COPD护理病历
COPD标准病历【范本模板】
主诉：反复咳嗽、咳痰22年,伴心慌、气急2年,加重半月。
现病史:患者自1988年起，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰,每年多在秋末冬初时发作2~3次，每次发作持续7~10天,经“红霉素"、“咳必清”等药治疗可好转。
1999年以来。
咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每日痰量10~20ml,为白色泡沫样痰,咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。
多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫样痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。
有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50~60ml，急性加重时痰量可增至100ml左右，呈黄色脓性痰,并出现双下肢水肿，日常生活明显受限.曾在本市xx医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。
经“青霉素”、“氨茶碱”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。
但出院后,日常生活不能完全自理。
半月前受凉后,上述症状再次加重,咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻，尿量减少。
当地医院经“青霉素"、“消咳喘”等药治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。
门诊检查：血常规：白细胞11×109 /l，中性80％。
X线胸片:两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径18mm。
影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现.门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病"收入院。
本次发病以来，精神差、饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化.既往史：平素身体较差.幼年曾患“麻疹"、“水痘”等传染病。
无高血压、冠心病和糖尿病史，无重大外伤及手术史，无输血史,无食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史。
COPD护理病历
COPD护理病历。
【病人资料】余时实，老年男性，71岁，农民。
主诉：反复咳、痰、喘20余年，再发伴头晕、呕吐3天于2013-3-13 9：22步行入院。
详细资料：1、老年男性，慢性病程。
急性起病。
既往有“慢性浅表胃炎、反流性食管炎”病史2年余，未规律服药治疗。
有“冠心病”病史2年余，未服药治疗。
否认烟酒嗜好史。
否认过敏史。
2、自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。
每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。
冬季病情复发，持续2~3个月。
曾多次在诊所就诊。
诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，于抗感染、解痉、平喘等对症治疗，症状好转，但反复发作。
病情渐加重，近2年来上2楼，洗澡等活动后即出现呼吸困难、心悸、胸闷，间中伴下肢水肿。
近3天上述症状再发，伴头晕，无头痛，无天旋地转感，腹痛、呕吐胃内容物，食欲减退，无胸痛、咯血，无畏寒发热，无腹胀、腹泻。
今为进一步治疗来我院，门诊拟“慢性阻塞性肺病”收入我科。
近3天来精神欠佳，大小便未见异常，近期体重未监测。
身体评估：3、入院查体：T36.1℃R22次/分P78次/分BP101/64mmHg 营养差，体形消瘦，神志清楚，对答切题，查体合作。
全身浅表淋巴结无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张。
桶状胸，胸骨无压痛，肋间隙饱满，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及少许湿啰音。
心率78次/分，律齐，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。
家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。
实验室检查：血常规：WBC5.87*10^9/L ,GPA%:65%,RBC:3.49*10^12∕L,HBG:119g∕L,PLT:217*10^9∕L.动脉血气分析：ph7.401,PaO2 29.61kPa， PaCO2 4.47kPa，HCO3 22.3mmol∕LX线胸片：双上肺纤维增殖灶入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病；急性加重期。
COPD标准病历
主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史：患者自1988年起，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2~3次，每次发作持续7~10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。
1999年以来。
咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每日痰量10~20ml，为白色泡沫样痰，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。
多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫样痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。
有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50~60ml，急性加重时痰量可增至100ml左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。
曾在本市xx医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。
经“青霉素”、“氨茶碱”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。
但出院后，日常生活不能完全自理。
半月前受凉后，上述症状再次加重，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻，尿量减少。
当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。
门诊检查：血常规：白细胞11×109 /l，中性80%。
X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径18mm。
影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。
门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。
本次发病以来，精神差、饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。
既往史：平素身体较差。
幼年曾患“麻疹”、“水痘”等传染病。
无高血压、冠心病和糖尿病史，无重大外伤及手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史。
吸烟40余年，每天10支左右，2004年已戒烟。
COPD标准病历
主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史:患者自1988年起,无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2~3次，每次发作持续7～10天，经“红霉素”、“咳必清"等药治疗可好转。
1999年以来。
咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每日痰量10～20ml，为白色泡沫样痰,咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短,日常生活尚可自理。
多次到当地医院就诊,诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫样痰终年不停,心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。
有时伴有发热,多在38℃左右,不伴有盗汗,每日痰量50~60ml，急性加重时痰量可增至100ml左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿,日常生活明显受限.曾在本市xx医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎"、“肺气肿”、“肺心病”。
经“青霉素”、“氨茶碱”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。
但出院后，日常生活不能完全自理.半月前受凉后，上述症状再次加重，咳黄色脓性痰，不易咳出,并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻,尿量减少。
当地医院经“青霉素"、“消咳喘"等药治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊.门诊检查:血常规:白细胞11×109 /l，中性80％。
X线胸片:两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径18mm。
影像学诊断:慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。
门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院.本次发病以来,精神差、饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。
既往史：平素身体较差。
幼年曾患“麻疹"、“水痘”等传染病。
无高血压、冠心病和糖尿病史，无重大外伤及手术史，无输血史，无食物、药物过敏史,预防接种史不详。
COPD个案护理
COPD病人的护理一.病人基本情况患者李**，8床，男，80岁，为COPD病人，以往患过肺结核，否认有其它病史。
病人因呼吸促，氧饱和度低，气管插管后由呼吸内科转入ICU，入室神志清，使用呼吸机通气，吸氧浓度100%，氧饱和度为95%左右，呼吸仍促，35次/分，血压130/80mmHg，腹部较胀，遵医嘱停留胃管，患者较躁动，予双上肢适当约束，并予静脉注射力月西2mg。
后因呼吸困难进一步加剧，进行了气管切开。
经过一段时间的治疗，病人停用呼吸机，持续低流量吸氧，氧饱和度维持在93%~98%之间。
二.护理诊断1.气体交换受损与气道堵塞、通气不足、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。
2.清理呼吸道无效与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。
3.活动无耐力与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关。
4.营养失调：低于机体需要量与食欲降低、呼吸困难、腹胀有关。
5.有受伤的危险与病人现在状况较躁动有关。
6.有感染的危险与气管切开口的感染有关7.焦虑与健康状况的改变、病情危重有关。
8.潜在并发症：慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病。
三．护理目标1.病人呼吸困难得到缓解，氧饱和度好。
2.病人呼吸道通畅。
3.病人营养状况良好。
4病人没有受伤，没有发生感染。
5.病人焦虑情绪得到缓解，能以积极的心态面对疾病，配合治疗。
6.有了对疾病一定的认识。
四．护理措施1.气体交换受损（1）环境要求：保持合适的温适度，温度22°左右，湿度以50%~60%为宜，避免有刺激性较强的气味，刺眼的光。
（2）病人卧床休息，帮助其采取舒适体位，半坐卧位，定时帮病人转换卧位，避免压疮的发生。
当病人病情好转后，鼓励病人在床上做适当的活动。
（3）氧疗护理：遵医嘱，低流量1~2L/min,密切观察病人有无出现异常烦躁，或是嗜睡的情况，以便及时发现处理由于二氧化碳潴留引起的呼吸性酸中毒。
（4）病情观察：观察咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡状况。
慢性阻塞性肺疾病病历书写模板范文
慢性阻塞性肺疾病病历书写模板范文病历编号：2022001主诉：患者主诉近几年来有持续性咳嗽、气短，严重时出现胸闷、咯痰等症状，严重影响了生活质量。
现病史：患者既往体健，未有特殊感冒咳嗽等情况。
近几年来渐渐出现了咳嗽、气短等症状，虽然曾多次接受治疗，但病情仍未有明显好转。
近期气短症状加重，活动量明显减少，症状有进展趋势。
既往史：患者既往较为健康，无高血压、糖尿病等基础疾病史，无不良嗜好。
无手术史。
家族史：患者家族无特殊家族病史。
个人史：患者现居住于城市，无不良嗜好，无毒品史。
退休前从事机械工程师工作，工作环境相对较差。
体格检查：患者情绪平稳，呼吸困难，周围皮肤粘膜无异常发现。
心肺听诊未见明显异常，肺部呼吸音减低，气管无明显异物杂音。
双肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音。
实验室检查：血常规：白细胞总数11.0×10^9/L，淋巴细胞百分比25.5%，血小板总数320×10^9/L。
肺功能检测：FEV1/FVC为60%，FEV1为1.8 L。
辅助检查：胸部CT示：两肺气道壁增厚，双肺见散在斑片状影，考虑为慢性阻塞性肺疾病。
诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）处理及用药：1. 给予吸氧治疗，保持氧饱和度在90%以上。
2. 给予抗炎、止咳药物治疗。
3. 给予吸入支气管扩张剂、吸入类固醇。
4. 严格避免吸烟、污染物接触。
5. 定期随访监测，及时调整治疗方案。
6. 加强肺功能锻炼。
随访及复查：患者在治疗后症状明显改善，咳嗽、气短等症状明显减轻。
肺功能检测示FEV1/FVC为65%，FEV1为2.2 L。
预约三个月后复查。
以上为患者张三的病历记录，患者为慢性阻塞性肺疾病，经过规范治疗，目前症状得到明显缓解，预计预约复查后病情将得到更好的控制。
copd病历模板
copd病历模板
病历名称：慢性阻塞性肺疾病（COPD）病历
患者信息：姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX 联系方式：XXX 居住地址：XXX
主诉：持续性的咳嗽、咳痰和呼吸困难，病程为数月至数年不等。
现病史：患者自述在过去数月或数年中，出现持续性的咳嗽、咳痰和呼吸困难。
症状在冬季加重，偶有喘鸣音。
既往有吸烟史，每天XX-XX支，持续XX年。
有家庭暴露史，父母均患有慢性阻塞性肺疾病。
体格检查：体温正常，呼吸频率稍快，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。
心音正常，无杂音。
诊断：根据主诉、现病史、体格检查和影像学检查，确诊为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
治疗计划：
1.吸氧治疗，必要时使用呼吸机；
2.使用支气管舒张剂和抗炎药物，如沙丁胺醇、茶碱等；
3.进行肺功能锻炼，如步行、慢跑等；
4.建议戒烟，避免空气污染环境；
5.定期随访，每XX个月进行一次。
出院医嘱：
1.继续吸氧治疗，每日XX-XX小时；
2.按规定使用支气管舒张剂和抗炎药物；
3.进行肺功能锻炼，每日至少30分钟；
4.避免空气污染环境，减少外出；
5.定期随访，每XX个月进行一次。
以上是一份简单的COPD病历模板，包括了患者信息、主诉、现病史、体格检查、诊断、治疗计划和出院医嘱等内容。
需要注意的是，病历书写需要严谨、详细，根据患者的具体情况进行相应的调整和修改。
同时，病历中涉及到的药品名称、剂量、使用方法等应该遵循医生的建议和规定。
copd的护理记录范文
copd的护理记录范文一、患者基本信息。
患者姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：72岁。
床号：15床。
住院号：[具体住院号]二、入院情况。
# （一）日期：[入院日期]今天李大爷被家人搀扶着走进病房，那喘得就像个老旧的风箱，“呼哧呼哧”的。
大爷说自己这老毛病又犯了，感觉这次比以前还严重些呢。
查体：面色有点发绀，嘴唇也紫紫的，就像被冻过的茄子。
呼吸特别急促，每分钟都得有28次了，而且呼吸浅快。
桶状胸特别明显，就像怀里抱着个小桶似的。
听诊肺部，全是哮鸣音和湿啰音，就像一群小虫子在里面“嗡嗡嗡”地叫。
# （二）心理状态。
李大爷看起来有点焦虑，眼神里满是担忧。
他说自己这病老是不好，还拖累家里人，感觉自己就像个累赘。
我赶紧安慰他，说现在医疗技术可发达了，只要好好配合治疗，肯定能让他舒服很多。
三、护理措施。
# （一）日期：[入院第1 2天]1. 吸氧护理。
给李大爷安排上了低流量吸氧，就像给他的肺里送进去一缕缕轻柔的微风。
氧流量控制在1 2L/min，还给他戴上了湿化瓶，这样氧气就不会太干燥，免得把大爷的呼吸道弄得更不舒服。
我时不时就去看看大爷的吸氧情况，确保鼻导管通畅，就像守护着一个重要的小通道一样。
大爷说吸上氧之后，感觉胸口没那么闷得慌了，我听了也很开心。
2. 呼吸功能锻炼指导。
我开始教李大爷腹式呼吸和缩唇呼吸，这就像给他的肺做健身操一样。
我跟大爷说：“大爷啊，您就想象自己的肚子是个气球，吸气的时候把气球慢慢吹大，呼气的时候把嘴唇缩成吹口哨的样子，慢慢地把气吹出去。
”大爷学得可认真了，一开始不太熟练，但是练了几次之后就有点模样了。
不过这呼吸操得慢慢来，就像小孩子学走路一样，急不得。
3. 病情观察。
每隔一会儿就得去看看李大爷的生命体征，就像个小侦探一样，密切关注着他的呼吸、心率、血压和血氧饱和度的变化。
今天大爷的呼吸频率稍微降了一点，降到了25次/分钟，血氧饱和度也从刚入院的88%上升到了92%，这可算是个好消息。
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护理病历首页一、一般资料姓名：张天入院日期：2015-7-22性别：男入院方式：步行年龄：70 病历记录时间：2015-7-22职业：农民病史叙述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠籍贯：浙江杭州入院医疗诊断：慢性阻塞性肺疾病婚姻：已婚文化程度：小学二、现在健康状况（一）入院原因主诉：反复咳嗽、咳痰30余年，气促20年，加重2月现病史：患者于30年无明显诱因反复出现咳嗽、咳白色泡沫痰，晨起较重，秋冬好发，每年累计时间超过3个月。
20年前原有症状基础上，出现气促，起初于快步走、吸烟时加重，经休息可缓解，目前步行即感气促。
2014年2月因咳嗽、咳痰、气急加重伴颜面、四肢水肿，就诊于余姚市中医医院，胸部CT提示：右肺及左肺下叶可见多发不规则蜂窝状阴影，右侧可见多发肺大泡影。
心脏彩超提示：右房增大，右室壁增厚，肺动脉增宽，三尖瓣中度反流。
经诊断为慢性阻塞性肺疾病加重期。
经吸氧、抗感染、呼吸兴奋剂、利尿等治疗后症状无明显好转，转入我科，予舒普深、可乐必妥抗感染，思力华、舒利迭松驰支气管平滑肌，尼可刹米兴奋呼吸，多索茶碱平喘、盐酸氨溴索化痰，乐凡命、脂肪乳营养支持、速尿、安体舒通利尿，间断使用无创呼吸机治疗后症状好转出院。
2月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气急明显加重、伴双下肢水肿，胸闷、心慌，进一步来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性疾病急性加重期”收入院。
患者自患病以来，精神状态较差，体重无明显变化，食欲不佳，大、小便正常，睡眠无异常。
（二）：日常生活规律及自理程度饮食形态：对饮食无偏好，饮食规律，但食欲不佳，3餐/日，0.5两/餐。
休息睡眠型态：睡眠6-8h/d，有时失眠或睡眠不深，易受外界干扰。
排泄型态：小便6-7次/日间，1-2次/夜间，24h约2000ml，大便1次/d。
个人穿着修饰与卫生情况：平时衣着整洁，卫生习惯好日常生活与自理情况：活动部分受限，嗜好：吸烟史10余年，20支/日，已戒烟30年余。
婚育史：已婚，育1男1女（三）体格检查生命体征：T 36.2℃P82次/分R28次/分BP130/80mmHg身高体重：身高1.74米；体重62公斤发育、营养、神态：发育正常，营养不良，全身毛发分布正常，色泽无异常，神志清楚，自动体位，检查合作。
皮肤、淋巴结：皮肤、粘膜无黄染。
全身淋巴结未触及肿大。
头面部：头颅无畸形，眼球无充血、水肿、巩膜无黄染。
瞳孔大小、形状正常、等大等圆、对光反射灵敏。
耳廓无畸形及牵拉痛，乳突无压痛。
听力无减退。
鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。
口唇紫绀，口腔粘膜无疱疹、溃疡。
咽部无充血。
扁桃体无红肿，无渗出、假膜。
颈部：颈部对称、无强直，运动自如，气管居中。
颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。
胸部：胸部畸形，呈桶状胸，两侧对称。
呼吸急促，呼吸次数28次/分。
双侧语颤音减弱，双肺叩诊过清音；双肺呼吸音减低、呼吸相延长，双下肺可闻及湿罗音。
心前区无隆起及异常搏动，无抬举性冲动及心包摩擦感。
听诊速率82次/分，律齐。
各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
腹部：腹部平坦，皮肤无紫纹、静脉曲张，无肠型及胃肠蠕动波；腹肌柔软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下无触及，肝、脾及双肾区无叩击痛，移动性浊音(-)，肠鸣音3次/分，无增强或减弱。
脊髓、背部四肢：左手可见6根手指，其他无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢凹陷性水肿。
神经系统：四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann(-)，Babinski(-)，Kernig(-)。
会阴部：婉拒。
引流物及伤口：无。
（四）特殊与实验结果22/7血气分析：pH 7.31，pCO2 71.9 mmHg，pO2 77 mmHg，sO2 93.2%。
23/7 血常规：白细胞8.2×10~9，中性粒细胞80.8%，淋巴细胞7.1%，单核细胞11.6%，嗜酸性粒细胞0%（０×10~9），血小板104×10~9，超敏C反应蛋白24.06mg/L23/7 电解质钾：6.76mmol/L23/7 肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。
24/7微生物检查报告单：白色念珠菌（＋＋＋＋）24/7 心电图：窦性心律，完全性右束支阻滞，QRS电轴右偏，ST-T改变。
26/7 胸部CT：1、双肺气肿、肺大泡形成。
2、右肺中叶及两侧下叶支气管扩张伴感染。
3、双肺散在陈旧灶。
4、心包积液，心脏增大。
5、双侧胸腔少量积液，双侧胸膜增厚。
26/7 电解质：钾5.26mmol/L，钠136 mmol/L，氯94 mmol/L，钙2.47 mmol/L。
26/7 血气分析：pH 7.40，pCO2 93.9mmHg，pO2 78mmHg，sO2 94%。
29/7 血气分析：pH 7.45，pCO2 99.9mmHg，pO2 59mmHg，sO2 89.9%。
30/7 血气分析：pH 7.41，pCO2 68.9mmHg，pO2 113mmHg，sO2 98.2%。
三、既往健康史既往史：否认高血压史、糖尿病史，外伤史、手术史。
传染病史：否认肝炎、结核等传染病史过敏史：否认有药物过敏史或其他原因过敏史个人史：久居原籍，否认疫水接触史；有采石场工作史；预防接种史随当地。
婚姻史：已婚，有一儿一女家族史：母亲有哮喘史，否认家庭遗传病史四、心理状况（一）一般状态表情自然，态度友好，由于文化程度不高，回答问题需简化，语言表达模糊，情绪稍激动。
受疾病影响，不能长时间交谈，动作部分依赖家人完成（二）健康与疾病的理解和认知缺乏有关疾病和健康保健的常识，不知如何预防疾病及保健，对医护人员较依赖和信任。
（三）应激水平及应对能力认为自己处世经验少，生病后愿积极医治，配合好各项治疗和护理，但由于疾病的反复发作，存在焦虑问题，希望能够早日康复出院（四）性格特征属内向型，不健谈，少言语。
（五）个性倾向性无（六）无宗教信仰五、社会状况（一）主要社会关系及相互依赖程度一家4口居住浙江，与妻子、儿女感情深厚，相处融洽。
（二）社会组织关系与支持程度与亲友、邻居关系融洽（三）工作学习情况文化程度不高，平时少看书报，但爱看电视（四）家庭及个人经济情况、医疗条件全自费患者，生活善不甚富裕，可能会有经济困难（五）生活环境与生活方式居住环境宽松，贴近自然。
平时不参加体育运动。
护理计划单护理病程录2015-7-22 首次病程录张天，男，70岁，因“反复咳嗽、咳痰30余年，气促20年，加重2月”，于2015年7月门诊收住入院。
以慢性阻塞性肺疾病入院，入院宣教已执行，给予一级护理，普食，持续低流量吸氧，流量为2L/min。
护理体检，健康评估已做，针对目前患者健康状况制定了护理计划，主要护理诊断如下：1.气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。
2.清理呼吸道无效：与分泌物粘稠、气道湿度低和无效咳嗽有关3.活动无耐力：与肺功能减退有关。
4.体液过多：与体循环淤血有关5.焦虑：与疾病反复发作，担心疾病预后和角色改变及经济状况有关6. 营养失调：低于机体需要量，与食欲差，呼吸困难等有关7.有血栓的危险：与血流缓慢有关8.有跌倒/坠床的危险：与患者高龄有关9.知识缺乏：与文化程度不高有关与护理诊断相应的护理目标及护理措施，详见护理计划单。
责任护士2015-7-23患者入院第二天，主诉仍胸闷、气急，精神差，睡眠差，饮食可，大小便正常。
今日针对昨日已提出护理问题继续给予护理措施，今日提出“电解质紊乱、睡眠型态紊乱、自理能力下降”的护理问题，血钾出现异常，遵医嘱，速尿20mg静推利尿降钾，并完善各项检查（血常规，肝肾功能，心电图，胸部CT，血气分析，肺功能检查）。
责任护士2015-7-24 患者主诉仍有胸闷，精神可，睡眠差，入院3天内未排便。
查体：口唇紫绀情况较前好转，桶状胸，双侧语颤音减弱、双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减低、呼气相延长，双下肺可闻及湿罗音。
双下肢凹陷性水肿较前明显好转。
遵医嘱，仍进行抗感染，雾化，平喘，利尿，吸氧治疗，并密切关注血气分析等情况。
给予面罩呼吸机辅助呼吸，S/T模式，吸气压8cmH2O,呼气压4cmH2O,氧浓度29％。
教会病人呼吸功能训练。
停焦虑、营养失调、知识缺乏。
责任护士2015-7-27 患者目前咳嗽、咳痰，胸闷、气急情况较明显好转，能下床活动。
各电解质均正常。
生命体征：体温36.5，脉搏70次/分，呼吸15次/分，血压120/80mmHg，神志清楚，精神可，睡眠可，饮食可，大小便无异常。
遵医嘱，继续抗感染，雾化吸入祛痰，氨茶碱平喘，呋塞米利尿，并予无创辅助通气、加压给氧，密切关注血气情况。
停活动无耐力，自理能力下降，睡眠型态紊乱，电解质紊乱。
责任护士2015-07-29今日患者病情稳定，一般情况较好，生命体征平稳。
神志清楚，精神可。
记24小时尿量2600ml，尿质清、色淡黄，双下肢水肿明显好转。
停体液过多，有血栓的危险。
责任护士2015-07-30 今日患者病情平衡，无咳嗽、咳痰等不适。
辅助检查未：无创辅助通气、加压给氧情况下，动脉血气分析示：pH 7.41，pCO2 68.9mmHg，pO2 113mmHg，sO2 98.2%。
II型呼衰明显改善。
停气体交换受损，呼吸道清理无效。
责任护士2015-07-31 患者入院第十天，生命体征平稳，呼吸正常，双下肢水肿消失，无咳嗽咳痰，无主诉不适。
患者精神状态较佳，遵医嘱明日出院。
停有跌倒/坠床的危险、知识缺乏，潜在并发症。
责任护士2015-8-1 出院小结患者张天，男性，70岁，“反复咳嗽、咳痰30余年，气促20年，加重2个月”。
于2016-07-22门诊入院。
入院查体：一般情况差，扶入病房，神志清晰，合作良好。
口唇紫绀、桶状胸、双侧语颤音减弱、双肺叩诊过清音；双肺呼吸音减低、呼气相延长，双下肺可闻及湿性罗音。
双下肢凹陷性水肿。
胸部CT提示（杭州市中医医院2014-02-26）：右肺及左肺下叶可见多发不规则蜂窝状阴影，右侧可见多发肺大泡影。
心脏彩超提示（杭州市中医医院）：右房增大、右室壁增厚、肺动脉增宽、三尖瓣中度反流。
入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期II型呼吸衰竭2、慢性肺源性心脏病心功能IV级3、支气管扩张症双肺。
入院后完善检查。
予以天册、莫西沙星联合感染治疗，雾化吸入祛痰，氨茶碱平喘，呋塞米利尿，并予无创辅助通气、加压给氧等治疗。
经治疗后，患者病情得到改善。
胸部CT1、双肺气肿、肺大泡形成。
2、右肺中叶及两侧下叶支气管扩张伴感染。
3、双肺散在陈旧灶。
4、心包积液，心脏增大。
5、双侧胸腔少量积液，双侧胸膜增厚。
血常规示：白细胞7.1×10~9/L；中性粒细胞57%；血小板121×10~9；超敏C反应蛋白6.83mg/L。