脑梗死二级预防ppt课件

▪ 阿司匹林（50～325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d） 单药治疗均可以作为首选抗血小板药物（I，A）。
▪ 阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75～ 150mg/d。
▪ 抗血小板药物应在患者危险因素、费用、耐受性和 其他临床特性的基础上个体化选择（I，C）。
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抗血小板药物在二级预防中的作用 （以下均为I类推荐，A级证据）：
▪ 对于LDL-C≥2.6mmol/L的非心源性缺血性卒中/TIA患者推荐 强化他汀治疗以降低卒中和心血管事件风险（I，B）；
▪ 对于LDL-C< 2.6mmol/L的缺血性卒中/TIA患者，目前尚缺乏 证据，推荐强化他汀治疗（I，C）。
▪ 由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%～99%）导致的 缺血性卒中或TIA患者，推荐高强度他汀长期治疗以减少卒 中和心血管事件，推荐目标值为LDL-C≤1.8mmol/L（I，B）。
▪ 第二防线则是降至< 1.8mmol/L更为理 想
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脂代谢异常推荐：
▪ 对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动 脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀长期治疗以减少卒中和心 血管事件（I，B）；
▪ 当LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L时，二级预防更为 有效（II，B）。
▪ 氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀等则不经CYP3A4途径代 谢或经多途径代谢，故与其他药物在代谢水平发生相互作用 的危险性较小。
▪ 他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及 肝酶和肌酶的变化。
▪ 对于有脑出血病史或脑出血高风险 人群应权衡风险和获益， 建议谨慎使用他汀类药物。
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他汀类降脂药物
▪ 既往有高血压病史且长期降压药物治疗的缺血性 卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病后数 天应重新启动降压治疗（I，A）。
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高血压部分推荐：
▪ 由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%～ 99%）导致的卒中或TIA患者，推荐收缩压降至 140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（II， B）。
▪ 发病在30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率 79%～99%）的缺血性卒中或TIA患者，尽早给予氯吡格 雷联合阿司匹林治疗90d（II，B）。此后阿司匹林或氯吡 格雷单药均可作为长期二级预防一线用药（I，A）。
▪ 伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性脑卒中或 TIA患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗（II，B）。口 服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果的比较尚无 肯定结论。
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双重抗血小板治疗
阿司匹林(100mg/d )+氯吡格雷(75mg/d )
▪ 目前有证据的适合双抗的患者包括： ▪ TIA/轻型卒中； ▪ 症状性颅内动脉狭窄； ▪ 发病机制是动脉源性的栓塞； ▪ 主动脉弓病变。
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双重抗血小板治疗
▪ 发病在24h内，具有高卒中复发风险（ABCD评分≥4分） 的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3 分），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d（I， A）。
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双重抗血小板治疗出血风险
▪ 致抗血小板治疗出血风险的增高因素包括： 高龄； 既往消化道溃疡/出血史； 既往心衰或糖尿病； 联合应用NSAIDs或类固醇激素； 联合抗栓药治疗； 以及吸烟、基线贫血、Hp感染、低体重、衰弱 等其他因素。
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Statins
——他汀治疗
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降脂治疗两道“防线”
▪ 第一防线是LDL-C至少要降至< 2.6 mmol /L 以下
2015年 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识
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Antihypertensive
——抗高血压治疗
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高血压部分推荐：
▪ 既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者， 发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压 ≥90mmHg，应启动降压治疗（I，A）；对于血 压<140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确。
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卒中合并房颤筛查
▪ STAF评分
当评分超过5分时，则约90%的可能来自心脏栓子，小于5 分则动脉源性可能大。
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卒中合并房颤筛查
▪ HAS-BLED评分
该量表总分为6分，大于4分为 房颤高风险患者，识别房颤敏 感性为85.5%，特异性为53.1%， 预测价值低于STAF评分。
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欧洲相关指南考虑心源性卒中：
▪ 发病24h内，具有卒中高复发风险（ABCD2评分 ≥4分）的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中患者 （NIHSS评分≤3分），应尽早给予阿司匹林联合 氯吡格雷治疗21d；
▪ 但应严密观察出血风险，此后可单用阿司匹林或 氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药；
▪ 非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，不推荐常 规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。
▪ 颅外大动脉狭窄导致的卒中或TIA患者，推荐高强度他汀长 期治疗以减少卒中和心血管事件（I，B）。
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降脂药推荐及注意事项：
▪ 脂溶性他汀类药物（如辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀、
西立伐他汀）和氯吡格雷、华法林、地高辛、胺碘酮、瑞格 列奈等，均通过CYP3A4酶代谢，合用时会增加彼此的血药 浓度，有可能增加肌病及其他不良反应的发生。
《中国缺血性卒中及短暂性 脑缺血发作二级预防指南 2014》
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药物治疗： 以A-S-A（抗血小板-
他汀-降压） 为核心的治疗策略
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Antiplatelet
——抗血小板治疗.来自非心源性卒中的抗栓推荐：
▪ 对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，建议 给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发 及其他心血管事件的发生（I，A）。
▪ 由于低血流动力学原因导致的卒中或TIA患者， 应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力 学影响（IV，D）。
▪ 降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个 体化，应全面考虑药物、卒中特点和患者三方面 因素（II，B）。
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常用降压药物：
▪ 常用静脉降压药物：尼卡地平、乌拉地尔、硝酸 甘油等
▪ 常用口服降压药物： 长效钙通道阻滞剂：拜新同、氨氯地平、非洛地平 ACEI：福辛普利、培哚普利、贝那普利 ARB：缬沙坦、氯沙坦 β受体阻滞剂：美托洛尔 利尿剂：氢氯噻嗪
▪ 高龄严重卒中（NIHSS≥10，年龄≥70岁）； ▪ 既往不同动脉分布区栓塞