基本医疗保险定点医疗机构审批流程图
医疗保险业务处理流程图
一、门诊就医流程图
参保病人携带医保病历、医保IC卡--→定点医疗机构医保窗口挂号--→门诊医生诊断，开出处方、检查治疗申请单--→持医保IC卡到医保专用窗口缴费--→领取结算清单--→到门诊药房取药、进行检查治疗。
八、工伤保险结算流程图
经劳动保障行政部门确认工伤的参保职工——→凭工伤认定资料、伤残等级鉴定书、伤残待遇审批表、工伤医疗费收据（发票）、费用明细帐到市医保中心按规定报销。
下列情况须增加资料：
1、门诊就医的：门诊病历原件及复印件
2、住院治疗的：出院记录（小结）原件及复印件
3、转院治疗的：转院审批表、会诊单
4、使用特殊材料的：材料名称、数量、单价、合格证（复印件）
5、属于交通事故和涉及第三人责任的：事故责任认定书、事故处理决定书、赔偿证明资料（比如民事判决书或事故民事赔偿调解书等）
6、属于暴力伤害的：公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料
7、申请先行支付的：① 无法确定第三人的：公安机关出具的证明材料；② 第三人不支付的：人民法院出具的民事判决书和无法执行等材料。填写先行支付申请表
十二、医保业务档案工作流程
科室人员在经办业务过程中收集报销需的所有基础材料，票据等 ——→ 科室档案员对经办业务收集的基础材料，票据等进行整理 ——→档案粘贴、排序、编写目录 ——→按规定进行装订、立卷 ——→ 科室负责人对立卷的档案进行检查，确认合格，并在各考表上签字 ——→移交档案室 ——→档案室工作人员对入库的业务档案函卷认真检查、验收，确保入库的档案符合存档要求。
六、长期住外人员就医及报销流程图
医保报销流程图
情况一
常州住院
入院 持常州医疗保险证 和本人居民身份证
到常州定点医疗机 构办理住院
情况二
实习地或家庭 所在地住院
出院后
持常州医疗保险证、门诊病历、出院小结、药费 清单、发票原件、学校证明、转院的还需提供当在 定点医疗机构无 法医治需转院
2.常州市劳动和社会保障电话咨询服务中心12333
3.附相关政策文件及定点住院医疗机构名单
疗保险报销流程图
出院后
凭本人身份证正反两面复印 件、发票原件、出院记录、药 费清单到院财务处办理商业保 险赔款
到常州市职工医疗保险基金管理中心审 核确认结付 地址：局前街176号
报常州市职工医疗 保险基金管理中心 8号窗口批准后才 能办理转院手续
情况五
意外门诊
发生意外伤害的，在县级以上的医疗机 构就诊的
附注： 1.大病门诊的范围 (一)血液和腹膜透析治疗费 (二)器官移植后的抗排异药费 (三)恶性肿瘤化疗、放疗费 （四）白血病、血友病、再生障碍性贫血药费 大病门诊补助费用的起付标准为800元/年，起付标准以下费用由个 承担。超过起付标准部分的费用，按住院结算办法支付。
出院后
凭医疗保险证、药费清单、发 票原件、出院记录到常州市职 工医疗保险基金管理中心审核 确认结付 地址：局前街176号
先到三级定点医疗机构医保办公室申 请，再到职工医疗保险中心一楼大厅6号 窗口审批，审核确认后次月起持医保卡 到定点医疗机构享受相应待遇
凭病历卡、门诊发票、药费清单、身份 证正反面复印件到院财务处办理商业保 险理赔
凭常州市医保职工零星医 疗费用报销单、身份证正 反面复印件、出院记录、 药费清单到院财务处办理 商业保险赔款
医疗保险待遇审批流程
医疗保险待遇审批流程医疗保险是一项重要的社会保障制度，对于确保人民群众的健康和生活质量起到关键作用。
为了确保医疗保险的公平性和效率性，各地都设立了医疗保险待遇审批流程。
本文将详细介绍医疗保险待遇审批的流程和相关事项。
一、申请医疗保险待遇申请医疗保险待遇是整个流程的第一步。
个人需要向当地的社会保险经办机构递交申请材料，包括个人身份证件、医疗费用报销申请表、医疗收据和诊断证明等相关文件。
申请材料需要真实、准确地反映个人的医疗情况，以便后续的审批程序能够顺利进行。
二、初审初审是医疗保险待遇审批流程的重要环节。
社会保险经办机构将对递交的申请材料进行初始审查，确认申请人的身份、医疗保险缴纳情况和医疗费用的合理性等。
初审的目的是筛选出符合条件的申请人，确保后续的审批工作能够有效进行。
三、医疗记录复查医疗记录复查是为了验证申请人提供的医疗费用和诊断结果的真实性。
社会保险经办机构会向申请人提供的医疗机构索取相关的医疗记录，包括病历、检查报告和药物处方等。
经办机构将仔细核对这些医疗记录，确保申请人的诊断和治疗情况与申请材料中的描述一致。
四、医疗评估医疗评估是对申请人的医疗情况进行综合评估的过程。
社会保险经办机构将根据申请人提供的医疗资料、专家意见和医学指南等，对申请人的病情进行评估，判断其是否符合医疗保险待遇的条件。
医疗评估是为了确保医疗保险的使用符合规定和标准，避免滥用和浪费。
五、决策审批决策审批是医疗保险待遇审批流程的核心环节。
社会保险经办机构将根据初审、医疗记录复查和医疗评估的结果，进行最终的审批决策。
审批决策分为批准和拒绝两种情况，如果申请人符合医疗保险待遇的条件，其申请将被批准。
而如果申请人的条件不符合规定，或者存在虚假陈述、欺诈行为，申请将被拒绝。
六、待遇支付待遇支付是医疗保险待遇审批流程的最后一步。
一旦申请人的医疗保险待遇申请获得批准，社会保险经办机构将根据规定的支付标准和程序，将应支付的医疗费用直接支付给医疗机构或个人。
医疗机构设置及执业许可审批流程图
科室：医政科附表1设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制医疗机构简况登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员（）医疗机构地址服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他备注医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数技术学历结构：年龄结构：仪器设备情况* 1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。
2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。
3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。
提交文件、证件和上级主管部门意见审查、主管领导意见、局长核批核准登记事项核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况附表8资信证明注：无上级主管部门的设置单位或个人应当提交银行出具的资信证明。
医疗保险单位参保业务流程图
遂宁市医疗保险事业管理局业务流程图二0一0年五月单位参保业务流程图领表参保单位领取申报表册，同时自备软盘一张或提供一电子邮件地址新参保申报变动申报1、《变动申报表》；2、调入人员的调动文件复印件；3、在职转退休人员的退休文件、《退休报批表》复印件1、《参保申报表》；2、企业营业执照副本复印件；报审资料1、《年度申报表》；2、上年度《财务报表》复印件；3、上年度12月份《工资表》复印件。
年度申报1、企事业单位申报须提供在职职工用工一年及以上劳动合同；2、申报上月职工签字《工资花名册》复印件；3、农民工参保须报送参保人员户籍复印件。
初审后及时办理，审批后调整审批缴费换据参保单位缴费后，凭缴费回单换取社保费专用发票。
证卡办理新参保人员、新调入人员、在职转退休人员每人准备近期免冠照片一张办理《医保证》、卡承办科室:征管科电话:2220193办理地点:市政务中心医保窗口个人参保业务流程图填写参保申报表 1、《医疗保险个人缴费申报表》一份 2、《银行代扣协议书》一式二份经办人员 审核、录入、 打印《银行代扣协议书》并签字参保人员手续办结后7日内在代扣帐户上存足当年应缴的各项医保费参保人员核实《银行代扣协议书》内容并签字确认办理《医保证》和IC 卡承办科室: 征管科 电话：2220193 办理地点: 市政务中心医保窗口持:1、《养老保险缴费手册》及复印件各一份2、二张近期1寸免冠照片3、中国银行遂宁市分行储蓄存折4、解除劳动合同人员另持《解除劳动合同书》原件及复印件各一份单位经办人医疗保险证、卡办理流程图个人参保单位 参保①IC 卡自办理之日起1—2个星期后使用②定点医院、定点药店可修改IC 卡密码，但不能查询密码持《身份证》或《医保证》、《养老金领取证》等有效证件承办科室: 征管科 电话： 2220193 办理地点: 市政务中心医保窗口①《医保证》办理（包括新办及补办）：需近期一寸免冠照片1张②IC 卡挂失：可电话挂失，失效IC 卡须先挂失③IC 卡挂失恢复 ④IC 卡密码查询⑤补办IC 卡：IC 卡挂失一个月后补办本地（级）住院及费用报销业务流程图出院入院治疗持出院通知书、预交费收据，到出院处办理出院手续，本人在日清单上签字确认与医院结算个人自付费用在入院处交部分预付金、IC卡，在主治医生处验交《医保证》入院处办理入院手续凭入院通知书咨询电话:2223638转市外住院及费用报销业务流程图转诊（治）医院科室主任填写转诊（治）申请市内定点医院住院，因病情需要转市外医院治疗按回执单时间带医保证、本人身份证、代领人身份证原件及复印件到财统科领取报销费用到市外转入医院治疗，全额垫付住院费用(入院三日内向审核科电话申报住院基本情况)出院后20日内持出院证、转院证、住院发票、日清单(签字确认)到医保局审核科审核，并领取报帐回执单持预交费收据、转院通知到出院处办理出院手续与医院结算个人自付费用转诊（治）医院医保办主任签字后报医保局审核科审核同意承办科室:审核科、财统科电话: 22236382222898市城区内转诊（治）及费用报销业务流程图市内定点医院住院因病情需转诊（治）持预交费收据、出院通知书，转诊（治）垫支费用清单、发票到出院处办理出院手续与医院结算个人自付费用转诊（治）医院科室主任填写转诊（治）申请转诊（治）医院医保办主任签字后报医保局审核科审核到转入医院住院（转诊者全额垫付费用后到原收治医院纳入住院总费用）核实住院费用，并在日清单上签字认可出 院咨询电话：2223638异地住院及费用报销业务流程图按回执单规定时间，带医保证、代领人身份证原件及复印件到财统科领取报销费用定点医院就诊凭入院通知书在住院处办理入院手续入院治疗（在经治医生处出示医保证、卡）入院后3日内告之医保局审核科建档持出院通知书、预交费收据到出院处全额垫付医疗费用出院，本人在日清单上签字确认出院后20日内持出院证、住院发票、日清单到审核科审核，并领取报帐回执单承办科室:审核科、财统科电话:22236382222898异地居住人员个人帐户报销业务流程图异地居住参保人员在居住地定点药店、医院购药、就医，费用个人全额垫付每年的6月、11月将发票、复式处方、检查、治疗清单、异地居住证明、医保证、医保IC 卡交审核科审核，打印结算单持结算单到财统科领取报销费用承办科室：审核科、财统科电话：22236382222898住院补充医疗保险费用报销业务流程图异地住院参保人员将住院费用分割清单（复印件）交承保商保公司按约定时间到商保公司理赔领取费用市本级定点医院住院参保人在出院时持身份证、医保证，在医院医保窗口办理大额补充医疗保险费用报销业务流程图定点医院住院持出院证、住院费用总发票、日清单（市本级住院资料由审核科提取）、身份证复印件到审核科申请，留下联系电话商保公司电话通知费用领取时间及地点承办科室:审核科电话:2223638定点零售药店个人帐户基金拨付业务流程图药店按时传输信息，于每月26日将参保人员购药发票、个人帐户消费情况汇总送审核科审核审核科根据审核情况开具《拨付通知单》并送财统科财统科到财政拨款，款到后即通过网上银行转入各药店银行帐户参保人员持卡购药定点药店从IC卡中扣减属个人帐户支付的购药费用定点医疗机构个人帐户拨付业务流程图参保人员持卡购药、治疗医院从个人帐户中扣减费用医院于每月26日将个人帐户消费情况汇总送审核科审核财统科到财政拨款，款到后即通过网上银行转入各医院银行帐户审核科根据审核情况开具《拨付通知单》并送财统科基本医疗个人帐户转移业务流程图个体参保人员由单位经办人员填写《人员增减变动表》单位参保人员持本人《医保证》、医保IC 卡、《代办人身份证》 承办科室: 征管科、财统科电话:22201932222898办理人员减少申报及医保《参保证明》 1月后由财统科将参保人员个人帐户由网上银行转入指定帐户参保人员死亡个人帐户余额领取业务流程图1个月后持《医保证》、医保IC 卡和领取人《身份证》到财统科领取个人帐户剩余金额。
医保审核流程及具体规范操作（2）
医保审核流程及具体规范操作(2)医保业务工作流程一、门诊业务1、挂号在医保窗口读卡(或是无卡)办理，以医保身份进行挂号。
2、开立处方医生开立处方时，可看到项目的自付比例。
3、医嘱的审核处方开立后，收费之前，需要对医保患者的处方信息进行审核。
4、收费在医保窗口读卡(或是无卡)按医保挂号信息进行收费。
收费后发票由HIS来打印，发票上体现统筹、账户、个人支付金额，并同时打印两张。
5、退费由HIS系统发起，同时撤销HIS与医保的结算，不能半退，需整张发票全退。
二、住院业务1、住院登记先在HIS系统由住院处办理登记信息，身份类别按照患者实际身份类别进行选择(医保、农合、自费等)，然后再由医保办通过其他界面进行住院登记信息的上传。
2、医嘱的开立医生在对医保(农合)患者开立医嘱时，能看到项目的自付比例(农合能知道是否目录内项目)。
3、出院登记由科室护士直接办理出院登记。
4、费用审核患者出院登记后，需要对费用进行审核，不审核不能办理费用的上传。
5、费用上传费用审核后，上传至医保系统。
6、出院结算先在医保系统中进行结算。
若患者有急诊费用并能享受报销的，并且在HIS系统中是以自费身份办理的，需要按照门诊发票在医保系统中手动录入，结算后打印出门诊统筹结算单与住院统筹结算单(若没有急诊费用，只需进行出院结算，只打印住院统筹结算单即可)，然后到住院处进行办理HIS的出院结算，操作员手动将统筹单上的统筹金额与个人账户金额手动录入到系统中(会有录入界面提示)，若有急诊统筹费用，也需要在相应的地方手动录入。
发票由HIS系统打印，发票上除了正常体现住院的费用信息外，多出一个门诊统筹额，门诊的统筹额与住院发票上其他金额没有任何关系，不参与任何的金额的计算，需单独核算。
7、结算撤销HIS系统与医保系统独立撤销，互不干扰。
医保申请的详细流程一、参保(以非单位投保的灵活就业人员为例，单位的不用自己跑)1、申报、登记：灵活就业人员凭本人身份证原件及复印件到市医疗保险局办理早报、登记手续。
医疗保险管理信息系统3
《信息系统分析与设计》2011～2012学年第一学期基于VISIO的“医疗保险管理信息系统”的分析与设计目录一、系统概况与可行性分析 (2)1、可行性研究的前提 (2)1.1 要求功能 (2)1.2 目标 (3)1.3 条件、假定和限制 (3)2、技术可行性分析 (3)2.1 对系统的简要描述 (3)2.2 技术可行性评价 (3)3、经济可行性分析 (4)3.1 支出 (4)3.2 效益 (4)3.3 收益/投资比 (4)3.4投资回收周期 (4)4、社会因素可行性分析 (4)4.1医保公司管理可行性 (4)4.2 用户使用可行性 (5)5、结论意见 (5)二、系统需求与分析 (5)1、背景 (5)2、社会需求 (6)3、详细系统目标 (6)4、系统性能要求 (6)5、系统的功能分析 (7)6、业务流程图 (7)7、数据流图 (8)7.1数据流图 (8)7.2数据字典 (11)三、系统结构设计 (14)1、系统模型总体设计 (14)1.1总体系统结构图 (14)1.2系统子功能描述 (15)2、模块结构图 (16)3、实体与联系 (18)4、数据库建表 (19)四、实验工作总结 (21)1．工作概述..................................................................................... 错误！未定义书签。
2．系统分析设计过程..................................................................... 错误！未定义书签。
3．体会................................................................................................... 错误！未定义书签。
五、小组分工表 (24)一、系统概况与可行性分析完成人：沈煜超张曦1、可行性研究的前提1.1 要求功能1. 实现医疗管理系统对投保人基本信息的管理。
天津医保医疗机构申请定点协议管理办理流程及所需材料
天津医保医疗机构申请定点协议管理办理流程及所需材料一、办理流程：1.准备材料：医疗机构需要准备相关的申请材料，包括申请表、法人营业执照副本、医疗机构执业许可证、医疗机构资质证书等。
2.填写申请表：医疗机构的管理人员需要填写完整的申请表，确保信息的准确性和真实性。
3.提交申请材料：将填写完整的申请表和相关的申请材料提交给天津医保局。
可以直接邮寄或者亲自递交给天津医保局的相关部门。
4.审核审批：天津医保局接收到申请材料后，将进行审核和审批。
医保局将对医疗机构的资质、定点服务能力等进行评估，并进行现场核查。
5.签订协议：经过医保局的审核和审批通过后，医保局将与申请机构签订定点协议。
协议中包括医疗机构的定点服务范围、价格和结算方式等内容。
6.定点管理：医保局将监管协议的执行情况，并对医疗机构进行定期评估和考核。
二、所需材料：1.申请表：填写完整的申请表格。
2.法人营业执照副本：医疗机构的法人需要提供有效的法人营业执照副本，用于确认机构的合法经营。
3.医疗机构执业许可证：医疗机构需要提供有效的医疗机构执业许可证，用于确认机构的合法执业资格。
4.医疗机构资质证书：医疗机构需要提供相关的资质证书，证明其具备相应的技术人员和设施条件，可以提供相应的医疗服务。
6.负责人简历：提供医疗机构负责人的个人简历，包括学历、工作经历等。
7.医疗机构人员名册：提供医疗机构全体人员名册，包括专业技术人员、管理人员等。
8.医疗机构规章制度：提供医疗机构的内部规章制度，包括医疗服务流程、质量控制标准等。
9.医疗机构设备设施清单：提供医疗机构的设备设施清单，包括检查设备、手术设备等。
10.经营范围证明：提供医疗机构的经营范围证明，确保医疗机构在申请的定点服务范围内。
以上所列材料为办理天津医保医疗机构申请定点协议管理所需的主要材料，具体的要求可能会根据实际情况有所调整，医疗机构在准备申请材料时应注意核对相关要求，确保申请的顺利进行。