护理安全不良事件
护理不良事件
不良事件类型
1、药物相关 2、治疗、护理操作相关 3、导管相关 4、输血相关 5、标本处理相关 6、饮食相关 7、手术/分娩相关
不良事件类型
8、患者转运/交接 9、意外/伤害事件 10、供应室相关 11、其他不良事件：职业暴露 医疗设备使用 物品/药品运送 公共设施事件
药物相关
1、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治 疗用药。 2、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或 推后2小时以上者。 3、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试 验即给药。 4、用药错误或用药对象、剂量、途径错误等 5、用药频率错误：漏用、少用、多用、重复 应用。
护理不良事件
定义
护理不良事件是指不符合常规护理和 治疗，预期结果之外所发生的非正常事件 ，包括护理差错及事故、严重护理并发症( 非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输 液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑 脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）情 况。
不良事件分级
Ⅰ级事件（严重事件） 由于护理核心制度执行不到位及操作 规程失误造成患者死亡，或是非疾病自然 进程中造成永久性器官功能丧失。
治疗、护理操作相关
6、危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿， 因护理不当发生坠床、跌倒。 7、各种护理操作或记录不准确不及时，影响 诊断治疗者。 8、因无菌操作不严，造成不良后果等。 9、误用未灭菌物品给病人检查或治疗。 10、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗 效果。
治疗、护理操作相关
11、使用约束前无医嘱或未告知，约束固定 后护理不当导致不良事件者。 12、输血、输液不当引起血液倒流失血或凝 血，或装置脱落，丢失液体或更换不及时 导致空气栓塞。 13、不遵守值班、交接班制度或擅离职守， 病人病情发生变化未及时发现和处理。 14、不遵守身份核查制度，病人身份识别错 误。
护理安全不良事件报告制度(4篇)
护理安全不良事件报告制度引言：护理安全是医疗服务质量的重要组成部分，而护理安全不良事件的发生和风险的控制是保障患者安全的关键。
为了及时发现、纠正和预防护理安全不良事件的发生，建立一个科学完善的护理安全不良事件报告制度势在必行。
本文将以____字详细论述护理安全不良事件报告制度的设计和实施。
一、背景和意义随着医疗技术的进步和医疗服务的不断完善，患者对护理安全和服务质量的要求也日益提高。
然而，护理安全不良事件的发生依然是一个普遍存在的问题。
护理安全不良事件指的是在护理过程中因各种原因导致患者受到伤害或威胁健康的事件。
这些事件可能由护理工作中的错误操作、技术失误、沟通不畅、协作不力等原因引起，严重时甚至会导致患者的死亡。
建立护理安全不良事件报告制度的目的是为了通过及时发现、分析和控制护理安全不良事件，从而提高护理质量，减少患者的损害和病痛，并提高患者满意度和信任度。
此外，护理安全不良事件报告制度还可以促进护理工作人员的学习和成长，改善工作流程和管理，提高整体医疗服务质量和安全水平。
二、制度设计和流程1. 制度的目标和原则护理安全不良事件报告制度的目标是及时发现和纠正护理安全不良事件，预防患者受到伤害，并提高护理质量。
制度的原则应包括安全、及时、准确、公正、可信和有效。
2. 报告的范围和内容护理安全不良事件报告的范围应包括所有与护理过程中可能导致患者受到伤害的事件，如药物错误、手术病例发生意外、患者跌倒或滚床、感染等。
报告的内容应包括事件的基本信息、事件的发生、伤害的严重程度、原因的分析和改善措施等。
3. 报告的方式和流程护理安全不良事件报告可以通过书面报告、口头报告、电子报告或在线报告等形式进行。
报告的流程应明确，包括事件的通报、收集相关数据、分析事件的原因、制定改善措施、监测改进效果等。
4. 报告的责任和监督护理安全不良事件报告制度的责任应由医院管理层和护理部门共同承担。
医院管理层应对护理安全不良事件的收集、分析和改进工作进行监督和评估，并定期对报告制度进行回顾和更新。
护理安全(不良)事件汇总分析
护理安全（不良）事件汇总分析一、总结（一）、2024年科室主动上报护理不良事件共14例，分别为护士服务态度差、拔针时皮肤撕破、管路事件、漏输常规液体、坠床、跌倒、拔针后穿刺点少量出血等。
（二）、原因分析1、鱼骨图2、管路事件，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；护士安全宣教不到位。
3、治疗错误事件，主要原因为护士未严格遵守查对制度；对年轻护士过于放手；特别是年轻护士监管、考核不到位。
（三）、改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召护理不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。
护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长7天内到科室追踪整改落护理安全（不良）事件病人因素护士长因素护士因素护理部因素护理风险评估不到位管路固定不当健康宣教不到位生活照顾不到位未严格执行查对制度重视程度不够老年人自控能力差病、陪人依从性低人力不足风险管理培训不到位薄弱环节督导不到位警示教育不够不良事件根因分析不到位培训、督查力度欠重点环节督导不到位实情况。
2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。
②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。
③.加强核心制度的培训：严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。
3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。
①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。
②.印制健康教育宣传活动页、手册，便于患者随时学习。
4、加强护理人员培训：①.组织全院护理人员“护理核心制度”的培训，加强护理人员对核心制度的掌握。
②.严格带教；对年轻护士严格要求。
护理不良事件内容
护理不良事件内容
护理不良事件是指在医院、养老院、家庭等各种护理场所中，因为护士或者护工的不当行为或失误而导致病患或者老人的安全受到威胁或损害的事件。
护理不良事件从轻微的口头误解到严重的医疗事故，都会造成病人和家属的心理和生理压力。
造成护理不良事件的原因有很多，其中包括医护人员的专业素质不足、态度不端正、医疗设备的问题、疏忽、疲劳、过分依赖手册、制度的缺陷等等。
下面将举几个护理不良事件的例子：
1.药品误输事件
药品误输事件是指由于医护人员确定用药方式错误，导致药物通过各种不当途径输入人体，引发病人不良反应，严重的甚至危及病人的生命。
这些事件通常发生在药品用量、药物的速度和用药的导管等方面的疏忽。
2.跌倒或滑倒事故
在医院或养老院中，老年人和病人常常因为走路不稳或因为地面上太滑而导致跌倒或滑倒的危险。
这种事件通常可以通过护理人员的手段来避免，比如增加保护带、安装扶手等等。
3.手术失误
手术失误是指在医院或者其他护理场所中，由于手术医生或其他医护人员的失误或者过错而导致病人生命威胁的事件。
这主要包括手术中的药品过敏、手术失误、止血失败等等。
4.病房感染
病房感染是指在病房中由于病人和医护人员的行为，造成病房内各种病菌的传播，导致病人的其他部位发生感染。
常见的感染病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、特殊难治性感染等等。
护理不良事件的产生对病人和家属的影响是非常大的，对于失误医生和护士来说，一些事件会影响到他们职业形象及驾驶业务，甚至会导致医疗机构的重大损失。
因此，各级医疗机构的管理者和医护人员应尽一切所能，避免和预防护理不良事件的发生，提高医疗质量和安全水平。
医院护理安全(不良)事件报告制度
医院护理安全（不良）事件报告制度护理安全（不良）事件报告是发现护理过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高护理质量、保障患者安全、促进护理学科发展和保护患者利益的重要措施。
为规范护理安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现护理不良事件和安全隐患，并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，特制定本制度。
一、护理安全（不良）事件的定义护理安全（不良）事件是指在临床护理活动中以及医院运行过程中，任何非疾病本身造成的损害而可能影响患者的诊疗护理结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发护理纠纷或医疗事故，以及影响护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。
二、护理安全（不良）事件的分级和分类1根据护理安全（不良）事件的严重程度分4级I级事件（警告事件）一一患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失的事件。
∏级事件（不良事件）一一因护理活动而非疾病本身造成的患者机体或功能损害事件。
In级事件（未造成后果事件）一一虽然发生了事件，但未给患者机体或功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复的事件。
IV级事件（隐患事件）一一由于及时发现，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。
2.根据护理安全（不良）事件的具体内容分为20类（1）信息传递事件：正确信息传递与接收错误、延迟或不准确；错误信息或传递错误；其它传递方式错误等不良事件。
（2）治疗查对事件：患者选择错误；部位选择错误；药品、器材选择错误；其它选择错误、不认真查对等不良事件。
（3）护理处置事件：治疗护理时间错误；护理程序错误；遗忘，未治疗护理；延期或中止治疗护理；不必要的治疗或检查；药物用法、用量或用药速度、浓度、途径错误；使用过期药物、液体或耗材；药物不良反应；输液反应；呼吸机使用不当；穿刺部位错误；灭菌/消毒错误；体位错误；非治疗性异物留置体内；麻醉、手术过程中的不良事件等。
（4）药品、耗材管理事件：①出现变质的药物、液体和耗材，包括过期、破损、性状改变等。
护理不良事件内容及预防措施
护理不良事件内容及预防措施护理不良事件是指在医疗护理过程中，由于护理人员的疏忽、技术不当或系统安排问题等原因导致患者的身体或心理上遭受伤害的事件。
护理不良事件的发生会严重影响患者的生命质量和安全。
因此，预防护理不良事件是确保患者安全的重要措施之一、以下将介绍护理不良事件的常见内容及预防措施。
1.护理差错：包括错误的药物给予、手术过程中的失败、静脉输液错误和不当插管等。
2.感染：患者在接受治疗期间感染细菌或病毒，最常见的是医院获得性感染。
3.跌倒和压疮：护理不当可能导致患者跌倒或压疮。
跌倒会增加患者骨折和其他损伤的风险，而压疮则可能导致感染和组织坏死。
4.误诊或延误诊：护理人员对患者病情的判断错误或延迟诊断可能导致治疗延误和错误的治疗方案。
预防护理不良事件的措施：1.护理人员的培训和教育：护理人员应接受系统的培训，掌握正确的护理技术和操作规范。
护理人员还应参加定期的进修课程，更新专业知识和技能。
2.护理文化的营造：医疗机构应建立积极的护理文化，鼓励护理人员之间的互相学习和交流。
同时，医院应重视患者安全，提供必要的资源和支持，以确保护理人员能够提供高质量的护理。
3.使用科技支持：医疗机构可以采用现代科技设备，如电子病历系统和智能药柜等，以减少人为错误。
电子病历系统能够提供及时准确的病历信息，智能药柜可以自动识别药物，减少药物错误。
4.患者参与护理：患者及其家属应参与护理过程，共同制定并执行护理计划。
这有助于提高护理质量，减少不良事件的发生。
5.强调团队合作：医疗机构应鼓励护理人员与其他医务人员如医生、药师、物理治疗师等充分合作，确保协调一致的护理团队合作。
除了上述预防措施外，医疗机构还应建立有效的监测和报告机制，及时发现和报告护理不良事件。
同时，对于已发生的护理不良事件，医疗机构应进行详细的分析和总结，找出问题的原因并采取相应的纠正措施，以避免类似事件再次发生。
总之，预防护理不良事件是医疗机构及护理人员的共同责任。
护理安全不良事件管理
护理不良事件防范制度
4.多种药物必须有标签，笔迹清楚， 分类放置，如：内服、注射、外用 药物严格分开，麻醉、精神药物要 加锁。 5.治疗盘内物品要固定，使用后要 及时清理，不得存储药物或其他物 品，以免用错。 6.注射用药应按需要量抽取，不得 全部吸入空针或留给别人使用，如
护理不良事件防范制度
7.多种急救药物、物品应保持完整 无缺，用后及时清理、补充、消毒。 8.手术室要仔细执行术前、术后物 品清点制度，如发觉敷料或器械与 术前不符，应立即告知大夫共同查 点，直到点清为止。 9.一般情况下，原则上不执行口头 医嘱，急救病人时必须复述一遍确 认无误，双人核对后方可执行，急
防滑旳衣裤及防滑鞋 患者日常用物、传呼放在可及处，必要 时谋求帮助
合适使用床档或约束，必要时专人陪护
口服药物（如降压药）起床时应慢起身
2、安全隐患
压疮
活动方式 摩擦力 活动能力 剪切力
感觉
潮湿
营养
对策
01
向病人及家眷讲解 预防压疮旳主要性 及预防措施，常规 检验皮肤及交接
02 用石膏、夹板、牵
引旳病人，衬垫要 松软适度，注意骨
护理不良事件防范制度
12.对昏迷或危重病人旳鼻饲及口腔护理等，必须由护理人 员操作，家眷不得替代。 13.实习、进修人员必须在带教老师旳指导下工作，不得私 自行事，但凡实习生或进修生发生旳不良事件等由带教老师 负责。 14.严格按医嘱用药，如有疑问应及时核对，证明无误后方 可执行，对特殊用药，需在大夫监测下执行。 15.住院病人换床时，应同步更换床头卡、一览卡、多种执 行单和病历等，预防发生差错。
严重者从重处理。 5.各级护理管理人
4.护理管理部门要
员对护理工作环境
及时将科室存在旳
护理不良事件
某医院发生一起用药错误事件，护士在给患者输液时错输了高浓度的钾溶液，导致患者 心跳骤停，经过紧急抢救后才脱离危险。经调查发现，该护士未认真核对药物，导致用
药错误。
案例二：患者身份识别错误导致的医疗纠纷
总结词
患者身份识别错误可能导致医疗差错和纠纷 ，给患者带来不必要的伤害和损失。
详细描述
某医院发生一起患者身份识别错误事件，护 士在给患者发放药物时，未核对患者身份信 息，导致错误地将药物发放给了其他患者。 该事件引发了医疗纠纷，给医院带来了不良
的绩效挂钩。
04
护理不良事件的应对与处理
及时报告与记录
及时报告
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告给上级管理者或相关部门，不得隐瞒或延迟报告。
详细记录
对护理不良事件进行详细记录，包括事件发生的时间、地点、涉及人员、事件经过、后果及处理措施等，记录应 准确、客观。
紧急处理与救治
紧急处理
针对不同护理不良事件，采取相应的紧急处理措施，如止血、心肺复苏等，以降低对患者的伤害。
救治跟进
及时联系相关科室和医护人员，对患者进行救治和后续治疗，确保患者的生命安全。
调查与分析
调查原因
对护理不良事件进行深入调查，了解事 件发生的原因、经过和结果，为后续改 进提供依据。
VS
分析总结
对调查结果进行分析和总结，找出事件发 生的根本原因，并提出相应的改进措施。
改进与预防措施的制定
制定改进措施
影响。
案例三：设备故障导致的意外伤害事件
要点一
总结词
要点二
详细描述
设备故障可能引发意外伤害事件，如机械故障、电气故障 等，给患者带来不必要的伤害。
某医院发生一起设备故障事件，一名患者在接受心电图检 查时，由于设备故障导致检查过程中突然出现电流刺激， 患者感到剧烈疼痛并出现短暂的意识丧失。经调查发现， 该设备存在质量问题，医院未及时维修保养。
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六十二、护理安全(不良)事件定义
护理安全(不良)事件是指在护理活动中，任何可能影响患者的治疗、护理结果，非疾病本身造成的患者机体直接或间接不良影响或功能损害，增加病人的痛苦和负担并可能引发护患纠纷或护理事件。
六十三、护理安全（不良）事件定性
参照广西壮族自治区卫生厅编印的《医疗机构护理工作制度与护士岗位职责》中“差错事故报告与处理制度”中相关条款，护理安全（不良）事件根据其性质及造成的影响和损害程度不同而分为护理缺陷和意外事件。
1、护理缺点：在护理工作中因不执行护理规章制度，不遵守护理操作规程、责任心不强、（67页）粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，并对患者的诊断和治疗造成了不同程度影响。
按造成影响的程度不同而分为缺点、一般差错、严重差错和事故。
2、护理差错:在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，并造成直接或间接不良影响，但并造成严重不良后果。
(1)一般差错:在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，发现后得到及时纠正，未给患者造成不良影响或影响较小。
(2)严重差错:在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，并给患者造成不良影响且影响较大，但未造成严重不良后果。
3、护理事故:指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造(68页）成患者人身损害的事故。
4、意外事件：非疾病本身造成的，已经采取了相关护理措施，行为在客观上虽然造成了损害结果，但不是出于行为人的故意或者过失，而是由于不能预见的原因所引起。
5、判断分级与定性。
经一级（科室）护理质量与安全小组讨论初步定级、定性、根据事件不同性质，按规定时限报告护理部，护理部定期组织护理安全小组进行讨论、分析原因，对事件进行定级、定性。
首先对事件进行分级，然后对事件进行定性。
六十四、护理安全（不良）事件处理
1、发生差错或事故的科室（病区）及时组织讨论，从中总结经验、吸取教训，并确定其性质，提出处理意见，填写差错登记表交护理部；护理部每月组织护理安全管理小组进行讨论，并把定级、定性和处理意见反馈科室。
2、各科室（病区)设护理不良事件登记表（本），及时记录发生不良事件的原因、经过、后果、处理意见、改进措施及效果。
各科室建立安全隐患（护理缺点）登记本，并定期组织护（69页）士对安全隐患、不良事件等进行讨论、分析.要让当事人及其他所有成员都能从不良事件中得到警示，吸取教训。
护理部将定期进行典型案例通报分析。