困境儿童信息登记表
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困境儿童信息登记表
困境儿童信息登记表
县（市、区）: 填表时间：年月
困境儿童分类:留守儿童( √）孤儿（包括事实无人抚养儿童）( )服刑在押人员未成年子女( ）残疾儿童( )流浪儿童( ）受爱滋病影响儿童（)吸毒家庭子女( ）受暴力侵害儿童（）
注：1、留守儿童指父母双方在外打工半年以上。
2、孤儿包括事实无人抚养儿
困境儿童信息登记表
县（市、区): 填表时间：年月
困境儿童分类：留守儿童( √）孤儿（包括事实无人抚养儿童）( ）服刑在押人员未成年子女( ）残疾儿童( ）流浪儿童（）受爱滋病影响儿童（）吸毒家庭子女（ )受暴力侵害儿童（ )
注：1、留守儿童指父母双方在外打工半年以上。
2、孤儿包括事实无人抚养儿童。
困境儿童普查登记表
困境儿童普查登记表一式三份，乡镇（街道办事处）和当地负责民政工作的机构（民政所） 各存一份，县（市、区）民政局备存一份。
困境儿童普查登记表
姓名
性别
出生年月 户籍地
民族
近期照片
困境儿童 身份证号
家庭人口
Hale Waihona Puke 情况具体 致困原因
说
明
儿童本身原因 家庭因素 监护缺少
户主（监护人） 姓 名
性别
出生年月
情况 困境类别
身份证号码
与儿童关系
A 孤儿、 B 特困儿童、 C 重病重残儿童、 D 贫困家庭儿童、 E 其他困境儿童； 选择 E 的，要标注困难具体情况代码 1 打拐解救儿童、 2 服刑人员子女、 3 强制隔 离戒毒人员子女、 4 受虐待儿童、 5 被恶意弃养儿童、 6 其他情况
未纳入保障的原因：
监护情况
A 监护良好（有监护人且较好履行监护义务）、 B 监护一般（有监护人但监护能力不足）、 0 未监护（无监护人或者有监护人但不履行监护义务）
残疾儿童 福利服务
选择 0 项的要注明准备采取的监护干预措施： A 纳入明天计划、B 免费配置康复器具、Ｃ免费接受康复训练、Ｄ接受收福利机构替代照料、 养育辅导、康复训练等服务、0 未服务。
情况
未提供服务的原因：
请困境儿童本人或其监护人填写：
其他服务 需求
申请人：
村（居）委会 审查意见
承办人：
负责人：
（单位公章） 年月日
乡镇（街道） 审核意见
承办人：
负责人：
（单位公章） 年月日
困境类型、基本生活情况、教育情况、医疗情况、监护情况、残疾儿童福利服务情况可以根 备 注 据实际情况打钩，未纳入保障服务的要注明原因，未监护的要注明准备采取的监护干预措施。
困境儿童普查登记表
姓名
性别
出生年月 户籍地
民族
近期照片
困境儿童 身份证号
家庭人口
Hale Waihona Puke 情况具体 致困原因
说
明
儿童本身原因 家庭因素 监护缺少
户主（监护人） 姓 名
性别
出生年月
情况 困境类别
身份证号码
与儿童关系
A 孤儿、 B 特困儿童、 C 重病重残儿童、 D 贫困家庭儿童、 E 其他困境儿童； 选择 E 的，要标注困难具体情况代码 1 打拐解救儿童、 2 服刑人员子女、 3 强制隔 离戒毒人员子女、 4 受虐待儿童、 5 被恶意弃养儿童、 6 其他情况
未纳入保障的原因：
监护情况
A 监护良好（有监护人且较好履行监护义务）、 B 监护一般（有监护人但监护能力不足）、 0 未监护（无监护人或者有监护人但不履行监护义务）
残疾儿童 福利服务
选择 0 项的要注明准备采取的监护干预措施： A 纳入明天计划、B 免费配置康复器具、Ｃ免费接受康复训练、Ｄ接受收福利机构替代照料、 养育辅导、康复训练等服务、0 未服务。
情况
未提供服务的原因：
请困境儿童本人或其监护人填写：
其他服务 需求
申请人：
村（居）委会 审查意见
承办人：
负责人：
（单位公章） 年月日
乡镇（街道） 审核意见
承办人：
负责人：
（单位公章） 年月日
困境类型、基本生活情况、教育情况、医疗情况、监护情况、残疾儿童福利服务情况可以根 备 注 据实际情况打钩，未纳入保障服务的要注明原因，未监护的要注明准备采取的监护干预措施。
困境儿童基本信息登记表
家庭生活父情母况双方无监护能力与低抚保养家能庭力口口 低收入家庭口
普通家庭口
生活临时陷入困 无劳动能突力发、性无（生突活然来发源生、）法口定抚紧养迫人性无（抚非养常能紧力急口）口
临时性口
境原由 其他困境儿童
受侵害和虐待儿童口 生活困难的单亲家庭儿童口 失足未成年人口 家庭生活困难的留守流动儿童口 其他困难儿童口
年龄不满 18 周岁:无劳动力、无生活末源、法定抚养人无抚养能力的儿童年龄不满 16 周岁,儿童年龄
以身份证或户口本年龄为准。
2.患病儿童:患有重大疾病和艾滋病病毒感染儿童。
3.困境儿童基本牛活保障分类:根据困难儿童所处困境情形实际享受的各项保障及补贴填写,可多选。
困境儿童基本信息登记表
填报单位（盖章）
填报日期：
姓名 困 身份证号 境 现居住地址 儿 童 就学情况 基 身体情况 本 情 况 残疾类型
父亲姓名
性别 户籍所 在地
民族
出生日期
未入园口 幼儿园口 小学□ 初中口 高中□ 中职口 辍学□ 不在学□
健康□ 患病口 残疾口
患病种类
视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾口 精神残疾□ 智力残疾□ 多重残疾人口
困难儿童 抚育方式
陪祖父母生活口 外祖父母生活口 其他亲属生活口 机构集中供养口
困境儿童基本生活 孤儿基本生活保障口 艾滋病毒感染儿童基本生活保障口 事实无人抚养生活费口
保障分类
特困人员救助口 城乡最低生活保障口 临时救助口 其他救助政策口
单位负责人(签名):
复核人(签名):
填表人(签名):
注:
1、孤儿、艾滋病病毒感染儿童、事实无人抚养儿童、低保家庭中儿童、临时性儿童、其他困难儿童
深圳市困境儿童和困境家庭儿童情况登记表
深圳市困境儿童和困境家庭儿童情况登记表
______区______街道______社区编号：年月日
格式为XX00001、XX00002（XX为区名）。
[附件3：提交相关材料说明]
困境儿童需提交资料：残疾儿童需提交残疾证复印件，重病儿童需提交医院病历复印件；
困境家庭儿童：需提交父母重残、重病、在押、戒毒、死亡等证明复印件；
贫困家庭儿童需提交低保或低保边缘证复印件。
备注：1、工作站需审核相关资料原件，提交相关资料的复印件，并加盖与原件相符印章，经办人签字。
2、提交资料须与所填表格类型相符。
一年级困境留守儿童基本信息调查表
张玉珠 女 唐冰芬 女 杨贵沙 男 唐馨 女
正常 在校 凯里正常 在校 台江县革一乡西南村三组 正常 在校 凯里市凯棠乡养小村3组 正常 在校 凯里市凯棠乡凯哨村6组 正常 在校 凯里市凯棠乡养小村2组 正常 在校 凯里市凯棠乡养小村3组 外出打工 外出打工 外出打工 外出打工 外出打工 父亡母改
凯里市困境留守儿童基本信息调查表
填报单位：养小小学一年级 填报负责人： 填报时间：2015.6.16 姓名 性 别 年 龄 7 8 8 9 8 8 12 8 身体 就学 状况 状况 家庭住址 父母状况 儿童困境 原因 生活困难 生活困难 生活困难 生活困难 生活困难 生活困难 生活困难 生活困难 享受社会 救助情况 其他 其他 其他 其他 其他 其他 其他 其他 临时监护 人姓名 奶奶 奶奶 外公 唐三条 杨秀普 爷爷 爷爷 杨再光 性 年龄 身体状况 别 女 女 男 男 男 男 男 男 72 其他 70 其他 61 其他 71 其他 68 其他 64 其他 65 其他 70 其他 备注
15185657272 15186919041 13665827417 18385748346 18212380352 15185574970 18798526850 18744810634
杨丽天 女 顾婷婷 女 唐红和 男 杨淑芳 女
正常 在校 凯里市凯棠乡凯哨村一组 外出打工
填表说明：一、身体状况分为：1.正常、2.患病、3.残疾、4.智力障碍、5.其他；二、就学状况分为：1.在校、2.缀学、3.未上学；三、父母状况分 为：1.婚姻状况（离异单亲、再婚、分居）、2.身体状况、3.家庭状况、4.外出打工、5.其他；四、儿童困境原因：1.生活困难、2.住房困难、3.医 疗困难、4.无人监护、5.家庭暴力、6.其他；五、享受社会救助情况：1.城乡低保、2.医疗救助、3.临时救助、4.其他
全国农村留守儿童和困境儿童信息管理系统录信息采集表
〇困境 、〇留守
〇疑似视力残疾、〇疑似听力残疾、〇疑似语言残疾、〇疑似肢体残疾、 〇疑似智力残疾、〇疑似精神残疾
〇视力残疾、〇听力残疾、〇语言残疾、〇肢体残疾、〇智力残疾、〇精神残疾、 〇多重残疾
〇一级、〇二级、〇三级、〇四级
大病病种
〇先天性心脏病、〇脑血管病、〇白血病、〇慢性柱塞性肺气肿、〇肾病综合症、 〇地中海海贫血、〇关节病（髋、膝）、〇肾炎、〇类风湿性关节炎、 〇其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病
附件：表一
姓名 民族 身份证号码
农村留守儿童和困农村户口、〇城镇户口、 〇无户口
〇男、〇女、
照片 上传
（大小1M以下，格 式为PNG/JPG)
户籍地址
河南省
驻马店市 遂平县阳丰镇
现居地址
河南省
驻马店市 遂平县阳丰镇
健康情况 疑似残疾 残疾类别
等级
〇健康、〇残疾、〇大病 上报类型
就学情况 其他特殊情况
〇幼儿园、〇小学、〇初中、〇高中、〇中职、〇未入园、〇辍学、〇不在学 〇轻微涉法、〇吸毒、〇酗酒、〇流浪乞讨、〇其他
社会福利、救助、 〇建档立卡贫困户、〇最低生活保障、〇特困供养、〇临时救助、〇医疗救助、 扶贫落实情况 〇住房救助、〇困难残疾人生活补助、〇重度残疾人护理补助、〇孤儿津贴、〇其他
有无发生监护 人侵害的情形
〇监护人不履行监护责任、〇遭受监护人身体暴力、〇遭受监护人精神暴力、 〇遭受监护人性侵、〇被监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利、〇其他情形
留守儿童信息登记表
村（社区） 妇联结对 帮扶意见
盖章 年月日
— —
附件 1：
留守流动儿童及困境儿童信息登记表
刘集镇下河套 村（社区）
填表时间： 2014 年 04 月
编号：
姓 名 何蕊
性别 女 出生年月 1998.12
联系电话
13013948165
儿
监护人 何邦荣
童
姓名
照
与监护人关系
姑侄女
片
家庭 住址
镇下河套村
所在学校 或幼儿园 及班级
靠姑姑一人打零工挣钱生活。
村（社区） 妇联结对 帮扶意见
盖章 年月日
— —
附件 1：
留守流动儿童及困境儿童信息登记表
刘集镇丁孟 村（社区）
填表时间： 2014 年 04 月
编号：
姓 名 施婉婉 性别 女 出生年月 1999.08
联系电话
13912032270
儿
监护人
施刚
童
姓名
照
与监护人关系
父女
片
家庭 住址
盖章 年月日
— —
刘集镇中心中学 王套教学点
班主任 姓名
qq 王海燕
手机
18751515380
学习成绩
良好
健康状况
良好
（内容主要包括父母在何处打工及收入、家庭有何困难、孩子与何人居
住，以及其他特殊情况）
父亲去世了，母亲是一位聋哑人，生活不能自理，现在和姑姑住在
一起，并且姑姑和姑父身体不好，姑父身体有疾病。家庭收入微薄，全 基本情况
附件 1：
留守流动儿童及困境儿童信息表
编号：
姓名
性别
出生年月
填表时间： 年 月
困境儿童和孤儿基本情况汇总表(修改)
20
21
不在学 22
其他 23
在校 寄宿
24
父母 25
他人 监护
26
监护人 机构监护
27
无人监护 28
监护状况
监护落 一般 良好 实不到
位 29 30 31
合计
负责人（签名）：
填表人 （签
备注：1。汇总孤儿、特困供养儿童、事实无人抚养儿童和监护失当儿童情况；
复核人 （签
2.表间勾稽关系：1列=2列+3列=4列+5列=6列+7列=8列+9列+10列=11列+12列+13列=14列+15列+16列+17列+18列+19列+20列
附件5
单位：
单位
人数
1
困境儿童和孤儿基本情况汇总表
性别
男
女
孤儿
特象类别 事实无人抚养
6
健康状况
监护不 当
困境儿童
健康
残疾
患病
7
8
9 10 11
户籍情况
城市户籍
农村户籍 无户籍
12
13
14
合计
儿童就学情况
单位 未入园 幼儿园 小学 初中 高中 中职及以上 辍学
15
16 17 18 19
+21列+22列=24列+25列+26列+27列=28列+29列+30列。
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困境儿童信息登记表
县（市、区）：填表时间：年月
困境儿童分类：留守儿童( √) 孤儿（包括事实无人抚养儿童）( ) 服刑在押人员未成年子女( )
残疾儿童( ) 流浪儿童( ) 受爱滋病影响儿童( ) 吸毒家庭子女（）受暴力侵害儿童（）
注：1、留守儿童指父母双方在外打工半年以上。
2、孤儿包括事实
无人抚养儿
困境儿童信息登记表
县（市、区）：填表时间：年月
困境儿童分类：留守儿童( √ ) 孤儿（包括事实无人抚养儿童）( ) 服刑在押人员未成年子女( )
残疾儿童( ) 流浪儿童( ) 受爱滋病影响儿童( ) 吸毒家庭子女（）受暴力侵害儿童（）
注：1、留守儿童指父母双方在外打工半年以上。
2、孤儿包括事实无人抚养儿童。