儿童重症监护病房镇痛和镇静管理
儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识（2013版）（二）
儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识（2013版）（二）第一篇：儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识(2013版)(二)儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识(2013版)（二）五、镇痛镇静药物的应用原则应根据患儿病情制定个体化治疗方案，在镇痛和镇静药物治疗之前，应尽量明确患儿产生焦虑躁动及疼痛的原因，尽可能采用各种非药物手段，包括环境、心理、物理疗法祛除或减轻一切可能的影响因素。
在诊疗操作方面，应尽量将各种操作及检查集中在同一个时间段进行，尽可能避免打断患儿睡眠周期。
护士一对一的护理以及家长随时可以探视等措施均有利于缓解PICU患儿紧张焦虑的情绪。
六、PICU中常用镇痛药物与使用方法PICU中常用镇痛药物有三类：阿片类镇痛药、非阿片类镇痛药及非甾体类抗炎药(NSAIDs)。
(一)阿片类镇痛药(表4)1．吗啡(Morphine)：是目前PICU中最常用的阿片类镇痛药，适宜术后镇痛和各种疼痛性操作。
吗啡可导致组胺大量释放，抑制代偿性交感反应，进而引起血管舒张，血压下降，这种反应可被纳洛酮拮抗。
纳洛酮0．1 mg／kg可特异性拮抗吗啡产生的呼吸抑制。
2．芬太尼(Fentanyl)：是一种人工合成的强效阿片类药物，起效迅速，镇痛效价为吗啡的100～180倍，由于对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者，特别是有肺动脉高压的术后又需频繁吸痰的患儿。
3．舒芬太尼(Sufentanyl)：其镇痛作用明显强于芬太尼，使用的安全范围也大于吗啡和芬太尼，适宜术后镇痛。
国内外已有大量报道舒芬太尼可安全用于成人术后患者自控镇痛术(patient．controlled analgesia，PCA)，但在术后镇痛的实施中，PCA的可操作性差、实施困难，故多采用持续静脉输注的方法。
(二)非阿片类镇痛药(表5)氯胺酮(Ketamine)：是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药，氯胺酮既可镇痛亦可镇静，同时可产生遗忘效应，在PICU中可用于疼痛性操作。
儿童重症监护病房镇痛和镇静管理
氧浓度>30%
HR and BP 较术前升高>20%
Expression（表情）
无特殊
表情痛苦
表情非常痛苦 /呻 吟
Sleeplessness（睡眠困难）
无
经常清醒
始终清醒
1-3分--轻度疼痛 4-6分--中度疼痛 7-10分--重度疼痛
行为学评估
FLACC量表（2m-7y）
Face(脸) Leg（腿） Activity（活动度）
Dimens Crit Care Nurs 1999.A sedation protocol for preventing patient self-extubation. Pediatr Crit Care Med 2010.Unplanned extubation in pediatric critically ill patients:A systematic review and best practice recommendations.
儿科重症监护病房镇痛和镇静管理
• 主要内容
• 镇痛镇静的目的和意义 • 镇痛镇静的指征 • 镇痛镇静的评估 • 镇痛镇静药物选择（原则、方法、撤离） • 镇痛镇静常见的并发症与预防
• 在ICU往往强调治疗的安全性和有效性,而对患儿的舒适性重视不够 • 疼痛的处理被认为要在处理好其它生命体征后再考虑的问题
• Fraser G. Monitoring sedation, agitation, analgesia, and delirium in critically ill adult patients. Crit Care Clin 2001;17(4):1–16.
研究显示：大部分非计划拔管与agitation有关 Ramsay Scale能够显著降低非计划拔管发生
儿科ICU镇静镇痛的必要性与程序化镇静
提
出
程
序
化
遗忘效应
镇
静
的
没有遗忘，会导致创伤后应激综合征（PTSD）
需
求
安全和舒适
不适当的使用镇静药物可能会加重患者谵妄症状，使之变得迟钝或思维 混乱，导致躁动延缓疾病的恢复
程序化镇静现状更不乐观
➢ 一些欧美教学医院，ICU医师给予机械通气患者“以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静 深度评分调节镇静剂用量”的程序化镇静治疗比例仅为20％～40％
程序化镇静：合理镇静的保证
•程序化镇静显著降低ICU病人心理/生理不良经历 的发生率 •程序化镇静显著减少对不良经历的记忆 •程序化镇静显著缩短MV时间、ICU留治时间和总 住院天数 •程序化镇静显著降低30天死亡风险 •程序化镇静改善患者的呼吸循环
程序化镇静 显著降低ICU病人心理/生理不良经历的发生率
ICU镇痛镇静目的
有效处理疼痛、焦虑和催眠 ➢理想的镇静能使病人耐受ICU环境和不愉快的操 作，以及各种治疗和护理，减少焦虑和紧张情绪 ➢对需要机械通气的病人仔细、精确的镇静治疗， 能减少肌松剂应用 ➢适当镇静可使病人避免自行拔除气管插管和误拔 其他管道或维持生命的一些重要仪器设备
ICU镇痛镇静目的
理想的镇静评分系统
• 简便、便于记录 • 确切条款准确描述镇静和躁动程度 • 指导镇静剂的调节 • 对ICU病人具有有效性和可靠性
镇静评估
Ramsay镇静评分(Ramsay Sedation Scale, RSS ）
主 观
Richmond躁动-镇静评分(Richmond Agitation Sedation Scale, RASS)
噪音和医疗操作相关性不良经历
噪音
2024儿童重症监护病房镇痛和镇静治疗专家共识要点
2024儿童重症监护病房镇痛和镇静治疗专家共识要点...........月肵亏镇痛镇静治疗是儿童重症监护病房(PICU)治疗的重要组成部分。
2013年中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊学分会丿忱l学组和中国医师协会儿童重症医师分会共同制订了我国第一个PICU镇痛和镇静治疗专家共识(2013版），2018年进行了修订和补充(2018版).,近年来，随着儿童重症医学的发展，2023年3月起历时8个月对2018版再次进行更新修订，以进一步规范我国PICU镇痛镇静治疗。
镇痛镇静治疗的必要性、目的和意义1、镇痛镇静治疗的必要性P ICU患儿处千强烈的应激环境中，较普通病房患儿更容易发生疼痛、焦虑和恐惧。
疼痛、焦虑的近期不良反应包括对呼吸、循环、代谢、免疫及神经系统的影响；远期不良反应包括对生长发育、心理行为等身心方面的影响；同时也会给家庭和社会带来负面影响。
2、镇痛镇静治疗的目的和意义镇痛镇静治疗是指应用药物和非药物手段，缓解患儿的疼痛、焦虑，促进睡眠，诱导顺行性遗忘，改善舒适度，核心目的是支持和保护器官功能。
主要目的和意义包括：(1)使身体不适和疼痛最小化，减少不良剌激及交感神经系统的过度兴奋；(2)减轻焦虑，改善睡眠，诱导遗忘，使心理创伤最小化；(3)控制躁动，消除患儿无意识行为带来的隐患，保证检查、治疗顺利完成，保护生命安全；(4)降低代谢率，减轻代i射负担，减少氧耗，实现器官支持与功能保护；(5)减轻家长焦虑，改善医患合作。
镇痛镇静的治疗原则理想的镇痛镇静应建立在对患儿全面和动态评估的基础上，以目标为导向、与疾病种类及疾病所处阶段相适应。
目标导向性镇痛镇静策略已成为器官功能保护及功能衰竭防治的重要措施。
所有需要镇痛和（或）镇静的PICU患儿均应使用目标导向性镇痛镇静策略。
在器官功能＇不稳定期＇，应予深度镇痛镇静，目的是降低机体代谢率和氧耗，避免过度应激导致器官功能衰竭；在器官功能相对稳定期＇，应予浅镇痛镇静，目的是抑制躁动，减少不良事件发生，促进器官功能早日康复。
儿童重症监护病房镇痛镇静治疗撤药模式对戒断综合征的影响要点(全文)
儿童重症监护病房镇痛镇静治疗撤药模式对戒断综合征的影响要点（全文）镇痛镇静治疗是儿童重症监护室（pediatric intensive care unit，PICU）综合治疗的重要组成部分，是机械通气的患儿保持舒适与安全的关键环节[1]。
患儿长时间镇痛镇静治疗易出现药物生理性依赖，过快撤离或突然中断阿片类药物和（或）苯二氮类药物易出现戒断综合征，表现为神经系统过度紧张、自主神经系统失调以及胃肠道功能障碍[2,3]。
国外文献报道戒断综合征的发生率为45％~86％[4]，因此在撤药过程中既要维持患儿舒适，又要尽量避免发生戒断综合征。
本研究调查上海儿童医学中心PICU机械通气患儿镇痛镇静的治疗情况，描述两种不同的撤药模式并探讨其对戒断综合征的影响，为临床治疗提供理论依据。
对象和方法一、对象前瞻性队列研究。
以2016年4月1日至2017年4月30日上海儿童医学中心PICU收治的1月龄~18岁的112例患儿为研究对象。
纳入标准：需要机械通气并且连续使用苯二氮类药物和（或）阿片类药物≥5 d。
排除标准：(1）存在神经系统疾病（头颅占位、中枢感染、癫痫、代谢性肌病等)；(2）肌肉松弛药物维持治疗≥72 h；(3）未撤药前死亡、自动出院或转院；(4）拒绝参加临床研究。
本研究获得上海儿童医学中心伦理委员会批准（SCMCIRB－K2016044)，患儿监护人均知情同意。
二、方法1.镇痛镇静方案：常用镇痛药物为芬太尼、舒芬太尼及吗啡；常用镇静药物为咪达唑仑、地西泮、苯巴比妥及水合氯醛。
参照"儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识（2013年版）"用药[5]，给药方式为微泵连续性静脉输注，起始剂量为芬太尼0.5 μg/(kg·h)、舒芬太尼0.5 μg/(kg·h)、吗啡10 μg/(kg·h)、咪达唑仑2 μg/(kg·min)。
根据患儿病情严重度和所需镇痛镇静程度调整剂量，以50％~100％的幅度逐个调整药物，患儿达到最适维持剂量后进入药物稳定阶段。
小儿ICU镇静镇痛和治疗方法
HR 和 BP <或=术 前水平
Expression（表情） 无特殊
HR and BP ห้องสมุดไป่ตู้术前水平升高
<20%
表情痛苦
HR and BP 较术前水平升高
>20%
表情非常痛苦 /呻 吟
Sleeplessness （睡眠困难）
无
经常清醒
始终清醒
FLACC（Face, Legs, Activity, Cry, Consolability）
❖Taddio等发现 ,对出生时的包皮环切术造成的疼痛 不加处理，除了会造成操作当时的疼痛外，还会形 成疼痛的记忆，进而在6月内，对疫苗接种产生的 疼痛反应增强，相反 ,如果在包皮环切术时给予表 面麻醉处理 ,那么就能消除这种行为反应。
提示：新生儿能够回忆起早期的疼痛经历。
疼痛不治疗的后果
❖疼痛对生理、心理产生不良影响 ❖增加小儿和家长的焦虑 ❖影响医生的形象
—— 2月～7岁患儿术后疼痛
0分：放松，舒适；1-3分：轻度疼痛或者不适；4-6分：中度疼痛或者不适；710分：重度疼痛或不适
0
1
2
Face(脸)
微笑或无特殊表 偶尔出现痛苦表 经常或持续出现
情
情，皱眉，
下颚颤抖或
不愿交流
紧咬下唇
Leg（腿）
放松或保持平常 不安，紧张，维 踢腿或腿部拖动
的姿势
持于不舒服
and sleep less) ➢ 舒适标度( the COMFORT scale)等等
疼痛评估
自我评估
➢ 视觉模拟评分法 ➢ 数字等级评定量表 ➢ 语言等级评定量表
面部表情评估：Wong-Baker面部表情量表
镇静镇痛在儿童重症监护病房的应用现状及风险防范
镇静镇痛在儿童重症监护病房的应用现状及风险防范1. 引言1.1 背景介绍镇静镇痛在儿童重症监护病房中的应用是为了减轻患儿在治疗过程中的疼痛和焦虑，提高治疗效果，降低不良反应的发生率。
儿童重症监护病房是一个治疗严重疾病和病情危急的儿童的单位，患儿在此处接受的治疗通常需要较长时间和较大程度的干预。
由于患儿年龄小、生理特点不同，对药物的反应也有所不同，因此在镇静镇痛的过程中需要特别注意药物的选择和剂量控制，以避免出现意外情况。
在儿童重症监护病房中，镇静镇痛虽然能够帮助患儿缓解疼痛和焦虑，提高治疗效果，但也存在一定的风险和挑战。
药物过敏反应、呼吸抑制、神经系统不良反应等都可能发生。
如何有效地预防和控制这些风险，保证患儿的安全是至关重要的。
本文将对镇静镇痛在儿童重症监护病房的应用现状、常见方法、风险以及风险防范措施进行深入探讨，以期为临床实践提供可靠的指导和建议。
1.2 研究目的本研究旨在探讨镇静镇痛在儿童重症监护病房的应用现状及风险防范。
具体目的包括以下几个方面：1. 分析当前儿童重症监护病房中镇静镇痛的应用情况，了解各种镇静镇痛方法的实际运用情况；2. 探讨儿童重症监护病房中常见的镇静镇痛方法，包括药物和非药物疗法的使用情况及效果评估；3. 分析儿童重症监护病房镇静镇痛存在的风险因素，如药物副作用、镇静深度不足等；4. 探讨针对儿童重症监护病房镇静镇痛的风险防范措施，包括监测手段、人员培训等方面；5. 提出实施镇静镇痛的建议，以提高儿童重症监护病房患者的疗效和安全性。
通过以上研究目的的实现，我们旨在为改善儿童重症监护病房患者的治疗效果和提升医护人员的工作质量提供参考和指导。
2. 正文2.1 镇静镇痛在儿童重症监护病房的应用现状近年来，随着医疗技术的不断发展和重症监护病房的设备水平的不断提升，镇静镇痛在儿童重症监护病房的应用也逐渐得到重视和推广。
镇静镇痛在儿童重症监护病房的应用可以有效减轻儿童疾病过程中的疼痛和不适感，提高治疗效果，减少并发症的发生率。
镇痛和镇静在NICU中的应用
镇痛和镇静在NICU中的应用关键词镇痛镇静危重新生儿新生儿重症监护室(NICU)中的患儿由于疾病本身及特殊的环境往往发生应急反应，直接影响患儿的预后。
在NICU进行镇静、镇痛治疗是安全的。
在进行镇痛和镇静治疗前应先进行评估。
根据胎龄和病情选择相应的方法。
目前阿片类和异丙酚及苯二氮卓类药物是镇痛和镇静的主要药物。
镇痛和镇静治疗已经成为新生儿重症监护室中综合治疗的重要组成部分，烦躁和疼痛可以引起生理、代谢及行为的不良反应，如心率加快、血压升高、氧耗量增加、血凝增高及机械通气时发生人机对抗等。
机械通气时镇痛和镇静可以减少过度活动，避免脱管及降低患儿的氧耗量，这是对NICU中的患儿进行镇痛和镇静的主要原因。
镇痛、镇静治疗中可能出现的不良反应是阻碍NICU进行恰当治疗的主要因素。
对160名接受镇静及镇痛治疗的患儿进行调查显示，不良反应发生率2.8%，包括呼吸暂停、喉痉挛、心动过缓、氧饱和度下降和呕吐等，但是经吸氧面罩加压给氧等处理后可以缓解。
新生儿应用镇痛、镇静药可导致不良反应主要原因：①院外已经用药。
②多种镇静药物的联合应用。
③医护人员对所用药物缺乏足够的了解。
④用药前没有对患儿进行充分的评估等。
镇痛、镇静的评估是镇痛、镇静治疗中的首要工作，决定了患儿是否需要进行镇静治疗，而且是药物调整的依据。
疼痛的评估疼痛评估分为自述、行为观察和生理测试3种，对于新生儿由于没有自述行为，所以采用后两种方式：①疼痛的行为观察评估：由于新生儿没有特定的行为，患儿面部表情的变化(眉弓突起、眼睛紧闭、鼻根变宽突起、嘴巴张开变方)最能反映疼痛的程度。
②疼痛的生理测量评估：疼痛是一种应激原，可引起心律加快、周围血管收缩、瞳孔扩大、内分泌及代谢等方面的变化，这些指标的检测有助于疼痛程度的评估，心律及血氧分压只能作为疼痛评估的辅助工具。
所以认为瞳孔扩大反射及脑干诱发电位与疼痛是相关的。
总之，生理测量方法是客观的，但特异性小。
镇静的评估镇静的评估分为主观和客观评估：⑴主观方法：目前常用的镇静评估方法主要是镇静及躁动评分量表(sedation-agitation-scale)法，因为它准确、可靠。
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• 美国国会批准2000年至2010年为“疼痛控制与研究的十年 ”
• 欧盟确定2000年为疼痛年
• 2006年国际疼痛研究会(IASP)将10月17日定为国际儿童镇 痛日,主题为控制儿童的疼痛
• 全美保健机构评审联合委员会(JCAHO)正式将疼痛确定为 继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五生命体征
• 北美、欧州：疼痛的诊疗目前被规定为医院的一项基本医 疗服务内容
• 什么是镇痛镇静治疗？
• 镇痛镇静治疗定义
• 应用各种药物手段以消除患儿疼痛，减轻患儿焦 虑和躁动及谵妄，催眠并诱导顺应性遗忘的治
疗
镇痛镇 静治疗 的指征
疼痛
焦虑
躁动
谵妄
睡眠 障碍
镇痛镇静评估
• 儿科镇痛镇静的评估难度较大，至今尚无一个评分系统适用 于所有年龄段的患儿
• 无评估-不镇痛，无评估-不镇静 • 镇静≠镇痛 • 镇静必先镇痛，优先祛除疼痛！
• 研究显示，由于患者无法进行交流，缺乏控制，疾病因素导致的情感 困惑，噪音和陌生环境，大量刺激，不充分镇痛，频繁医护干预，睡 眠剥夺等原因，50-75%的机械通气患者经历了躁动和焦虑
• 躁动是ICU病人非计划脱管的显著危险因素
• Treggiari-Venzi M, Borgeat A, Fuchs-Buder T, et al. Overnight sedation with midazolam or propofol in the ICU: effects on sleep quality, anxiety and depression. Intensive Care Med 1996;22(11):1186–90.
• 每日临床查房：镇静镇痛药的使用情况是医护人员必需汇 报的内容之一
• 镇静应作为PICU的常规治疗
《ICU病人镇痛镇静治疗指南》:重症医学工作者应该时刻牢 记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注 意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗 忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的 病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内 病人的常规治疗
1. 疾病本身引发应激反应 2. 离开父母，环境陌生，大量陌生面孔 3. 噪音和长明灯-扰乱饮食睡眠，打断生物钟 4. 机械通气，仪器设备 5. 频繁检查和操作 6. 心理和生理双重打击使ICU患儿较普通病房更焦虑、恐惧和疼痛
• 应激反应给临床带来的麻烦：
• 血压、心率升高等生命体征不稳定 • 焦虑、躁动，容易发生意外脱管或自行拔管（self/unplanned extubation） • 堕床危险 • 伤口裂开 • 输液外渗 • .......
0-10cm
面部表情 分级评分
6种面 部表情
CRIES 评分法
新生儿 和婴儿
FLACC 量表
2m-7y
CHEOPS
评分
1-7岁
PPPM术 后疼痛 家长评 估量表
自我评估与面部表情评估
• 适用于学龄期儿童
• 语言评分法
• 视觉模拟评分法
• 数字痛疼分级法
不痛
剧痛
• 适用于婴幼儿 • 面部表情分级评分法
氧浓度>30%
HR and BP 较术前升高>20%
疼痛评估
自我评估
语言评分法 视觉模拟评分法 数字评分法
面部表情评估
Wong-Baker面部表情量表
行为学评估
CRIES FLACC量表 PPPM（术后疼痛家长评估量表）
疼痛评估
疼痛 评估
自我 评估
行为和 生理学
评估
数字疼痛 分级法 0-10分
视觉模拟 评分法
儿科重症监护病房镇痛和镇静管理
• 主要内容Leabharlann • 镇痛镇静的目的和意义 • 镇痛镇静的指征 • 镇痛镇静的评估 • 镇痛镇静药物选择（原则、方法、撤离） • 镇痛镇静常见的并发症与预防
• 在ICU往往强调治疗的安全性和有效性,而对患儿的舒适性重视不够 • 疼痛的处理被认为要在处理好其它生命体征后再考虑的问题
疼痛评估
• 儿童不可能用语言准确描述他们的疼痛感觉，因此疼痛在儿 童常常被低估
• 疼痛评估可采用多种方法进行，至今有各式各样的的评估方 法，目前常用自述、行为观察和生理测量三种评估方法，最 可靠的方法是病人的自我描述
• 疼痛是一种主观感受，对疼痛缺乏公认的客观评分，尚没有 一种统一的适合于儿童的疼痛评估法
• 镇静是ICU治疗最基本的环节
《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》
• 使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危
重病临床医生的普遍追求和目标......使用镇静药保持患 者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节
镇静和镇痛是PICU患儿基本治疗之一
• 镇痛镇静的目的：
• 身体不适和痛疼最小化 • 心理创伤最小化 • 有创操作安全完成 • 器官保护 • 医患关系和谐...
行为学评估
CRIES评分法(婴儿)
0
1
2
Crying(哭泣)
无
哭声响亮，音调高
不易被安慰
Requires O2 saturation （维持 SPO2>95%是否需要吸氧）
否
Increased vital signs（循环体征）
<
HR 和 BP 或 = 术前水平
氧浓度<30%
HR and BP 较术前升高<20%
• Fraser G. Monitoring sedation, agitation, analgesia, and delirium in critically ill adult patients. Crit Care Clin 2001;17(4):1–16.
研究显示：大部分非计划拔管与agitation有关 Ramsay Scale能够显著降低非计划拔管发生
Dimens Crit Care Nurs 1999.A sedation protocol for preventing patient self-extubation. Pediatr Crit Care Med 2010.Unplanned extubation in pediatric critically ill patients:A systematic review and best practice recommendations.