、女性 36岁，卫生间解小便滑倒；
原因：1、地面湿滑，2、患者灌肠后体虚；3、无家人及护士陪护。 处理：护士及时报告医生及护士长，测量生命体征、评估患者，经检查无
科交接表，护士未护送患儿至老医院，让患儿自行转科，而患儿家属转科 途中自行外出吃饭，导致患儿21:00才到肝病科办理入院手续。 处理：立即通知儿科C区护士长前往肝病科补填转科登记表，完善相关信息 ，并协助穿刺。
2020/1/17
查对不认真 护士责任心不强
未执行操作流程
医生的字迹不清
药物相关事件3例