肝硬化出血的治疗.解析51页PPT

肝硬化食管胃底静脉曲张及出血诊治指南讲课ppt课件

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一、综合治疗
1.恢复血容量并使血红蛋白维持在80g/L 以上 (I , B)
2. 药物治疗是静脉曲张出血的首选手段 (I,B) 3. 气囊压迫止血 (I, B): 复发率高，当前只用
于药物无效病例或作为内镜治疗的过渡疗法。8~ 24h 放气1次，血止后24h 拔管。
4. 并发症的预防和处理
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没有足够证据证明某种治疗有益或有效，或专家意见认为尚不能肯定
证据或大多数专家倾向于认为某种诊疗措施无益、无效，甚至可能有害
多中心、随机的临床试验或荟萃分析
单中心的临床验证或非随机的研究结果
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仅来自专家意见、病例分析或诊疗常规
内容
基本概念 2 GOV 出血的一级预防 3 控制活动性急性出血
GOV 出血的二级预防
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GOV 出血的治疗目的
① 控制急性 GOV 出血 ② 预防 GOV 首次出血( 一级预防)和
再次出血(二级预防)
③ 改善肝脏功能储备
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食管静脉曲张分度
按形态及出血危险程度分3级(Ⅱa,C) ◆ 轻度 (G1): 直线形或略有迂曲，无红色
征。
◆ 中度 ( G2 ): 直线形或略有迂曲，有红色征或蛇形迂曲隆起但无红色征。
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2 型：沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部 ,通常更长、更迂曲或呈贲门部结节样隆起
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一级预防
不应将下列治疗应用于静脉曲张初次出血的预防 (IⅢ,A) ■ 硝酸盐类 ■ 分流手术 ■ 硬化剂
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控制活动性急性出血
◆ 一旦疑有静脉曲张破裂出血，病人应立即接受药物治疗(药物同国内指南)
◆ 入院后(在 l2h 内)应尽快进行 EGD检查，如静脉曲张出血源被确诊后应进行内窥镜治疗。对急性食管静脉曲张出血者应优先选择内窥镜下 EVL, 如无 EVL 技术仍可应用硬化剂治疗。

肝硬化出血PPT课件

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肝硬化出血学习交流
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急性活动性出血病情严重程度评估
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肝硬化出血学习交流
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急性活动性出血预后评估
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急性活动性出血治疗—药物
➢ 补充血容量
收缩压稳定在90～120mmHg；脉搏<100次/min；尿量>40mL/h，血Na<140mmol/L；神志清楚或好转，无明显脱水征（大量失血的患者输血达到HGB80g/L、HCT25-30%为宜，不可过度，过度输血或输液科能导致继续或再出血）
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内镜下曲张静脉套扎
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内镜下曲张静脉硬化剂注射
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急性活动性出血治疗—介入
经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS），可适用于肝功能为Child B 级和C级高危再出血患者
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急性活动性出血治疗—介入
部分脾栓塞术（PSE）：选择性插管至脾动脉的脾支，注入栓塞材料致使部分脾梗塞，达到“部分脾切除”的效果
食管曲张静脉出血：曲张静脉套扎（EVL）、硬化剂注射（EIS）
➢ 首次EVL后间隔10～14d可行第2次套扎治疗；每次EIS间隔时间为1周，一般需要3～5次 ➢ 最佳目标：静脉曲张消失或基本消失
胃底静脉曲张出血：组织粘合剂
➢ “三明治”夹心法 ➢ 总量根据胃底曲张静脉的大小估计，最好一次将曲张静脉闭塞
瘤样（不论是否有红色征）
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食管பைடு நூலகம்脉曲张分级
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肝硬化的治疗ppt课件

门静脉高压 1.脾大脾脏一般为中度肿大，有时可为巨脾。并发上消化道
出血时，脾脏可暂时缩小，甚至不能触及。若为脾功能亢进常伴有三系减少。
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临床表现－肝功失代偿期
门静脉高压
2.侧支循环的建立和开放门静脉压力增高超过200mmH2O 时，导致门静脉系统与腔静脉之间形成门-体侧支循环。 ①食管和胃底静脉曲张；②腹壁静脉曲张；③痔静脉扩张。
消瘦
乏力
肝病病容
2.消化道症状食欲不振，甚至厌食，进食后
常感上腹饱胀不适、恶心和呕吐。胃肠道
淤血水肿，消化吸收功能障碍肠道菌群失调
黄疸
食欲不振
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肝功能减退的临床表现 3.出血倾向和贫血常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血等倾向。肝脏合成凝血因子障碍、脾功能亢进使血小板减少、毛细血管脆性增加
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临床表现--肝功失代偿期
门静脉高压
3.腹水：是最突出的表现
①门静脉高压：＞300mmH2O 组织液回吸收减少漏入腹腔
形成
②低蛋白血症：白蛋白＜30g/L血浆胶体渗透压降低，导致血液成分外渗；
因 ③淋巴液生产过多
素 ④继发醛固酮增多使钠的重吸收增加
⑤抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加
⑥有效循环血容量不足肾血流量减少
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辅助检查
血常规代偿期多正常，失代偿期多有程度不等的贫血，脾亢时白
细胞和血小板计数减少。
尿常规有黄疸及腹水时，尿中尿胆元增加，也可出现胆红素。有
时可出现蛋白及管型。
肝功能检查血清白蛋白降低，球蛋白增高，白/球蛋白比率降
低或倒置，血清转氨酶增高：一般以ALT(GPT)升高为主，肝细胞严重坏死时AST(GOT)升高为主。

肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的介入治疗PPT课件

定义与症状
定义
肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血是指因肝硬化导致食管胃底静脉曲张，在某种诱因作用下曲张的静脉发生破裂，引起大量呕血或黑便等症状。
症状
呕血、黑便、心悸、头晕、乏力、口渴、脉搏细数等，严重时可出现失血性休克。
病因和病理生理
病因
主要与肝炎、肝硬化、门静脉高压等有关，其中肝炎和肝硬化是最常见的病因。
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介入治疗的并发症和预防措施
常见并发症
出血
介入治疗过程中可能导致血管损伤，引起出血。
过敏反应
部分患者可能对介入治疗使用的药物或材料产生过敏反应。
感染
介入治疗可能引起局部感染，需注意无菌操作和术后抗感染治疗。
肝功能损害
肝硬化患者肝功能本已受损，介入治疗可能加重肝功能负担。
并发症的预防和处理
治疗效果的评价指标
止血成功率
介入治疗后，成功止血的比例，是评价治疗效果的重要指标。
再出血率
治疗后一段时间内，患者再次发生出血的比例，反映了治疗的持久性。
并发症发生率
治疗过程中及治疗后，患者出现的并发症的比例，如感染、肝功能衰竭等。
预后影响因素
肝功能状态
患者的肝功能状态对预后有重要影响，肝功能越差，预后通常越
预防措施
避免过度劳累和情绪激动
定期检查
保持充足的休息和良好的心态，避免过度劳累和情绪激动，以降低出血风险。
定期进行肝功能、超声、胃镜等检查，以便及时发现食管胃底静脉曲张，采取相应措施。
饮食调整
药物治疗
避免坚硬、刺激性食物，尽量选择软、易消化的食物，以免损伤食管胃底静脉。
遵医嘱使用降低门脉压的药物，如心得安等，以预防出血。

肝硬化的诊断和治疗PPT课件

但由于免疫低下或病毒变异而使临床常用的检测指标阴性，应该进行HBVDNA的检测或者肝组织中HBV基因或特异性抗原的检测；西方国家隐原性肝硬化常常由酒精所引起；
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发病机制
肝硬化的演变发展过程包括以下4方面广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维塌陷再生结节假小叶形成肝内血循环紊乱
肝硬化失代偿初期阶段表现
失代偿表现
发生率
腹水食道静脉曲张出血黄疸
49％ 9％ 12％
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肝硬化的并发症
上消化道出血肝性脑病感染肝肾综合征肝肺综合征原发性肝癌电解质和酸碱平衡紊乱
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肝硬化的预后
自然史
代偿性乙型肝炎肝硬化失代偿乙型肝炎肝硬化
腹水 1个以上的并发症
肝硬化的诊断和治疗
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绪言肝硬化的病因学肝硬化的自然史肝硬化及其并发症的治疗
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肝硬化
绪言
由于各种原因作用于肝脏，引起弥漫性肝细胞变性坏死，网状支架塌陷，结缔组织增生、降解失衡，形成纤维间隔，最终导致原有肝小叶结构破坏、形成假小叶。
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正常肝脏
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治疗
抗病毒治疗
对于乙型肝炎和丙型肝炎肝硬化可以采用相应的抗病毒治疗，有助于延长代偿期；发生失代偿后，拉米夫定治疗失代偿性乙型肝炎肝硬化可以显著改善生活质量。
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干扰素拉米夫定阿德福韦
抗病毒治疗
是关键！
治疗
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治疗
干扰素
在慢性乙型肝炎中，干扰素对于包括代偿性肝硬化在内的部分患者有效而且安全。

肝硬化食管静脉曲张出血的治疗策略PPT课件

流行病学和临床意义
流行病学
肝硬化食管静脉曲张出血在肝硬化患者中的发病率较高，与地域、饮食习惯、生活方式等因素有关。
临床意义
肝硬化食管静脉曲张出血是肝硬化患者常见的严重并发症之一，出血量大，病情严重，可导致失血性休克和肝性脑病等严重后果，因此需要及时有效的治疗。
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肝硬化食管静脉曲张出血的诊断
内镜治疗的优点在于止血效果明显、操作简便、创伤小等，尤其适用于急性出血的抢救。
内镜治疗后患者需要密切观察病情变化，及时发现并处理可能出现的问题。
手术治疗
手术治疗是肝硬化食管静脉曲张出血的终极治疗手段，包括门腔
静脉分流术、肝移植等。
手术治疗的优点在于治愈率高、效果持久，但手术风险较大，需
详细描述
近年来，内镜治疗技术在肝硬化食管静脉曲张出血领域取得了重要突破。新型内镜设备的出现，如超声内镜、光学相干断层扫描内镜等，能够更精确地诊断和评估病情。同时，内镜下硬化剂注射、套扎、组织粘合剂等治疗方法的改进，降低了并发症风险，提高了治疗效果。
个体化治疗策略的探索总结词源自个体化治疗策略是针对不同患者制定个性化治疗方案，以提高治疗效果和患者生存率。
预后评估
肝功能评估
通过肝功能检查了解肝脏的合成、代谢等功能，评估患者的预后情
况。
曲张程度评估
通过胃镜等检查了解食管静脉曲张的程度，判断出血的风险及预
后。
并发症评估
评估患者是否存在腹水、感染等并发症，这些并发症可能影响患
者的预后。
康复和随访
饮食调理
指导患者合理安排饮食，避免刺激性食物和饮料，以软食、易消化食物为主。
生活方式调整
鼓励患者保持乐观心态，避免过度劳累，适当进行运动锻炼，增强体质。

肝硬化静脉曲张出血防治PPT课件

推荐意见：Child-Pugh A/B 级患者，内镜下组织粘合剂注射（B，1）、外科手术（A，1）、TIPS（B，1），均能有效地制 Lg 型胃静脉曲张及预防再出血。
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食管静脉曲张出血的二级预防
急性食管静脉曲张出血停止后的患者再次出血和死亡的风险很大。对于未进行二级预防的患者，1-2 年内再出血率高达 60%，病死率达 33%。二级预防措施包括药物治疗、内镜治疗、外科或放射介入治疗。二级预防的目的为根据食管静脉曲张，减少再出血率及病死率。
推荐意见：TIPS、外科手术可作为 Child-Pugh A/B 级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗（B，1）。TIPS 应使用聚四氟乙烯覆膜支架（A， 1）。
推荐意见：Child-Pugh C 级者优先进入肝脏移植等待名单，根据医院条件和医生经验，选择合适的二级预防方法作为肝移植的过渡「桥梁」（B，1）。
1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者每年检查 1 次。新版更新为无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜。
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更新要点
3. 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗（1）药物治疗新旧指南均推荐短期应用抗菌药物，旧版
推荐使用喹诺酮类抗菌药物，对喹诺酮类耐药者可用头孢类抗菌药物，而新版则相反，首选头孢三代，若过敏，则选择喹诺酮类抗菌药物。
推荐意见：三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗失败或无条件进行内镜 /TIPS 治疗的挽救治疗方法（B，1）。
推荐意见：麻醉插管或 ICU 可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性（B，2）。
推荐意见：Child-Pugh A/B 级患者，药物或内镜治疗失败者，早期外科手术仍是控制急性食管胃静脉曲张出血的有效方法（A，1）。