科室自查表
科室医疗管理自查表
4。3。5分析、提出重点病种的中西医结合治疗难点，并有明确的解决思路和措施.
未开展难点分析工作，每个病种扣1分；难点分析不全面,酌情扣分；未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣1分；思路和措施不符合要求，扣0。5分。
5
4.4。1实施至少1个常见病中医临床路径。
查阅1个病种临床路径及其他相关资料。
未制定本科室常见病种中医临床路径实施方案,不得分.
4.6。1每个专科至少有3项专科技术及特色疗法操作规范。
查阅相关资料，现场访谈与考核2名医师
操作规范每少一项，扣1分；操作规范不具体，每项扣0。5分。
3
4.6。2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。
考核不合格,每人扣2分.
4
4。6。3每专科临床应用的专科中药制剂品种≥3种。
查阅相关资料，病历检查
少于3个品种，每少一个品种,扣1分.
3
3。3.3.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度.（4分）
3.3.3。3。1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程.
抽查X线摄影、超声检查、CT(MR)各5份报告
出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣0。2分。
3
3。3.3。3.2有疑难病例分析与读片会.
查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料.
未制定中西医结合诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素,每个病种扣0。5分。
4
3。3。3诊疗方案在临床中得到应用。
抽查在院病历3份(原则上每个病种1份）.
未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分；部分执行，酌情扣分(每份病历最少扣0.5分，最多扣1分）。
科室作风自查自纠表
科室作风自查自纠表一、领导班子建设1. 集体决策：领导班子是否形成了集体决策，是否存在个人包揽决策权的现象？2. 共识一致：领导班子是否形成了共识，是否存在分歧较大的情况？3. 领导层次：领导班子中各级领导之间是否形成了有效的层级关系，是否存在权力过分集中的情况？4. 团结稳定：领导班子是否形成了团结稳定的局面，是否存在脱离主线、个人得失心过重的情况？二、班子工作制度1. 决策效率：领导班子决策是否及时、有效，是否产生滞后现象？2. 履职尽责：领导班子履职尽责是否到位，是否存在懒政怠政现象？3. 工作协调：领导班子之间是否形成了良好的工作协调机制，是否存在交流不畅、信息不透明情况？4. 创新担当：领导班子是否具备创新担当、进取精神，是否存在守旧保守、固步自封情况？三、服务窗口形象1. 服务态度：科室工作人员在服务过程中是否热情主动、礼貌周到，是否存在态度恶劣、态度不好的情况？2. 服务内容：科室工作人员的服务内容是否规范准确、专业优质，是否存在服务不到位、服务不周全的情况？3. 服务速度：科室工作人员的服务速度是否快捷高效、及时灵活，是否存在办事慢、办事拖沓的情况？4. 服务保障：科室工作人员是否具备服务保障能力、责任担当，是否存在推诿扯皮、推责推诿现象？四、内部管理规范1. 制度执行：科室内部管理是否规范严格执行，是否存在制度不落实、制度不完善的情况？2. 组织协调：科室内部组织协调是否顺畅高效，是否存在各自为政、各行其是的情况？3. 资金使用：科室内部资金使用是否合规、透明清晰，是否存在滥用职权、挪用公款情况？4. 信息安全：科室内部信息安全是否得到保障，是否存在信息外泄、信息泄露的情况？五、服务质量提升1. 服务承诺：科室对外服务承诺是否兑现、守信，是否存在虚假宣传、夸大宣传情况？2. 服务创新：科室服务方式是否不断创新、更新换代，是否存在僵化顽固、守旧不变的情况？3. 服务监督：科室服务过程是否接受监督，是否存在监管不力、监督不到位的情况？4. 服务回馈：科室是否及时听取用户意见、改进服务，是否存在对用户不重视、听之任之的情况？六、廉洁自律要求1. 勤廉清正：科室工作人员是否勤勉廉洁，是否存在贪污腐败、徇私舞弊的情况？2. 自律规范：科室工作人员自律规范是否严格，是否存在行为不检点、无纪律性的情况？3. 诚信守信：科室工作人员是否诚实守信，是否存在言而不信、话不相符的情况？4. 依法依规：科室工作人员是否依法依规办事，是否存在违法乱纪、纪法不严的情况？七、改革创新措施1. 创新理念：科室是否具备改革创新意识，是否存在守旧习惯、保守主义倾向？2. 创新举措：科室是否采取了有效的改革创新措施，是否存在改革举措不力、改革不彻底的情况？3. 创新效果：科室改革创新是否取得明显成效，是否存在改革步履维艰、创新成效不明显的情况？4. 创新活力：科室是否具备持续改革创新活力，是否存在止步不前、走过场的情况？八、综合评价根据以上自查自纠表的内容，评估科室领导班子、班子工作制度、服务窗口形象、内部管理规范、服务质量提升、廉洁自律要求、改革创新措施等方面的情况，结合实际工作情况，进行综合评价，找出存在的问题和不足之处，明确整改措施和方法，确保科室作风更加务实、高效、廉洁，为服务对象提供更加优质的服务。
科室一级质控自查表
科室一级质控自查表一、科室概况科室名称：科室负责人：科室人员构成：二、设备设施1. 是否具备必要的医疗设备及器械？2. 是否按时进行设备的检修和维护？3. 是否保持设备设施的清洁卫生？4. 是否对设备设施进行定期的更新和升级？三、工作流程1. 是否建立了科室的工作流程标准化文件？2. 是否严格按照工作流程操作？3. 是否及时记录和汇总工作数据？4. 是否对工作流程进行定期的评估和改进？四、人员管理1. 是否设立了科室的岗位职责和工作标准？2. 是否进行了科室人员的培训和考核？3. 是否建立了科室人员的激励机制？4. 是否加强了与其他科室的协作和沟通？五、质量控制1. 是否建立了科室的质量控制体系？2. 是否开展了科室的质量控制活动？3. 是否对质量控制活动的结果进行分析和总结？4. 是否及时采取措施改进质量问题？六、安全管理1. 是否建立了科室的安全管理制度？2. 是否加强了对患者的安全教育和宣传？3. 是否进行了患者的身份确认和手术安全核对？4. 是否建立了医疗事故的报告和处理机制？七、服务质量1. 是否建立了科室的服务质量标准？2. 是否加强了与患者的沟通和交流？3. 是否及时解决患者的投诉和意见？4. 是否进行了患者满意度调查和分析？八、病历管理1. 是否规范了病历的书写和管理？2. 是否及时完成病历的归档和整理？3. 是否对病历进行了质量抽查和评估？4. 是否加强了对病历保密的管理？九、信息化建设1. 是否建立了科室的信息化管理系统？2. 是否进行了信息化设备的培训和使用？3. 是否加强了信息安全的保护和管理？4. 是否推行了信息化的工作流程？总结：本次科室一级质控自查表主要对科室的设备设施、工作流程、人员管理、质量控制、安全管理、服务质量、病历管理和信息化建设进行了全面的自查和评估。
通过此次自查，我们发现了一些问题和不足，我们将及时采取措施进行改进和完善，以提升科室的工作质量和服务水平，更好地满足患者的需求。
科室廉洁自律自查表
科室廉洁自律自查表[科室名称]:[填报人]:[填报时间]:一、廉政风险防控1. 是否按规定进行廉政教育和培训？2. 是否建立健全廉洁从业管理制度？3. 是否按规定进行财务报销和审计，并及时报告相关问题？4. 是否定期进行廉政风险分析和防控措施评估？5. 是否进行公开选拔、使用人员，并严格按照程序操作？6. 是否建立健全办公场所设备采购及使用制度，并进行监管？7. 是否合规接待来访人员，并及时报备相关情况？8. 是否积极响应党委纪检监察组的检查和指导？二、工作作风自查1. 是否按规定办理工作手续、文件报送和会议纪要及时归档？2. 是否执行工作任务或工作安排，并做好记录和汇报？3. 是否按规定参加例会，并积极主动交流工作经验和问题？4. 是否对待工作业务认真负责，积极解决工作中的难题？5. 是否严格遵守工作时间，不擅自请假、早退或迟到？6. 是否保持工作场所环境整洁，并妥善保管办公用品？7. 是否注重与同事间的良好合作，谦虚有礼，共同完成工作任务？8. 是否对下级员工进行工作指导和帮助，促进他们的工作成长？三、自我约束自查1. 是否积极践行社会主义核心价值观和行业职业道德规范？2. 是否树立正确的权力观，严禁利用职务之便谋取私利？3. 是否自觉抵制各种违纪违法行为，维护科室廉洁自律形象？4. 是否严格遵守公款私用禁令，杜绝吃拿卡要等贪污行为？5. 是否严守保密工作纪律，确保机密信息不泄露？6. 是否严格遵守党纪法规和职业操守，不参与党与国家禁止的行为？7. 是否自觉对自己的学习和工作进行定期总结和评估？8. 是否及时参加党组织的组织生活和党内民主活动？四、问题整改1. 是否发现个人或他人存在廉政风险或作风问题？2. 是否及时采取措施并向上级报告并汇报整改情况？3. 是否建立健全问题线索收集、核查和处置机制？4. 是否加强对问题整改的监督和跟踪工作？5. 是否及时发布整改结果和成效，接受上级和群众监督？6. 是否主动整改，改正工作作风存在的问题？7. 是否向党组织和监察部门报告问题整改情况？8. 是否建立健全廉政风险防控工作台账？五、其他需要提及的事项：[备注]:本自查表用于科室廉洁自律的自我检查与整改，填报人应如实填写，并对存在的问题及时进行整改。
科室依法执业自查表
②应急用血、转诊管理符合要求
合格□ 不合格□合理缺项□
③第三方服务管理符合相关要求
合格□ 不合格□合理缺项□
检查人员：科室负责人：
年月日
①传染病管理符合相关要求
是□ 否□合理缺项□
②医疗废物管理符合相关要求
是□ 否□
放射诊疗
①设备管理符合相关要求
是□ 否□
②第三方服务管理符合相关要求
是□ 否□合理缺项□
医疗文书
①处方管理符合要求
是□ 否□
②病历管理符合要求
是□ 否□
③医学证明文件管理符合要求
是□ 否□
血液全
①用血管理小组和制度符合要求
是□ 否□合理缺项□
③医技人员管理符合要求
是□ 否□合理缺项□
药品与器械管理
①麻醉药品和精神药品管理符合要求
是□ 否□合理缺项□
②抗菌药物管理符合要求
是□ 否□合理缺项□
③医疗器械管理符合要求
是□ 否□
医疗技术管理
①禁止临床应用技术管理符合要求
是□ 否□合理缺项□
②限制临床应用技术管理符合要求
是□ 否□合理缺项□
附件2：依法执业自查情况表（科室）
项目
检查内容
检查结果
备注
资质与执业
①科室管理符合要求
是□ 否□
②人员资格管理(未使用非卫生技术人员)符合要求
是□ 否□
③医疗机构诊疗活动管理符合要求
是□ 否□
④健康体检管理符合要求
是□ 否□合理缺项□
医务人员管理
①医师管理符合要求
是□ 否□合理缺项□
②护士管理符合要求
③医疗美容管理符合要求
医院科室自查自纠表
医院科室自查自纠表一、科室基本情况1. 科室名称：XX医院XX科室2. 报告日期：XXXX年XX月XX日3. 负责人：XXX4. 人员组成：正式医生X名，护士X名，行政人员X名5. 科室建设情况：卫生条件、设施设备、医疗设备等二、医疗质量管理1. 门诊工作- 门诊人次、就诊率情况- 医生门诊时间分配是否合理- 门诊医生诊疗流程是否规范2. 住院工作- 住院病人的入院、出院及门诊转住院频率- 住院病人的诊疗方案、手术安排是否符合规范- 门诊病人住院率的合理性3. 医疗安全- 病人手术风险评估的准确性- 术前准备及手术操作的规范性- 术后并发症的及时处理4. 检验工作- 门诊检验申请的审核及迅速反馈情况- 住院患者检验的及时性和准确性- 检验设备的标定及质量控制情况5. 药品管理- 药品采购的透明度和公平性- 药品配送及存储情况是否符合规范- 用药指导和患者知情情况三、职工管理1. 人事管理- 职工的招聘、培训以及绩效考核- 职工的工作量及工作压力情况- 职工工作积极性和创造力的激励机制2. 继续教育- 职工定期参加的学术会议、讲座等- 职工的学术水平及专业技能提升情况- 职工的临床技术水平及操作规范性3. 职业道德- 职工的服务态度及沟通技巧- 职工的待患态度和医德医风- 职工的工作热情和责任感四、卫生防护1. 感染控制- 医院感染率的监测和控制- 医护人员的手卫生和环境清洁消毒- 隔离房间及器材的清洁和消毒2. 废物管理- 医疗废物的分类和处理方式- 医疗废物处理设施的安全性和合规性- 废弃药品及耗材的处置3. 环境卫生- 科室内外的清洁卫生状况- 病房、手术室和诊疗室的卫生整洁- 医疗设备的清洁和消毒五、信息化建设1. 医疗信息管理- 电子病历的完整性和准确性- 医院信息系统的正常运行情况- 病人基本信息保密的措施2. 患者信息服务- 医院网站及患者信息平台的服务内容- 医生在线咨询的效率和准确性- 医院信息公开和信息发布的及时性六、自查自纠总结1. 科室工作的优点和亮点2. 科室工作存在的不足和问题3. 下一步改进和提高的措施和计划七、签名主管领导签字：_______ 日期：_______科室负责人签字：_______ 日期：_______医院质控部门签字：_______ 日期：_______以上是XX医院XX科室的自查自纠表格，希望能通过科室的自查自纠工作，发现并解决问题，提高医疗质量，提升患者满意度。
科室医疗质量与安全自查表
在
问
医疗质量检查情况改进措施
科
主
任
科主任签名：
日
年 月
中医科医疗质量与安全自查表
检杳日期
检杳人员
检杳
内容
1•三级查房制度落实2.交接班制度的落实
3•查对制度的落实4•会诊制度的落实
5.医嘱制度及病历书与规范的执行6.岗位职责落实情况
7・上级医师及时签字审孩情况8•首诊负责制度落实
9・死亡病例.疑难、危重病例的处理10・急救技术学握情况、急救药品.器械的管理
11•特殊药物的管理12•科室内各种医情
况
14・抗菌药物合理使用15・重耐药菌的倾防与控制16・合理用药落实情况17・临床用 血管理
17.医疗纠纷•医疗差错、医疗爭故预防18•医疗不良爭件、医疗器械不良爭件预防及 处迓
19.药品不良反应监测和报告制度的落实20.医患沟通落实情况
科室院感自查表
5、各垃圾桶加盖、清洁，定期消毒 存在的问题：
整改意见：
整改效果： 巡查者：
科室：
ห้องสมุดไป่ตู้
202 年 月 科室院感自查记录表
项目
院感防控措施
是 否 备注
1、水龙头功能良好，能正常使用 手 2、有擦手纸或干手设施(设备)，能满足正常需要。 卫 生 3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液，
4、手依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征
1、诊疗室、操作室分区合理，清洁整齐;无菌物品及非 无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁 ，标识清楚，分类放置，无过期。
分应以75%乙醇擦拭。
7、B超室探头根据不同的用途和需要、定期用无损探头的 消毒液或无损探头的方法消毒。
离
8、每日开窗通风，并进行紫外线消毒两次
9、对传染病患者进行诊疗后，应立即更换床单，有关物 品要严格消毒，工作人员用消毒液泡洗双手。 10、拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用后 消毒处理晾干备用、容器清洁。
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用。 注明开启时间。
3、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用， 无 注明开启时间，瓶盖严密。 菌 4、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前 原 、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生 则 符合要求。
5、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格 执行手卫生。
1、了解标准预防的内涵及主要内容
标 2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
准 预
3、掌握洗手指征自觉执行七步洗手法。
防 4、规范使用利器盒，一次性锐器用后立即入利器合。
5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施
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科室自查表科室自查表（48个核心条款）科室：时间序号条款内容自查存在的问题整改措施完成时间需解决问题1．3．1．1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★重点）骨科乡镇卫生院对口支援基本到位。
部分医务人员对相关知识不知晓。
主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结。
组织科内培训。
等级医院评审前持续改进下同无1．3．4．1 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
（★重点）健全：有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。
医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作无记录。
组织科内相关知识培训。
1．4．2．1 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
（★重点）无组织科内相关知识培训。
无1．4．3．1 开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
（★重点）组织有关人员对科室面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。
安排科内相关知识培训。
无1．4．3．2 编制各类应急预案。
（★重点）1．根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2．制订骨科应对各类突发事件的总体预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等方面不完善。
准备应急预案手册，方便员工随时查阅，各级各类人员知晓本科室和本岗位相关职责与流程。
安排科内相关知识培训。
等级医院院外专家指导性评审前无持续改进下同2．3．2．1 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
（★重点）1．科室在专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。
2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。
3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。
4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保持绿色通道畅通方面不完善。
有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。
安排科内相关知识培训。
进行相关PDCA分析持续改进。
无2．3．2．2 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。
建立急性创伤重点病种的急诊服务流程。
有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。
要求医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。
安排科内相关知识培训。
定期检查，反馈，持续改进。
无2．6．1．1 患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险无和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
（★重点）告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
安排科内相关知识培训。
2．7．1．1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（★重点）对实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，完善的投诉协调处置机制方面需要健全，无PDCA分析持续改进。
1．有专门部门统一受理、处理投诉。
2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
4. 安排科内相关知识培训。
无2．7．1．2 妥善处理医疗纠纷。
（★重点）以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。
对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
安排科内相关知识培训。
无3．1．2．1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★重点）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）等方面需要改善。
科室严格执行查对制度。
对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
安排科内相关知识培训。
无3．3．3．1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
实施“三步健全手术安全核查与手术风险评估制度与流程，定期检查，反馈，持续改进。
无程。
（★重点）安全核查”，并正确记录。
手术安全核查项目填写完整。
3．6．2．1 严格执行“危急值”报告制度与流程。
（★重点）医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录等方面需要改善。
严格执行“危急值”报告制度与流程。
进行PDCA分析持续改进。
创建办加强督查3．9．1．1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
（★重点）在医疗安全（不良）事件的报告制度与网络上报、反馈及整改。
对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
医护人员对不良事件报告制度的知晓率等方面需要改善。
无PDCA分析持续改进。
健全主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
安排科内相关知识培训，定期检查，反馈，持续改进。
创建办加强督查4．3．5．1 实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度（★重点）健全实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录等方面需要改善。
无4．3．5．2 建立相应的资格许可授权程序及考评标健全诊疗技术资格许可授权考评组织。
有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标无准，对资格许可授权实施动态管理。
（★重点）准。
申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。
有复评和取消、降低操作权利的相关规定4．5．7．4 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
科室对出院患者平均住院日无定期检查，反馈，持续改进。
1．健全缩短平均住院日的具体措施。
（1）解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。
（2）有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。
2．应用“临床路径”控制患者平均住院日。
无4．5．7．5 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
科室对住院时间超过30天的患者无定期检查，反馈，持续改进。
安排科内相关知识培训不到位。
PDCA分析持续改进。
健全：1．对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。
2．科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。
无4．6．8．2 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。
（★重点）对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。
住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
手术后并发症例数。
手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。
围术期预防性抗菌药的使用。
单病种过程（核心）质量管理的病种等方面需要改善。
定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。
安排科内相关知识培训，反馈，持续改进。
创建办加强督查4．6．8．3 有“非计划再次手术”的监在“非计划再次手术”相关管理制度与健全“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整无测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
（★重点）流程。
将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
对临床手术科室医师与护理人员培训等方面需要改善。
无PDCA分析持续改进。
改和控制体系，安排科内相关知识培训，检查，反馈，持续改进。
4．8．4．3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
（★重点）明确的会诊时限规定，相关科室与人员均能知晓与遵循等方面需要改善。
保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
安排科内相关知识培训，检查，反馈，持续改进。
无4．9．1．1．1 重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
（★重点）对重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
安排科内培训，无4．9．1．1．2 重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
（★重点）对重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
安排培训。
无4．15．5．1 抗菌药物管理有适当组织，对抗菌药物合理应用知识培训不到位。
抗菌药物合理应用知识培训。
门诊患者抗菌药物使用并有章程，明确职责，对抗菌药物的不合理应用有检查和改进措施。
门诊患者抗菌药物使用，住院患者抗菌药物使用率未达标。
率小于20%；住院患者抗菌药物使用率小于60%。
4．15．5．2 根据指导原则制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，检查落实情况抗菌药物临床应用和管理实施细则和抗菌药物分级管理制度不到位。
无PDCA分析持续改进。
抗菌药物合理应用情况作为科室综合考核的重要指标。
安排科内相关知识培训，检查，反馈，持续改进。
创建办加强督查4．15．5．3 落实各类手术（特别是一类切口）预防性使用抗菌药物的有关规定一类切口预防性使用抗菌药物达58%一类切口预防性使用抗菌药物要求小于30%，进行PDCA分析持续改进。
创建办加强督查4．15．5．4 加强抗菌药物购用管理安排科内相关知识培训。
无4．15．6．1 实施药物不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药割事件调查处理。
药品不良事件报告不积极。
加强药品不良事件报告，对严重用药错误有报告，有分析，有整改措施。
安排科内相关知识培训。
无4．15．6．2 有完善的突发事件药事管理对突发事件药事管理应急处理有欠缺。