临床手术科室持续改进记录本

科室质量与安全管理持续改进记录本临床手术科室科室：__妇产科________年度：__2010__________科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理小组由科主任、副主任、护士长和业务骨干3-5人组成，科主任为第一责任人，担任组长。

组长：于翠萍副组长：李士红成员：马爱莲刘旭闫蜜桃赵敏敏质控员：马爱莲（兼）二、职责（一）科室质量与安全管理小组职责1.全面负责本科室的医疗质量和安全管理工作，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价服务质量，促进持续改进。

2.根据核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。

3.负责本科室医务人员的三基三严训练及法律、法规、医疗质量安全知识的培训学习。

4.认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好本科室质量与安全管理的日常自查、自纠工作。

5.每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室质量与安全管理工作进行检查，内容包括：科室各项监测指标完成情况，临床路径及单病种质控，患者安全目标的实施情况，医院感染控制及抗菌药物的使用等情况，每次对查出的问题及整改措施都要详细记录。

6.每月由组长或副组长主持召开一次科室质量与安全管理工作会议，总结评估本科室质量与安全管理工作的开展情况，集中讨论科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题，拿出切实可行的整改措施，并按计划执行，及时效果评价。

7.能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的管理资料，体现持续改进成效。

（二）组长、副组长工作职责1.全面负责本科室质量与安全管理工作。

2.带领小组成员，切实履行小组职责，定期督查小组工作落实情况。

3.定期组织小组召开科室质量与安全管理工作会议，评价服务质量，促进持续改进。

4.副组长协助组长完成相关工作。

（三）科室秘书工作职责1.科室秘书是科室质管员之一，在科主任领导下，协同小组成员，负责制定和完善本科室的质量与安全管理措施。

2.负责本科室质量与安全管理工作的检查、评判、分析、效果评价的记录。

3.负责本科室医疗档案的记录、整理、归档、保管。

4.在科室质量与安全工作会议或科务会上向科室公布质量与安全管理工作开展情况，并提出科室质量安全管理持续改进的建议和意见。

（四）小组成员工作职责1.在科主任领导下，负责分管的质量与安全管理工作内容的自查、整改、评价工作，并促进整改措施的落实。

2.结合实际工作，为科室质量与安全管理工作的持续改进提出科学合理的建议及措施。

3.负责对科室人员行分管的质量与安全管理工作内容的相关知识培训和工作指导。

三、会议（一）科室质量与安全管理小组会议制度1．由组长或副组长主持，每月召开一次；时间为下月的10号之前进行，特殊情况可临时通知召开。

2．会议主要讨论和决议以下内容：（1）评价上月整改措施是否有效及遗留问题；（2）由秘书通报科室本月安全数据情况：如收治病人数、死亡例数、术后非计划再手术例数、平均住院日与平均住院费用、排名前5位的病种、有无医疗纠纷、有无不良事件、临床路径开展的情况、有无手术并发症、围术期预防性抗菌药使用、患者安全目标的实施情况、医院感染控制及单病种质量管理的情况等；（3）由秘书通报小组本月自查及相关职能部门检查、监管过程中发现的问题及整改措施执行情况；（4）对科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题、上月遗留问题、科室监测数据中异常值行集中讨论，拿出切实可行的整改措施，包括科室对差错人的处理决议等；（5）为保障科室质量与安全，制定科室相关的管理制度及拟定对科室人员行质量与安全管理培训计划；（6）拟定次月工作计划。

3．会议实行签到制，各成员须准时参会。

根据会议议题内容，需要召开扩大会议时，应该提前通知需要列席参会的人员。

因故不能参会的人员，应提前报告，经会议主持人批准，方可请假。

4．实行回避制度，会议议题涉及需要回避参会或会议中途需要回避的成员，由主持人提前告知其回避程序，并严格执行。

5．由秘书负责会议记录，由小组分管成员认真组织实施和落实会议确定的各项质量与安全管理持续改进措施。

（二）科室质量与安全管理小组会议记录本的填写要求1．字迹清晰，按时记录。

2．基本项目填写齐全，若科室不涉及的内容在空格中打一斜杠“/”表示。

3．记录格式规范，会议内容记录不能太简单。

科室质量与安全管理小组年初工作计划科室质量与安全管理小组月质量与安全指标完成情况统计一、科室运行基本监测指标：收治病人总例；危重病人抢救例；死亡例；出院例；患者平均住院日天；平均每张床位工作日天；床位使用率%；住院时间超过30天的患者例。

二、住院患者医疗质量与安全监测指标：1．住院重点疾病：总例；死亡例；15 日内再住院例；31 日内再住院例；平均住院日天；平均住院费用元（人民币）。

2．住院重点手术：总例；死亡例；术后非计划再手术例；平均住院日天；平均住院费用元（人民币）。

3．手术并发症与患者安全监测指标：择期手术后并发症发生例；产伤发生例数（产科填写）例；医源性气胸发生例；医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生例；因用药错误导致患者死亡发生例；手术过程中异物遗留发生例；输血反应发生例；输液反应发生例；住院患者压疮发生（难免压疮除外）例；医院内跌倒/坠床发生例；危急值漏执行例；科室不良事件共件；医疗纠纷起。

4．由本科室医务人员实施麻醉的总例数例；发生麻醉非预期相关事件例。

三、单病种质量指标：科室收治单病种总例，若科室收治了单病种病例，请在自查表或会议记录表中记录不符合单病种过程质量控制指标的问题，对重点问题行集中讨论，并做好原因分析、评估、整改。

四、重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标及医院感染控制质量监测指标：非预期的24/48 小时重返重症医学科（重症医学科填写）例；呼吸机相关肺炎例；血管导管相关血流感染例；留置导尿管相关泌尿系感染例；人工气道脱出例；手术后感染例。

五、临床路径质量指标：科室实际开展临床路径病例总例；其中实施过程中退出例。

六、合理用药监测指标：Ⅰ类切口总数；抗生素使用数；Ⅰ类切口抗生素使用率%。

七、病历质量监测指标：科室病历质控份；其中甲级份；乙级份；丙级份；甲级病案率%。

八、具体事件填写表格1．排名前五位的病种2．单病种病例统计表3．临床路径病例统计表4．科室不良事件统计表质量与安全管理小组月工作计划及工作总结科室质量与安全管理自查及效果评价记录备注：检查时间、检查者、评价时间、评价者需检查者及评价者亲笔签。

组长或副组长督查工作签名及时间：科室质量与安全管理自查及效果评价记录备注：检查时间、检查者、评价时间、评价者需检查者及评价者亲笔签。

组长或副组长督查工作签名及时间：科室质量与安全管理自查及效果评价记录备注：检查时间、检查者、评价时间、评价者需检查者及评价者亲笔签。

组长或副组长督查工作签名及时间：科室质量与安全管理会议记录主管部门监管签名及时间：科室质量与安全管理半年指标完成情况统计一、科室运行基本监测指标：收治病人总例；危重病人抢救例；死亡例；出院例；患者平均住院日天；平均每张床位工作日天；床位使用率 %；住院时间超过30天的患者例。

二、住院患者医疗质量与安全监测指标：1．住院重点疾病：总例；死亡例；15日内再住院例；31日内再住院例；平均住院日天；平均住院费用元（人民币）。

2．住院重点手术：总例；死亡例；术后非计划再手术例；平均住院日天；平均住院费用元（人民币）。

3．手术并发症与患者安全监测指标：择期手术后并发症发生例；产伤发生例数（产科填写）例；医源性气胸发生例；医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生例；因用药错误导致患者死亡发生例；手术过程中异物遗留发生例；输血反应发生例；输液反应发生例；住院患者压疮发生（难免压疮除外）例；医院内跌倒/坠床发生例；危急值漏执行例；科室不良事件共件；发生有效投诉事件件；医疗纠纷起。

4．由本科室医务人员实施麻醉的总例数例；发生麻醉非预期相关事件例。

三、单病种质量指标：科室收治单病种总例，在半年工作会议记录中要总结半年来科室单病种过程质控执行情况、对突出问题行分析、整改。

四、重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标及医院感染控制质量监测指标：非预期的24/48 小时重返重症医学科（重症医学科填写）例；呼吸机相关肺炎例；血管导管相关血流感染例；留置导尿管相关泌尿系感染例；人工气道脱出例；手术后感染例。

五、临床路径质量指标：科室开展临床路径病种种；科室实际开展临床路径病例总例；其中实施过程中退出例，在半年工作会议记录中要总结半年来科室临床路径质控执行情况、对突出问题行分析、整改。

六、合理用药监测指标：Ⅰ类切口总数；抗生素使用数；Ⅰ类切口抗生素使用率 %。

七、病历质量监测指标：科室病历质控份；其中甲级份；乙级份；丙级份；甲级病案率 %。

八、具体事件填写表格1．排名前五位的病种2．单病种病例统计表3．临床路径病例统计表4．科室不良事件统计表科室质量与安全管理半年工作会议记录备注：此会议记录中包括针对上半年的突出问题，提出下半年的工作重点。

主管部门监管签名及时间：科室质量与安全管理全年指标完成情况统计一、科室运行基本监测指标：收治病人总例；危重病人抢救例；死亡例；出院例；患者平均住院日天；平均每张床位工作日天；床位使用率 %；住院时间超过30天的患者例；病床周转次数次/年。

二、住院患者医疗质量与安全监测指标：1．住院重点疾病：总例；死亡例；15日内再住院例；31日内再住院例；平均住院日天；平均住院费用元（人民币）。

2．住院重点手术：总例；死亡例；术后非计划再手术例；平均住院日天；平均住院费用元（人民币）。

3．手术并发症与患者安全监测指标：择期手术后并发症发生例；产伤发生例数（产科填写）例；医源性气胸发生例；医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生例；因用药错误导致患者死亡发生例；手术过程中异物遗留发生例；输血反应发生例；输液反应发生例；住院患者压疮发生（难免压疮除外）例；医院内跌倒/坠床发生例；危急值漏执行例；科室不良事件共件；发生有效投诉事件件；医疗纠纷起。

4．由本科室医务人员实施麻醉的总例数例；发生麻醉非预期相关事件例。

三、单病种质量指标：科室收治单病种总例，在全年工作会议记录中要总结一年来科室单病种过程质控执行情况、对突出问题行分析、整改。

四、重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标及医院感染控制质量监测指标：非预期的24/48 小时重返重症医学科（重症医学科填写）例；呼吸机相关肺炎例；血管导管相关血流感染例；留置导尿管相关泌尿系感染例；人工气道脱出例；手术后感染例。

五、临床路径质量指标：科室开展临床路径病种种；科室实际开展临床路径病例总例；其中实施过程中退出例，在全年工作会议记录中要总结一年来科室临床路径质控执行情况、对突出问题行分析、整改。

六、合理用药监测指标：Ⅰ类切口总数；抗生素使用数；Ⅰ类切口抗生素使用率 %。