气管切开患者两种人工气道湿化方法的效果比较

１．２　检查方法：采用德国ＤＷＬ公司生产的ＭｕｌｔｉＤＯＰＬ２型ＴＣＤ检测仪，经枕窗、颞窗分别对基底动脉、双侧椎动脉、双侧大脑后动脉及双侧大脑中动脉、大脑前动脉进行检测，观察频谱，监听声频，测量峰值流速、舒张期末流速，并计算平均流速及搏动指数（ＰＩ）值。

１．３　判定标准：血流速度正常参考值参考２００９年中国医师协会超声医师分会出台的ＴＣＤ操作规范指南［２］。

２　结果本组７０例后循环缺血患者的ＴＣＤ检测结果有５６例异常，异常率为８０％。

其中，椎动脉异常２２例（３９．３％），基底动脉异常３０例（５３．６％），大脑后动脉异常４例（７．１％）。

其中，频谱形态异常５２例，占７４．３％。

单纯椎动脉血流速度升高１４例，单纯基底动脉血流速度升高２１例，大脑后动脉、基底动脉血流速度升高３例，椎动脉、基底动脉血流速度增高３例，一侧椎动脉血流速度减低、另一侧血流速度增高１例，后循环血流速度均减低１例，一侧椎动脉血流速度减低３例，单纯基底动脉血流速度减低２例，一侧椎动脉血流方向逆转１例（图１）。

频谱形态改变，峰形高尖、ＰＩ值增高３０例；频谱形态改变，峰钝１４例；频谱形态改变，峰钝合并ＰＩ值增高８例（图２）；声频粗糙伴涡、湍流形成５例。

３　讨论后循环缺血是神经内科的常见病，指后循环供血区ＴＩＡ和脑梗死，其主要表现为小脑功能障碍，包括平衡功能、定位功能、深感觉功能障碍。

当某种原因引起脑血流供血障碍，导致脑缺血病理改变，就相应产生一系列综合性脑缺血性临床症状和体征。

ＴＣＤ能直接检测后循环的血流速度、血流方向、搏动指数、频谱形态、声频信号等参数，由此来判定动脉是否存在狭窄、闭塞和代偿功能。

后循环缺血最重要的病理为动脉粥样硬化［３］。

本组ＴＣＤ检测异常率为８０％，主要表现为后循环血流速度异常（≥９０ｃｍ／ｓ或＜４０ｃｍ／ｓ），血流频谱形态异常，说明后循环存在动脉粥样硬化、血管狭窄。

有４例出现一侧椎动脉和后循环动脉血流速度普遍减低，可能是由于椎动脉型颈椎病压迫椎间隙段椎动脉所致。

声频粗糙，出现涡、湍流信号也是判断血管狭窄严重程度的主要指标之一。

ＴＣＤ是一种简便易行的无创检查，可动态观察脑底动脉血流动力学改变，早期预测发生ＴＩＡ和脑梗死的征兆，防止后期严重不良事件的发生，为预防性治疗提供有益的参考，有临床实用价值。

参考文献［１］中国后循环缺血专家共识组．中国后循环缺血专家共识［Ｊ］．中华内科杂志，２００６，４５（９）：７０７．［２］中国医师协会超声医师分会．血管超声检查指南［Ｊ］．中华超声影像学杂志，２００９，１８（１０）：９１１－９２０．［３］华扬．实用颈动脉与颅脑血管超声诊断学［Ｍ］．北京：科学出版社，２００２：５５－５６．气管切开患者两种人工气道湿化方法的效果比较福建医科大学附属第一医院（福州３５０００５）　吴美英　曾　菁【摘　要】　目的　比较气管切开患者采用两种不同人工气道湿化方法的效果。

方法　选取８６例气管切开无使用机械通气的患者，分为观察组４９例，采用气管切开导管接人工鼻湿化；对照组３７例，采用气管切开导管接面罩间断湿化，两组均配合沐舒坦液体间断气道冲洗。

比较两组患者刺激性咳嗽、肺部感染的发生情况，护士吸痰次数、湿化效果。

结果　观察组刺激性咳嗽、肺部感染的发生率，吸痰次数及均小于对照组，湿化满意度要好于对照组；但与对照组比较，存在气道湿化不足的缺点。

结论　人工鼻在人工气道的湿化效果优于传统的面罩间断湿化，并发症少；但存在湿化不足的缺点。

【关键词】气管切开；气道湿化；人工鼻【中图分类号】Ｒ６１５　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１００２－２６００（２０１１）０６－０１３８－０３ 气管切开术是解除临床上呼吸道梗阻，救治危重患者的重要手段。

气管切开后，上呼吸道丧失了对吸入气体正常的加温、湿化、过滤和保水作用，从而容易发生各种并发症。

合理的呼吸道湿化，可起到稀释痰液，促进黏液纤毛转运、痰液排出，保持呼吸道通畅，预防肺部感染的作用。

因此，如何保证有效的气道湿化是气管切开护理中需要解决的重要问题。

笔者对我院ＩＣＵ气管切开未使用机械通气的患者，实施人工鼻接气管套管外口和湿化液注入氧气雾化面罩，对两种不同湿化方法的效果进行比较。

现将结果报告如下。

１　资料与方法１．１　一般资料：选取ＩＣＵ病房２００７年７月至２００９年７月，未实施机械通气的气管切开患者８６例，其中男５３例，女３３例；年龄５～８５岁，平均（５２．４±１２．６）岁。

随机分为两组，观察组４９例，对照组３７例，两组性别、年龄差异无统计学意义，具有可比性。

１．２　方法：所有气管套管均采用一次性带有气囊导管，患者均给予心电监护、吸氧、鼻饲、抗炎药物应用、每２ｈ翻身拍背等常规治疗护理措施，并使用０．９％生理盐水１００ｍｌ加沐舒坦３０ｍｇ作为湿化液，间隔１～２ｈ抽取５ｍｌ气道冲洗吸痰，观察时间５ｄ以上。

观察组采用人工鼻接气切套管外口，侧孔连接氧气持续吸入，人工鼻每天更换至少１次。

对照组采用灭菌纯化水８～１０ｍｌ注入氧气雾化面罩的药罐内，并调节氧流量４～６Ｌ／ｍｉｎ，面罩对准气切套管处，以松紧绳妥善固定，雾化次数视患者痰液性状及时加减，一般２～３ｈ雾化１次，每次１５～２０ｍｉｎ。

１．３　评价指标：（１）刺激性咳嗽：指在气道湿化过程中发生连续性咳嗽或呛咳。

（２）肺部感染：患者持续发热，体温超过３８．３℃，白细胞大于１０×１０９／Ｌ，肺部Ｘ线片显示肺纹理增多、增强、片状或斑片状阴影，呼吸道有脓性分泌物［１］。

（３）湿化效果的判定：湿化效果满意，痰液稀薄，能顺利引出或咳出，气管内无痰栓，肺部听诊气管内无干啰音或大量痰鸣音；呼吸道通畅，患者安静。

湿化过度，即痰液过于稀薄，需不断吸引，甚至不用吸引就已自行喷出，肺部听诊气管内痰鸣音多，患者频繁咳嗽，烦躁不安；严重者可出现缺氧性紫绀，ＳｐＯ２下降及ＨＲ、ＢＰ等改变。

湿化不足，痰液黏稠，不易吸出或咳出，肺部听诊干啰音，气管套管内可形成痰痂，严重者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及ＳｐＯ２下降等。

１．４　统计学分析：采用ＳＰＳＳ　１１．５软件进行分析。

计数资料比较采用χ２检验；计量资料的比较采用ｔ检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

２　结果两种不同湿化方法比较，观察组患者在入组患者人数更多的情况下，刺激性咳嗽、吸痰次数及肺部感染发生率均小于传统的面罩间断湿化，湿化满意度比对照组要好，但是与对照组比较，存在气道湿化不足的缺点（表１）。

表１　两种气道湿化的效果比较［例（％）］组别例数刺激性咳嗽／（次／ｄ）吸痰次数／（次／ｄ）肺部感染湿化效果满意不足过度观察组４９　１３．３±４．７　９．２±３．５　４（８．２％）３２（６５．３％）１７（３４．７％）０（０％）　对照组３７　１６．６±６．３　１２．４±５．３　１０（２７％）２７（７３％）　３（８．１％）７（１８．９％）χ２值５．５０４　１５．８５８ｔ值２．７８２　３．３６８Ｐ值０．００５　０．００２　０．０３６　０．００５３　讨论３．１　气管切开后加强呼吸道湿化的重要性：气管切开后，气道失去上呼吸道正常的加温、湿化功能，吸入气的湿化和加温功能由气管支气管黏膜来完成，易引起支气管黏膜干燥、分泌物黏稠；另细菌易侵入气道，导致气管支气管黏膜上皮发生炎症性改变甚至坏死，黏膜纤毛运动受损，黏稠分泌物易潴留，进而形成痰痂，严重者可引起气管梗阻或者发生肺部感染、肺不张等严重后果。

因此，合理的呼吸道湿化，可起到稀释痰液，有利于黏液纤毛转运，促进痰液及时排出、保持呼吸道通畅、有效预防肺部感染的作用。

３．２　两种不同湿化方法的效果比较：本观察结果表明，人工鼻湿化在产生刺激性咳嗽、减少护士吸痰次数以及降低肺部感染的发生等方面明显优于传统的面罩间断湿化法。

人工鼻又称温―湿交换过滤器（ＨＭＥ），是由吸水材料及亲水化合物构成［２］，模拟人体解剖湿化系统的机制，将呼出气体中的热度和水分（呼出气体温度通常大于３５℃，湿度达１００％）收集和利用，以温热和湿化吸入气体，保证气道获得有效、适当的温湿度，防止呼吸道水分丢失，防止痰痂形成，保证气道通畅。

同时它对细菌具有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性。

相比对照组而言，人工鼻具有以下的优点：（１）对呼吸道无刺激，避免刺激性咳嗽和ＳｐＯ２下降，患者感觉舒适；（２）减少痰液分泌量和吸痰次数，减轻患者的痛苦和护理工作量；（３）避免湿化过度、气道出血、气道高反应等并发症；（４）密闭性能好，有效减少呼吸道相关性并发症。

但是人工鼻也存在一定缺点，刘利荣等［３］在人工鼻的应用进展中指出，由于人工鼻的湿化能力有限，不宜用于气道分泌物黏稠、痰不易咳出及咯血性痰者。

本实验结果亦表明，人工鼻湿化能力较面罩湿化存在明显不足，多见于气道分泌物多、黏稠或咳血性痰、咳血患者。

一般情况下，人工鼻每天更换１次，但是当患者咳血、分泌物多黏稠并部分堵塞人工鼻时，应及时给予更换，由于它的价格昂贵，对于经济条件一般的患者难以接受。

对照组采用氧气雾化器行气道湿化，在湿化的同时具有氧疗作用，它的原理是以氧气为动力，利用氧流量造成负压，直接将液体变成直径为１～２μｍ的微小雾化颗粒，随患者呼吸缓慢均匀广泛进入气道，沉积于肺泡和细支气管［４］。

它的优点是：（１）使人工气道保持良好的湿化状态，降低痰液黏稠度，不易形成痰痂；（２）分泌物引流通畅，降低肺部感染机会；（３）为一次性耗材，价格相对人工鼻而言相对便宜，患者可以接受；但是面罩间断湿化法与人工鼻湿化法比较，具有以下不足：（１）短时间内湿化过度可引起咳嗽、呼吸急促，甚至引起肺部感染、肺水肿；（２）易诱发刺激性呛咳，导致吸痰次数增加，吸痰时间延长，吸痰后ＳｐＯ２下降明显；（３）面罩不易固定，尤其是躁动不合作的患者，由于体位的频繁改变导致湿化液倒流影响了湿化效果，同时造成颈部周围皮肤潮湿，增加了患者的不适和切口感染的机会。

本实验结果亦提示，与人工鼻组患者比较在产生刺激性咳嗽、减少护士吸痰次数、降低肺部感染的发生以及湿化满意度、过度湿化等方面明显不足，故应重点观察患者气道湿化情况并予及时处理。

在气管切开无实施机械通气患者的气道护理中，要针对性地为患者进行湿化，保证分泌物引流通畅，控制感染，减少并发症，维持呼吸道正常通气功能。

由于人工鼻具有加温加湿和过滤细菌的功能，目前在临床上以得到广泛的推广使用，但是由于人工鼻的湿化能力有限，在护理此类患者时应注意加强气道湿化护理。

对于气道分泌物黏稠、痰不易咳出及咳血性痰真的患者，应当选择使用面罩间断湿化法。

参考文献［１］肖正伦．危重症监护医学与ＩＣＵ［Ｍ］．广州：广东人民出出版社，２００４：２０８－２１０．［２］都菁，李峥，郭淑丽．人工鼻气道湿化的护理研究进展［Ｊ］．现代护理，２００６，１２（２）：１２０．［３］刘利荣，王欣然．人工鼻在人工气道中应用的研究进展［Ｊ］．护理研究，２００５，１９（１０）：２０８１．［４］蒋颖，葛新华．慢阻肺伴呼吸衰竭患者雾化吸入的选择及护理［Ｊ］．实用护理杂志，２００４，２０（６）：１４－１５．两种膳食对重症患者肠内营养的疗效分析福建省立医院营养室（福州３５０００１）　林　燕【摘　要】　目的　探讨重症患者应用要素膳和匀浆膳两种不同肠内营养的疗效。