原发性肝癌诊断及鉴别诊断
原发性肝癌的诊断和鉴别诊断
原发性肝癌的诊断和鉴别诊断——摘自南京解放军第八一医院肿瘤内科刘秀峰主任医师(一)高危人群的监测35~40岁以上的HBV、HCV感染者，中老年男性中HBV载量高者、HCV 感染者、HBV和HCV重叠感染者、嗜酒者、合并糖尿病或肥胖者以及有直系亲属肝癌家族史者，均为肝癌的高危人群，应该严密监测，每6个月行AFP及肝脏超声检查一次。
(二)临床表现具备高危因素，合并肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝癌可能。
(三)体征1．多数肝癌患者无明显相关阳性体征。
2．合并高危因素者，出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾大等，应警惕肝癌可能。
3．肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。
4．临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、咯血、骨痛、病理性骨折、左锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能。
(四)辅助检查1．血液生化检查对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。
2．肿瘤标志物检查AFP(甲胎蛋白)是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。
3．影像学检查(1)腹部超声(US)检查：US检查因操作简便、价廉、直观，已成为肝脏检查常用且重要的方法。
对于肝癌与肝囊肿和肝血管瘤等的鉴别诊断有较大参考价值，但因解剖部位及操作者手法和经验等因素的限制，使其检出敏感性和定性准确性受到一定影响。
实时US造影可动态观察病灶的血流动力学情况，有助于提高定性诊断能力。
而术中US直接在开腹后的肝脏表面探查，避免了超声衰减和腹壁、肋骨的干扰，可发现术前影像学检查皆未发现的肝内小病灶。
(2)CT检查：CT的分辨率高，特别是多层螺旋CT，扫描速度极快，数秒内可完成全肝扫描，避免了呼吸运动伪影；可进行多期动态增强扫描，最小扫描层厚为0.5mm，大大提高了肝癌小病灶的检出率和定性准确性。
增强扫描除可清晰显示病灶的数目、大小、形态和强化特征外，还可明确病灶和血管之间的关系、肝门及腹腔有无淋巴结肿大、邻近器官有无侵犯，为临床准确分期提供可靠的依据。
原发性肝癌的教案与讲稿
原发性肝癌的教案与讲稿第一章：原发性肝癌的基本概念一、教学目标1. 了解原发性肝癌的定义、发病情况及危害性。
2. 掌握原发性肝癌的发病机制和临床表现。
3. 理解原发性肝癌的诊断和鉴别诊断方法。
二、教学内容1. 原发性肝癌的定义：原发性肝癌是指发生在肝脏的恶性肿瘤，起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞。
2. 发病情况：原发性肝癌在全球范围内发病率较高，尤其在发展中国家，我国是原发性肝癌的高发区。
3. 危害性：原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状，往往发现时已进入中晚期，预后较差。
4. 发病机制：原发性肝癌的发病机制复杂，与病毒性肝炎、肝硬化、黄疸、脂肪肝等因素有关。
5. 临床表现：原发性肝癌的临床表现包括肝区疼痛、乏力、食欲不振、体重减轻等。
三、教学方法1. 讲授法：讲解原发性肝癌的基本概念、发病情况、危害性等。
2. 案例分析法：分析典型原发性肝癌病例，加深学生对临床表现的理解。
四、教学评估1. 课堂问答：检查学生对原发性肝癌基本概念的理解。
2. 案例分析：评估学生对原发性肝癌临床表现的认识。
第二章：原发性肝癌的诊断与鉴别诊断一、教学目标1. 掌握原发性肝癌的诊断标准。
2. 了解原发性肝癌的鉴别诊断方法。
3. 熟悉原发性肝癌的辅助检查手段。
二、教学内容1. 诊断标准：原发性肝癌的诊断标准包括病史、临床表现、实验室检查、影像学检查等。
2. 鉴别诊断：原发性肝癌需要与肝血管瘤、肝转移癌、肝脓肿等疾病进行鉴别。
3. 辅助检查：原发性肝癌的辅助检查包括超声检查、CT、MRI、肿瘤标志物等。
三、教学方法1. 讲授法：讲解原发性肝癌的诊断标准、鉴别诊断方法等。
2. 案例分析法：分析典型原发性肝癌病例，加深学生对诊断与鉴别诊断的理解。
四、教学评估1. 课堂问答：检查学生对原发性肝癌诊断与鉴别诊断的认识。
2. 案例分析：评估学生对原发性肝癌辅助检查的应用能力。
第三章：原发性肝癌的治疗原则一、教学目标1. 了解原发性肝癌的治疗原则。
原发性肝癌的诊断与治疗
原发性肝癌的诊断与治疗原发性肝癌( primary hepatic carcinoma)目前是严重危害人类生命健康的常见恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率呈逐年升高的趋势，发病率位居恶性肿瘤第3位，死亡率居第2位，可发生在任何年龄，男性多于女性，我国男女之比为（3～4）:1,年龄以40～55岁为主，恶性程度高，预后差。
据世界卫生组织2005年全球肿瘤统计分析表明，目前每年新患肝癌人数为62.6万，死亡59.8万人，我国肝癌占全世界40%～55%，诊治形势十分严峻。
我国目前对肝癌的基础理论和病因研究都取得了较大的成绩，肝癌诊治有了较大进展，现简述如下。
1 病因1.1 肝炎病毒感染肝癌高发区常为肝炎高发区，肝癌病人中40％有肝炎史。
乙肝病毒和丙肝病毒感染与肝癌的发生有密切关系。
肝炎与肝癌二者地理分布接近，HBV携带者肝癌发病高于正常人群，肝癌家系中HBV呈聚集现象，肝癌病人中有HBV-DNA整合，分子生物学研究提示：HBV-DNA整合可激活癌基因，并使抑癌基因突变如p53。
1.2 黄曲霉毒素摄入动物试验表明，小量黄曲霉毒素可导致肝损害，大量可诱发动物肝癌，我国主要粮食黄曲霉污染分布图与肝癌分布趋势基本相同，提示黄曲霉毒素是肝癌的重要致癌因素之一。
1.3 化学物质如亚硝胺可诱发动物肝癌，亚硝胺富含于腌制食物中和农药中的有机氯杀虫剂及其它化学物。
1.4 其它因素尚有饮水污染、吸烟、饮酒、寄生虫、性激素、放射性钍、遗传因素等。
目前认为肝癌是多因素协同作用，经多个阶段发展而成，而且不同地区肝癌的病因亦有不同。
2 病理原发性肝癌的大体类型可分三型：结节型、巨块型、弥漫型，其中以结节型最为常见，可为单个或大小不等多个结节散在肝内，与周围组织分界不清，且多伴有肝硬变。
巨块型一般直径超过10 cm，常为单发癌块，也可由许多密集的结节融合而成。
弥漫型较少见，癌结节很小，呈灰白色，与肝硬变不易区别，病情发展快，预后极差。
70年代以后，由于对肝癌的早期诊断和手术治疗水平的明显提高，又增加了小肝癌型，是指单个癌结节直径在5 cm 以下，或两个癌结节体积总和小于5 cm者。
原发性肝癌诊断标准
原发性肝癌诊断标准原发性肝癌是指起源于肝脏的恶性肿瘤，是全球范围内常见的恶性肿瘤之一。
其发病率逐年上升，严重威胁着人类健康。
因此，及早发现和诊断原发性肝癌至关重要。
本文将介绍原发性肝癌的诊断标准，希望能够帮助医生和患者更好地了解这一疾病。
一、临床表现。
原发性肝癌的临床表现多样，常见症状包括，腹部不适、腹胀、食欲减退、体重下降、乏力、发热等。
部分患者还会出现黄疸、肝大、腹水等表现。
需要指出的是，早期原发性肝癌可能无明显症状，因此对于高危人群，如慢性乙型肝炎、丙型肝炎病毒携带者、肝硬化患者等，应定期进行肝癌的筛查。
二、影像学检查。
影像学检查是原发性肝癌诊断的重要手段之一。
常用的影像学检查包括B超、CT、MRI和PET-CT等。
在B超检查中，原发性肝癌呈低回声或等回声肿块，边界模糊，部分病灶可出现点状强回声。
CT检查可显示肿瘤的大小、位置、边界及血供情况，对于肝内转移灶的诊断也有一定的帮助。
MRI检查对于肝脏的软组织分辨更好，对于小肿瘤和血管浸润的显示也更为清晰。
PET-CT检查可以帮助评估肿瘤的代谢情况，对于判断原发性肝癌的恶性程度有一定的帮助。
三、实验室检查。
实验室检查对于原发性肝癌的诊断也有着重要意义。
常规的血清学检查包括肝功能、肿瘤标志物（如甲胎蛋白、α-胎蛋白、癌胚抗原等）的检测，这些指标的异常有助于原发性肝癌的诊断和鉴别诊断。
四、组织学检查。
组织学检查是原发性肝癌最终确诊的金标准。
肝穿刺活检是常用的组织学检查手段，通过镜下观察肿瘤细胞的形态和结构，可以明确肿瘤的类型和分级，对于指导治疗和预后评估具有重要价值。
总结。
综上所述，原发性肝癌的诊断需要综合运用临床表现、影像学检查、实验室检查和组织学检查等多种手段。
对于高危人群，定期进行肝癌的筛查，对于早期发现和诊断原发性肝癌至关重要。
希望本文的介绍能够帮助医生和患者更好地了解原发性肝癌的诊断标准，为临床实践提供一定的参考依据。
原发性肝癌诊断与鉴别
原发性肝癌：有肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸、肝硬化征象、恶液质表现及转移灶相关症状。CT和（或）MRI等检查可资鉴别，若高度怀疑肝癌，建议做DSA肝动脉碘油造影检查，这种检查方法阳性率较高，可以发现1厘米左右的肝癌。病理诊断标准:肝组织学检查证实为原发性肝癌或肝外组织学检查证实为肝细胞癌。
原发性肝癌的鉴别诊断
原发性肝癌在做出诊断以前，应进行鉴别诊断，需要排除一些疾病，主要包括继发性肝癌、肝硬化、活动性肝病、肝脓肿、临近肝区的肝外肿瘤及肝脏非癌性占位病变。
（一）继发性肝癌
原发于消化道、肺部、泌尿生殖系统、乳房等处的癌灶常转移至肝脏。在影像学上往往是多发的圆形或椭圆形，一般病情发展较缓慢， AFP 多为阴性。通过病理检查和找到肝外原发癌可确诊。
（二）肝硬化
原发性肝癌多发生在肝硬化基础上，二者鉴别常有困难。若肝硬化病例有明显的肝大，质硬且表面高低不平的大结节，或肝萎缩变形且影像学又发现占位性病变，应该深入检查，这时肝癌可能性大。
（三）肝脏非癌性Βιβλιοθήκη 位病变 如肝血管瘤是肝脏的良性肿瘤，较常见，多单发。用增强 CT 有很好的鉴别意义。原发性肝癌在增强的时候，造影剂往往是快进快出。在延迟扫描的时候，在肝癌病灶里面没有造影剂的残留。而肝血管瘤是快进慢出，所以，造影剂在延迟扫描的时候，边缘向心性的出现造影剂的残留。另外肝血管瘤病人不会出现 AFP 增高。多囊肝、肝囊肿往往是液性的，通过超声或 CT 判断回声的强度容易鉴别。炎性假瘤通过 CT 、 MRI 、 AFP 可以确诊。当区别困难的时候，有时需要剖腹探查或者在腹腔镜下做穿刺才能确定。
原发性肝癌诊疗规范(XX7年版)
原发性肝癌诊疗规范（2017年版）一、概述原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康1，2。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细胞癌。
二、筛查和诊断(一)高危人群的监测筛查：对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。
在我国，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。
血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段，建议高危人群每隔6个月进行至少一次检查3。
（二）肝癌的影像学检查：各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。
1. 超声检查（Ultrasonography, US）：腹部超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。
常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质性占位，并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶。
彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶内血供，也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻关系，为临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要信息。
实时超声造影技术可以揭示肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤，凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。
原发性肝癌CT表现与鉴别
海南医学院第二附属医院 全科基地 徐小娟 带教老师：郭萍
2020/8/10
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1
原发性肝癌
2020/8/10
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2
概述
原发性肝癌是指肝细胞或肝内胆管上皮细胞 发生的最常见的恶性肿瘤，是我国常见恶性 肿瘤之一。
2020/8/10
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3
原发性肝癌
•主要由肝动脉供血，为不同程度的多血管肿 瘤，易发生出血、坏死、胆汁淤积和癌细胞 的脂肪变性。
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5
CT平扫
• 病灶数目：可为单发，多发。
• 病灶分布：右叶最多，其次左叶，尾叶最 少。
• 病灶形态：圆形；类圆形；分叶状；不规 则。
• 病灶边缘：可有假包膜（晕圈征）边界清 楚；边界不清楚，呈弥漫性分布。
• 病灶密度：低密度、等密度、高密度、均
匀或不均匀。
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CT增强
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肝血管瘤
病因：先天发育异常有关
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肝囊肿CT表现
•平扫：呈单发或多发圆形或椭圆形均匀低密 度影。
•增强：病灶无强化，壁薄，边缘光滑锐利。
2020/8/10
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肝囊肿
• 病因：
• 先天性：胚胎发育 期肝内多余胆管未 退化和吸收并逐渐 呈分节状和囊状扩 张形成多囊肝。
•肿瘤一般呈膨胀性生长，压迫周围肝实质， 导致纤维组织增生包绕肿瘤，形成假包膜； 易侵犯下腔V、肝V、门V，形成瘤栓，发生肝 内转移。
2020/8/10
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4Leabharlann 原发性肝癌的诊断步骤病史、体征
原发性肝癌鉴别诊断
原发性肝癌鉴别诊断一、继发性肝癌许多肿瘤可能转移至肝脏。
西方国家继发性肝癌远较原发性肝癌为多。
继发于胃癌者最为多见，其次为肺、胰、结肠和乳腺癌等，应注意鉴别。
继发性肝癌一般病情发展相对缓慢，多数有原发癌的临床表现，甲胎蛋白检测为阴性。
与原发性肝癌的鉴别，关键在于查明原发癌灶。
二、活动性肝病及肝硬化急慢性活动性肝炎可出现一过性甲胎蛋白增高，应作甲胎蛋白动态观察及转氨酶测定。
如二者动态曲线平等或同步，或GPT持续升高，则活动性肝病可能性大，如二者曲线分离，甲胎蛋白升高，GPT下降则应多考虑原发性肝癌。
原发性肝癌与肝硬化鉴别常有困难，若肝硬化患者出现肝区疼痛，肝脏较前增大，甲胎蛋白增高（既使是低浓度增高），发生癌变的可能极大，应及时作B型超声及肝血管造影以明确诊断。
三、肝脓肿肝脓肿有发热、白细胞增多等炎性反应，脓肿相应部位的胸壁常有局限性水肿，压痛及右上腹肌紧张等改变。
超声波多次检查可发现脓肿的液平段或液性暗区，但肝癌液性坏死亦可出现液平段，应注意鉴别，必要时可在压痛点作细针穿刺。
抗阿米巴试验治疗为较好的鉴别诊断方法。
肝脓肿穿刺造影示肝区内有液气平面，脓肿底部有造影剂存留。
肝脓肿CT平扫（上图）示位于右叶膈顶部病灶呈水样密度，边缘模糊。
增强（下图）示双环征，由强化的脓肿壁和周围水肿带构成。
肝脓肿CT增强示三环征，由水肿带，肉芽肿性脓肿壁和坏死组织（最内层）构成，内壁不规则。
四、肝海绵状血管瘤本病为肝内良性占位性病变，常因查体B型超声或核素扫描等偶然发现。
本病我国多见。
鉴别诊断主要依靠甲胎蛋白测定，B型超声及肝血管造影。
肝血管造影主要有以下特点：①肝血管的粗细正常，瘤体较大时可有血管移位。
②无动静脉交通。
③门静脉正常，无癌栓。
④血池影延续至静脉相、成为浓度大的微密影；血池的分布构画出海绵状血管瘤的大小和形态为其特征性表现。
五、肝包虫病患者有肝脏进行性肿大，质地坚硬和结节感、晚期肝脏大部分被破坏，临床表现极似原发性肝癌。
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原发性肝癌
诊断
早期一般无任何症状，一旦出现上述临床表现，疾病大多属于中晚期，诊断也比较容易。
要做到早期发现，早期诊断，必须借助以下辅助检查。
1.血液学检查
（1）血清AFP检测：是当前诊断肝癌常用而又重要的方法。
诊断标准：AFP≥400ng/mL，排除慢性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚
胎性肿瘤以及怀孕等。
约30%的肝癌病人AFP正常，检测甲
胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。
（2）血清酶学检查：肝癌病人血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶的某些同工异构酶可增高，但缺乏特异性，早期病
人阳性率极低。
2.影像学检查
（1）B超：可显示肿瘤的大小、形态、部位以及肝静脉或门静脉有无癌栓等，诊断符合率可达90%左右，是目前首选的肝癌诊断
方法。
超声造影可进一步提高肝癌诊断率，并可发现小于1.0cm
的微小肝癌。
（2）C T：能明确显示肿瘤的位置、数目、大小及与周围脏器和重要血管的关系，并可测定无肿瘤侧的肝体积，对判断肿瘤能否切
除以及手术的安全性很有价值。
（3）M RI：对良、恶性肝肿瘤，尤其是血管瘤的鉴别可能优于CT；
MRI可做门静脉、下腔静脉、肝静脉及胆道重建成像，有利于
发现这些管道内有无癌栓。
（4）肝动脉造影：此方法诊断肝癌的准确率最高，但病人要接受大量X线照射，并具有创伤和价格昂贵等缺点，仅在上述各项检
查均不能确诊时才考虑采用。
（5）X线检查：肝右叶的肿瘤可发现右膈肌抬高、运动受限或局部隆起。
肝左外叶或右肝下部巨大肝癌在行胃肠钡餐检查可见胃
或结肠肝曲被推压现象。
此外，还可显示有无食管静脉曲张和
肺、骨等转移灶。
（6）肝穿刺活组织检查：B超引导下肝穿刺活检，有助于获得病理诊断。
如不能排除肝血管瘤，应禁止采用。
（7）腹腔镜检查：对位于肝表面的肿瘤有诊断价值。
目前将B超检查和AFP定量测定作为肝癌的一线诊断方法。
鉴别诊断原发性肝癌在诊断过程中，应与下列疾病相鉴别
（1）转移性肝癌：转移性肝癌病情发展一般较慢，AFP检测大多为阴性，多无肝炎病史或肝硬化表现；多数病人有其他脏器原发
癌的相应症状或手术史。
病人血中癌胚抗原（CEA）升高，有
助于鉴别诊断。
（2）肝硬化：大的肝硬化结节，影像学检查可显示为肝占位性病变，特别是AFP阳性或低度升高时，很难与肝癌进行鉴别，应予以
注意。
（3）肝良性肿瘤：病人全身情况好，病情发展慢，病程长，往往不
伴有肝硬化。
常见的有肝海绵状血管瘤、肝腺瘤等。
借助AFP
检查、B超、CT、MRI以及肝动脉造影可以鉴别。
（4）邻近器官的肿瘤：胃、胰腺、胆囊及腹膜后脏器（如右肾、右肾上腺等）的肿瘤，可在上腹部出现肿块，特别是右腹膜后肿
瘤可将右肝推向前方，触诊时可能误为肝大。
AFP检测，B超、CT、MRI检查以及其他特殊检查（如静脉肾盂造影、胃肠钡餐
造影及肝动脉造影等）有助于鉴别诊断。
少数病例需经剖腹探
查才能明确诊断。