常见眶内占位性病变的诊断与鉴别
眼眶疾病的影像诊断ppt课件
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MRI视神经3D成像
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眼内异物
图示CT轴位、冠状位、可矢编状辑位课，件P箭P头T 示左眼球内金属异物。
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三、眼眶病变概述（2）
眼外肌病变 甲状腺相关眼病、眼外肌炎
肌锥内病变：炎性假瘤、海绵状血管瘤、神经鞘瘤、视神经 脑膜瘤、视神经胶质瘤、视神经炎、淋巴增生性病变
肌锥外病变：皮样囊肿、血肿、脑膜瘤 泪器疾病：泪腺区病变：泪腺脱垂、泪腺炎、囊肿、皮样囊
3岁患儿，MRI 示轴位T2WI、T1WI序列, 增强扫描轴位、冠状位T1WI序列，箭头示左眼球颞侧限
局性隆起性病变，呈等T1、稍长T2信号,增强扫描明显强化。
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21
CT轴位箭头示左眼球内肿块内部伴有小钙化影，术后证实视网膜母细胞瘤。
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22
永存玻璃体增殖症PHPV
• 胚胎原始玻璃体动脉未退化或并发增殖所致，表现为视盘与玻 璃体之间的原始玻璃体纤维和血管残余物增殖，并牵拉视网膜 致网脱
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眼球开放伤 眼球破裂
图示CT软组织窗及骨窗, 箭头示右眼球破裂伤，右眼球变小，形态不规则，其内见斑片状高密度 出血影。
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图示MRI 轴位T2WI、T1WI序列、T2 FLAIR，矢状位T2WI序列，箭头示右侧眼球破裂伤，右眼球
变小，形态可不编规辑则课，件其PP内T信号混杂。
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40
眼外肌炎
图示MRI 轴位T2WI、T1WI序列、冠状位 、矢状位T1WI增强扫描，右眼下直肌明显增粗，增强扫
描明显强化，伴临近眶内脂肪不规则可强编化辑，课件符P合PT眼外肌炎性病变，治疗后明显缓解。
眼眶肌锥内常见肿块CT、MR诊断
病 理 结 果 ： 右 侧 眼 眶 海 绵 状 血 管
右眶球后、肌锥内结节,呈等T1长T2信号,信号均匀,边界清晰,视神经 受压移位,增强扫描中度不均匀强化,强化范围逐渐扩大。
引用 南京 军区 福州 总医 院医 学影 像中 心病 例
右眶球后、肌锥肉团块，呈等T1长T2信号,边界清晰,前缘可见弧形短T2 信号影,增强扫描中度不均匀强化,呈间接性填充式强化。
炎性假瘤
·根据类型不同影像表现不一,本次主要叙述肿块型炎性假瘤影像表现
CT：表现为眶内形态不规则或规则的软组织肿块，边缘模糊或清晰。肿块位 置靠前，常贴附或包绕眼球及直肌附着点，件眼环增厚；位于眶尖部者,眶尖 正常脂肪消失，侵及视神经及邻近眼肌，致分界不清，常伴有视神经及眼肌 受压移位
MR：形态及边界表现与CT相同,T1WI上信号较低,T2WI上信号较高或较低,病灶 信号与病变纤维化程度有关,急性病例由于富含炎性细胞多表现为T1WI信号较 低,T2WI信号较高;而亚急性、慢性病例由于纤维化较多,一般多表现为T1WI及 T2WI均呈等信号,有的慢性病例甚至为T1WI及T2WI均呈低信号
炎性假瘤
·眼眶炎性假瘤为原因不明的眼眶内软组织非特异性炎症所形成的肉芽肿 病变,临床症状取决于炎症发应程度、发病符期(急性、亚急性或慢性)及 眶内结构受累情况
·眼眶炎性假瘤分型: (1) 泪腺炎型 (2) 肌炎型 (3) 巩膜周围炎和视神经 炎型 (4) 弥漫性眼眶炎症型 (5) 炎性肿块型
·炎性假瘤大多学者认为是自身免疫性疾病,激素治疗有效
·
病 理 结 果： 右 侧 眼 眶 炎 性 假 瘤
右侧眼眶肌锥内可见占位性病变,病变边界欠清楚,形态尚规则,累及视神经 并有视神经增粗,与右侧内直肌分界不清,平扫呈等密度,增强病变呈中度强 化。骨窗示病变周围未见骨质破坏,激素治疗后病变缩小 病例来源DXY影像论坛
眼眶解剖与病变的影像学诊断
•眼眶感染的主要临床表现是眼睑红、肿。 •在儿童、青少年，眼眶感染是副鼻窦炎最常见的 并发症——颜面部静脉没有瓣膜
•眼眶骨膜在骨缝处附着较紧而与骨表面附着很松， 很容易形成骨膜下积脓。
1、眶隔前感染
2、眶隔后感染 a.骨膜下 b.球后 c.眼球
右眼睑肿胀，右前房体积变小，玻璃体内信号混杂
筛窦炎患者， 眶壁骨膜下积 脓引起眼球向 外突出。
眶下裂是眼眶和翼腭窝、颞下窝之间的通道。
（三）眼眶骨膜和眶隔
• 眼眶骨膜覆盖在眶壁上，通过 各种裂缝与覆盖颅骨内面的骨 膜即硬脑膜相连。
• 眶隔是前眶缘的骨膜的反折。 分隔前和隔后。
（四 ）眼外肌
• 四块直肌起源于眶尖的总腱环，向前延伸， 逐渐散开，平行于眼球壁，形成肌锥。
• 上斜肌也起始于眶尖，紧贴眼眶上内壁走 形，抵达滑车，由滑车处折回，走向外侧。
II型：经视神经管或眶上裂进入颅内 III型：累及视交叉
典型CT表现：
• 视神经呈弥漫性管状增粗，边界清楚，有线状、点状钙化，增强 后肿块强化，中央视神经不强化——双轨征
• MR表现：T1WＩ、T2ＷＩ与脑组织呈等信号，增强后亦呈双轨征。 脂肪抑制有利于显示较扁平的视神经鞘脑膜瘤。
双轨征+肿瘤内钙化——典型征象
2.肿块型: 球后软组织肿块 界清或模糊；位置 靠前，常贴附或包绕眼球及直肌附着点， 常伴 眼环增厚。
3.弥漫型：球后弥漫性病变 眶内低密度脂肪影 为软组织影取代
4.泪腺型：泪腺增大为主，呈软组织肿块，边界 模糊，邻近眼外肌增粗，眼环增厚；泪腺增大合 并眼外肌增粗是炎性假瘤较为特异的征象
泪腺型
双侧眼眶泪腺区梭形软组织影，增强明显强化
视神经的外面有神经鞘膜包裹，是由 三层脑膜（硬脑膜、蛛网膜、软脑膜）延 续而来。硬脑膜下与蛛网膜下间隙前端是 盲端，止于眼球后面，鞘膜间隙与大脑同 名间隙相同，其中充有脑脊液。
眼眶CT
CT是目前眼眶病诊断中最常用的检查方法之一。
CT扫描可提供眼组织结构高分辨率切面图像及灰阶眼部图像，从而为眼科疾病的诊断提供了一种优越的检查方法。
但由于种种原因，在眼部病变的CT分析和诊断上仍存在诸多问题。
眼内疾病的诊断超声优于CT，而在眼眶病变的诊断中，CT优于超声。
本文就眼眶病变CT诊断上的一些问题进行讨论，并介绍与眼眶病诊断有关的CT基础知识，这对全面分析眼部CT片非常重要。
一、眼部CT扫描方法1.横断扫描患者仰卧检查床上，自眶耳线下方1cm向头颅顶作连续扫描，直至眶顶，4～5mm 厚的层面检查需要6～8个层面。
作薄层扫描时(1mm层厚)，全部眼眶需要近40个层面。
2.冠状扫描患者仰卧或俯卧检查台上，头过伸，使头矢状线与床面一致，两侧眶耳线与扫描基线垂直，向外耳道前4cm处向前连续扫描，层厚4～5mm。
如作眼内病变CT扫描则自眼球开始向后扫描。
3.造影增强方法此方法是静脉给予一定量造影剂，注射完毕后再开始扫描。
4.压颈检查眶内静脉曲张常规CT扫描时多不显影，或仅显示小部分病变，欲观察病变全部范围可行颈部加压检查。
将血压计袋缠于患者颈部，摆好位置，加压至5.33kPa(高于静脉压)，再行扫描检查，扫描完毕后立即将气囊放松。
5.视神经扫描方法为详细观察视神经病变(肿瘤、外伤等)，需要特殊CT检查方法。
首先需要1mm厚薄层面，因为正常视神直径约3～4mm，常规4～5mm厚的层面不利于分析。
第二需要特殊扫描角度，即作与眶耳线呈负15°的扫描线，再令病人眼向上视，这时视神经伸直，且与扫描线平行，CT即可在一个层面上观察视神经眶内段甚至管内段的全长。
二、眼部CT扫描层面厚度常规眼部CT扫描厚度为5mm，正常眼眶垂直高度在40mm左右，故一般水平扫描8个层面即可包括全部眼眶内结构。
眶内病变体积较大，可采用5mm厚度的扫描层面。
但遇一些特殊情况或病变需较薄层面厚度扫描，如球内病变、眼外肌病变、视神经病变、或估计病变直径小于5mm时，需要3mm或1mm层厚扫描，否则因层面厚，病变小，不利于诊断和分析，甚至有可能遗漏病变的显示。
鼻内镜下经筛窦眶纸板进路治疗眼眶内占位性病变
由 于 消 耗 大 量 的 凝 血 因 子 而 导 致 急 性 出 血 ， 此 适 时 补 充 凝 因
血 因子 是 重 要措 施 之一 。以输 注新 鲜 血 液最 佳 ， 其次 是 新 鲜 的 冰冻 血 浆 、 维 蛋 白原 、 沉 淀 等 。因 为在 Ｄ Ｃ时 ， 纤 冷 Ｉ 由于 凝
１ ２ 中 国 当 代 医 药 Ｃ ＮＡ ＭＯＤＥ Ｎ ＭＥＤｌ ｌ Ｅ ７ ＨＩ Ｒ ＣＮ
医护 论坛
２２ １第９第１ ０年 月 １ 期 １ 卷
鼻 内镜下经筛窦眶纸板进路治 疗 眼眶 内 占位性 病变
夏 贤 华 ， 兰 宁 ， 凡 武 ， 磊 ， 礼 杰 张 曾 杨 康
湖 北 省 当 阳市人 民 医 院耳鼻 咽 喉科 ， 湖北 当 阳 ４ ４ ０ ４ １０
【 要】 摘 目的 ： 索 鼻 内镜下 经 筛 窦眶 纸板 进路 治 疗 眼眶 内 占位性 病 变 的 可行 性 。方 法 ： ２０ 年 ６月 ００年 ３ 探 对 ０５ ２ １ 月
眼及眼眶解剖及常见病变的影像诊断
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眼球下部横断层面CT扫描像
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眼球后缘冠状层面CT扫描像
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眼球中部横断层面MR扫描像
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异常影像学表现
• 大小与形态异常 • 密度（信号）异常 • 位置异常 • 眶壁骨质异常 • 眼眶通道异常 • 肿块 • 邻近解剖结构改变
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眼眶蜂窝织炎
• 眶内软组织急性化脓性炎症。 • 上面部静脉吻合多，邻近感染累及。 • 起病急，局部炎症症状+全身感染症状。 • 严重者并发海绵窦血栓性静脉炎、脑膜炎
和败血症。
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眼眶蜂窝织炎
• CT表现：不具特征性。分肌锥内、肌锥外和骨膜 下三类，肌锥外最常见。眶内正常结构界限不清 或消失，眼睑肿胀，眼球壁增厚，眼外肌增粗， 球后脂肪密度增高。脓肿则为软组织肿块，增强 不规则或环形强化。
30
球内肿物，可见钙化斑
R
L
CT 平扫 AX
31
双侧视网膜母细胞瘤
R
CT 平扫 AX
L
32
R
L
T2WI
AX
T1WI
33
R
L
AX 增强（FAT）
34
泪腺肿瘤（Tumor of the lacrimal gland)
• 原发眶内肌锥外最常见原发肿瘤。 • 泪腺窝区肿块。 • 混合瘤（50%）最常见，泪腺癌（30%）。 • 良性混合瘤多见于中年男性，病程长，病
质激素治疗有效。
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CT影像表现：
眶隔前炎型：眼睑组织肿胀增厚 巩膜周围炎型：眼球壁增厚 泪腺炎型：泪腺肿大 肿块型：眶内软组织肿块，边界清，轻中度 强化 肌炎型：眼外肌的肌腹及肌腱同时增粗，上 直肌及内直肌常见;
【疾病名】眼眶炎性假瘤
【疾病名】眼眶炎性假瘤【英文名】orbital inflammatory pseudotumor【缩写】【别名】【ICD号】H05.8【概述】眼眶特发性炎性假瘤(idiopathic orbital inflammatory pseudotumor)是临床较常见的眼眶炎性病变。
由于症状多变，常易导致误诊，尤其是易将其他眼眶肿瘤或眼眶病误诊为炎性假瘤。
临床上名称较混乱，包括炎性假瘤、特发性炎性假瘤、肉芽肿性病变、反应性淋巴增生等病变。
实际上炎性假瘤这一概念是比较模糊的，临床名称也较混乱，分类也不一，且原因不明，可能与自身免疫和细胞介导的免疫有关。
本病好发于青壮年，也见于老年和儿童，但儿童患此病时诊断要慎重。
有些眼眶肿瘤尤其是眼睑、眼眶恶性肿瘤活检时由于切取标本过浅，只取到肿瘤的表层或坏死区，多诊断炎性假瘤，所以误诊就比较多。
而有些临床诊断的炎性假瘤治疗效果很好，并未活检，所以真正发病率可能要高。
临床上常能遇见一些眼眶恶性淋巴瘤、肉瘤等按炎症用激素治疗有效或无效，致使肿瘤增长迅速。
所以盲目治疗会使一些眼眶肿瘤甚至是危及生命的眼眶病延误治疗，影响预后或患者生命。
眼眶炎性假瘤的组织病理学分类为：淋巴细胞增生型(以淋巴细胞增生为主，可见淋巴滤泡等结构)、纤维组织增生型(以纤维组织增生为主，细胞成分很少)和混合型(介于两型之间)。
炎性假瘤的病理特点取决于手术所获得的眶内不同组织、不同部位和病变处于不同的阶段。
基本细胞类型包括淋巴细胞、浆细胞、成纤维细胞、巨噬细胞、巨细胞、上皮样细胞、网状细胞、血管内皮细胞和不常见的多形核细胞、嗜酸性粒细胞等。
临床常根据病变侵及的部位和影像学所见分为泪腺型、肌炎型、视神经周围型、弥漫型和肿块型，每一位置发生的病变临床表现都不尽相同。
病变可急性发作，也可呈慢性进展。
【流行病学】眼眶炎性假瘤多累及成年人，但也可见于儿童。
无明显性别差异，常累及单眼，约l/4发生于双眼，可同时或间隔数年发病。
常见病鉴别诊断
常见病鉴别诊断鉴别诊断：小脑半球占位：1.低级别胶质瘤：位于小脑半球，可呈囊性改变，但周围有水肿，头颅MRI提示长T1长T2，增强后可囊壁周围强化2.血管网织细胞瘤：位于小脑半球或桥脑小脑角，囊性为主血管网织细胞瘤，头颅MRI提示长T1长T2，增强后可见明显强化的瘤结节3.小脑脑膜瘤：肿瘤较小时可无明显症状，肿瘤较大时，可出现颅高压症状，压迫后组颅神经时，可出现后组颅神经症状，压迫引起脑积水时，可出现路脑压、肢体乏力、意识障碍、大小便失禁等症状。
在头颅CT上多呈高密度或等密度影，多密度均匀，无混杂信号，形状多规则，头颅MRI增强多可见增强肿瘤影，密度均匀，可见脑膜尾征。
嗜酸性肉芽肿：1、嗜酸性肉芽肿：多见于颅骨破坏，常呈虫蚀样，侵犯颅骨处常有软组织影。
局部呈炎性表现。
肿块质地韧，周围皮肤颜色正常，肿块无明显压痛。
2、黄脂瘤病：好发在5岁以下儿童，常为多发，亦可见单发，颅骨常有地图样破坏。
3、皮样囊肿：颅骨破坏多呈膨胀性损害。
肿块为囊性，可位于皮下及颅骨内。
4、颅骨血管瘤：好发于板障处，瘤体较大时，可见颅骨破坏明显。
行头颅MRI检查可见被破坏颅骨处有血液留空现象，或混杂信号。
鞍区占位：1.颅咽管瘤:多见于儿童及青少年,肿瘤常发生在鞍上,向第三脑室、鞍旁、鞍后等处发展.临床表现为下丘脑、垂体功能损害症状如尿崩,发育迟缓等,视野改变多不规则,常有颅内压增高.蝶鞍可正常或扩大,有时后床突破坏,附近骨质侵蚀,鞍内或鞍上有钙化斑块.CT检查可见鞍上囊性低密度病灶,囊壁呈蛋壳样钙化,实体肿瘤为高密度表现,可有强化.MR可见鞍区囊性占位,鞍内可见正常垂体.2.垂体瘤：以内分泌症状和视力视野障碍为主要表现，常有双颞侧偏盲，眼底可有原发性视神经萎缩，一般无颅内压增高症状，无生长发育迟缓。
MR示肿瘤囊性变少，多可均匀强化。
3.脑膜瘤:可发生于鞍结节、鞍旁、海绵窦、蝶骨嵴等处,多见于成年人,常有视力视野改变,头痛.内分泌改变不明显.蝶鞍大小改变不明显.CT 为均匀高密度病灶,增强明显.MR示T1相为等信号,T2相为高信号,增强后可见有典型脑膜尾征.4.异位松果体瘤:多发生于儿童及青春期,尿崩为首发,有时出现性早熟、发育停滞及视神经受损表现,蝶鞍大小正常.CT病变为类圆形高密度灶,边界清,内有散在钙化点,病变可有明显均匀增强.MR病变为长T1长T2信号.5.脊索瘤:多见于成年人，位于颅底斜坡，向鞍区侵犯，出现头痛视力视野改变及多组颅神经麻痹症状，内分泌症状不明显，头颅某线平片及CT可见斜坡、蝶鞍以及临近蝶骨体骨质破坏。
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眼眶概述：
为四棱锥状骨腔，左右各一，底向前、 尖向后
有上、下、内、外四壁 眶容积：27.4－29.3ml 眶内容物：眼球、视神经、眼肌、泪腺、
血管和神经
眼眶三大腔隙：
第一腔隙：由四条直肌组成的空间 常见眶瘤：海绵状血管瘤、视神经胶
质瘤、脑膜瘤、血管瘤 临床特点：1）眼球轴性前突；2）視
B超：内回声减少，声衰减著 CT：视神经管增粗，车轨样，钙化则呈袖套
样 治疗：手术切除
图5 眶脑膜瘤
视神经胶质瘤（optic nerve glioma)
来源：视神经胶质 临床表现：好发于儿童，常伴神经纤维
瘤病，早期視力下降，轴性突眼，視乳 头水肿，原发性萎缩 CT：视神经梭形增粗 治疗：观察，手术切除，保留眼球
haemangioma)
病因：血管先天发育畸形 病理：类圆形，紫红色，有完整包膜，断面
为血窦 临床表现：成年人，女>男，无痛性、慢性进
展性轴性眼球突出，視力减退早期出现，眼 球运动受累较晚 B超：边界清楚，内回声多而强均匀，有压缩 性 CT：肌锥内类圆形高密度块影，边清、均质 MRI：T1WI中信号、T2WI高信号
临床表现：早期有眼球突出移位，发生发展 较快，伴疼痛，复視，視力减退，眼球运动 障碍发生较早
B超：淋巴细胞浸润型缺乏或极少内回声，透 声性较强
CT：形状不规则，边界不圆滑，不均质占位 病变，常伴眼外肌肥大，泪腺增大，肿物与 球壁呈铸造样，缺乏分界线
MRI：淋巴细胞型T1WI为中信号，T2WI高信 号，纤维增生者T1WI、T2WI均为低信号
力不同程度受累；3)视盘水肿；4）眼 睑、球结膜等软组织水肿；5）后期眼 球运动障碍
第二腔隙：由眼外肌与骨膜之间构成
常见眶瘤：横纹肌瘤或肉瘤、发于泪腺 的混合瘤
临床特点：1）眼球向肿物对侧偏斜突 出；2）早期可出现复視；3）眼外肌运 动受累早；4)視力障碍及软组织水肿出 现晚
第三腔隙：眶骨膜与眶骨之间潜在腔隙 常见眶瘤：发自骨缝的皮样囊肿、骨瘤 临床表现多样
眶内占位性病变的常见病因
炎性组织：非特异性眼眶慢性肉芽肿、 眶骨膜炎、眶蜂窝织炎和眼眶脓肿
非炎性组织：包括囊nflammatory
pseudotumor)
病因：占发病率的第二位，是一种免疫反应 性疾病
病理：分为淋巴细胞浸润型、纤维增生型和 混合型，淋巴细胞浸润型多发于脂肪组织和 泪腺，病变无包膜，灰白色，易破碎，混合 型为紫红色肿物，质地硬
治疗：局部放疗，全身化疗，首发于眶应行 全身检查
图4 眼眶淋巴瘤
眼眶脑膜瘤（meningioma)
来源：眶内源于视神经鞘的蛛网膜和眶骨膜， 继发于颅内由蝶骨脑膜蔓延而来
临床表现：多发于中年妇女，四联症（視力 丧失、眼球突出、慢性視乳头水肿行萎缩及 视神经睫状静脉），质地较硬，可有慢性眼 睑水肿
治疗：手术切除、放疗、皮质激素
图1 炎性假瘤
眼眶皮样囊肿（dermoid cyst)
病因：胚胎时期表面外胚层植入 病理：囊壁由鳞状上皮和皮样组织构成；囊
内容为豆渣样皮肤角化脱落物、脂肪、毛发 和汗腺 临床表现：多见于中青年，增长缓慢，眼球 多向下方突出移位，扁平囊样 B超：透声性强，内回声多样性 CT：高度不均质，有负值区（脂肪),骨膜下者 骨壁凹陷或缺失 MRI：T1WI、T2WI均为高信号 治疗：手术切除
图6 视神经胶质瘤
谢谢！
泪腺混合瘤（mixed tumour of the lacrimal gland)
病因：起源于泪腺的肿瘤
病理：圆形分叶状，有包膜，来源于泪 腺上皮组织
临床表现：多见于中年人，无自觉症状， 进展缓慢，眼球突出偏向鼻下方，良性 者易推动，眼球运动不受限，不影响視 力
图2 泪腺混合瘤
眼眶血管瘤（orbital
图3 血管瘤
眼眶淋巴瘤（orbital lymphoma）
病因：眼眶原发或全身转移 病理：以淋巴细胞型者为最多，次为网状细
胞肉瘤，而巨滤泡型及何杰金氏病都很少。 临床表现：多发于40－70岁，泪腺区多见，
也可发于眼外肌，无痛性缓慢生长，呈扁平 隆起，，结膜下呈“鲑肉斑”状 CT：均质性，无明显分界，可随眼球和眶骨 塑性，常无骨侵蚀