心电监护与电除颤
电除颤流程
除颤仪操作流程
(一) 目的纠正心律失常，恢复窦性心律。
(二) 操作流程
1、发现心电监护提示室颤。
2、评估患者意识，大动脉搏动，心电导联连接完好
3、呼救：医生、推除颤仪
4、同时去枕头，充分暴露病人胸前皮肤，检查皮肤情况，去除
金属物品，移开监护电极片
5、插电源——打开除颤仪——涂导电糊——选择非同步——选
择能量（单项波360J，双向波200J）
6、充电。
7、放置除颤电极板（两电极板间隔＞10cm，若装有起搏器，应
远离起搏器大于（2.5cm）
8、再次确认是否室颤，按医嘱除颤。
9、清场，确认床旁无人，自己身体离开。
10、放电。
11、电极板放回车上，若监护仪提示恢复窦性心律，擦净胸前区
导电糊，整理衣物及床单位，垫枕，评估意识瞳孔，做解释；
若未恢复，立即予CPR五个循环，再评估是否室颤。
12、用物整理，除颤仪消毒，推致固定位置备用。
13、按七步洗手法洗手，记录。
操作(心肺复苏、心电监护、心电图、电除颤)
心肺复苏目的：开放气道，重建呼吸和循环。
心肺复苏 = 开放气道 + 人工呼吸 + 胸外按压 + 后续用药环境安全拍肩、呼之不应（意识丧失）仰卧位、置地面或硬板（自己靠近跪地，双膝与肩同宽）。
开放气道头偏一侧（45°-60°），清理异物，复位，仰额抬颏。
人工呼吸判断有无呼吸（面部感觉，不少于5秒），如无，立即口对口吹气2次（吹气时间超过1秒，胸部起伏）人工循环有无颈动脉搏动（不少于5秒，可省）如无，胸外心脏按压:1.扣手，两手肘关节伸直(肩肘腕关节一直线)；2.身体重量垂直下压；3.胸骨中下1/3处;4.频率100次/分；5.深度4—5厘米（保证松开与压下的时间相等）。
胸外按压：人工呼吸=30 ：2（首轮做5个，历时3分钟，复检呼吸、颈动脉搏动及循环迹象，不少于5秒；如没有呼吸、脉搏及循环迹象，继续心肺复苏）注意：1、口对口吹气：1.量不超1200ml，胸廓稍起伏2.时间不长（防急性胃扩张、胃胀气、呕吐）3.注意观察患者气道是否通畅，胸廓是否被吹起2、胸外心脏按压：位置准确，力度适宜（防胸骨骨折、气胸血胸）有效体征和终止抢救指征1、停止按压后颈动脉搏动停止-继续2、自主呼吸无或微弱-坚持人工呼吸3、复苏有效-眼球活动，口唇甲床转红，脚动，瞳孔变小有对光反射4、终止复苏：1.30分钟以上无效2.脑死亡3.现场危险及医生认为无效。
儿童婴儿心肺复苏儿童（1-14）:单手每分钟100次频率按压，深度3~4厘米；婴儿:测动脉取肱动脉;心脏在二乳头连线与胸骨正中线交点下一横指处,食指和中指按压，每分钟100次频率，深度1~2厘米;人工呼吸，嘴包合婴儿嘴+鼻。
心电监护适用：任何危重需要心电监护的患者用物：心电监护仪（使用中每天75%酒精擦洗）、电极片（每天更换）5个、生理盐水棉球连接：1.夹血氧探头2.连血压袖带（每班更换测量肢体）1.和2.在不同肢体测量3.棉球擦电极粘贴部位，接导联，粘贴电极片黑色（LA）→左锁骨中线下0.5cm白色（RA）→右锁骨中线下0.5cm红色（LL）→左侧肋弓处绿色（RL）→右侧肋弓处棕色（V）→心前区V1~6任何位置调试：选导联、监护模式（仪器前按钮用途）调节报警参数:心率、呼吸、血压、血氧（正常值和报警范围）心电图适应症：诊断心律失常、心梗、心房心室肥大、其他疾病体位：仰卧位（心衰半卧位）连接：生理盐水/清水擦洗导联连接处黄-左手腕红-右手腕黑-左脚腕绿-右脚腕红球（V1）-胸骨右侧第四肋间黄球（V2）-胸骨左侧第四肋间绿球（V3）-胸骨左侧黄球和棕球连线的中点灰球（V4）-左侧锁骨中线第五肋间黑球（V5）-左侧腋前线第五肋间紫球（V6）-左侧腋中线第五肋间（V7）-左腋后线V4水平处（V8）-左肩胛骨线V4水平处（V9）-脊旁线V4水平处（V3R-V6R）-放置右胸部与V3-V6对称处（小儿/右心病变）电除颤适应症：室颤、室扑、持续扭转性室速、心跳骤停伴无脉（非同步）室速、阵发性室上速、房颤、房扑（同步，大多100~150J）阵发性操作：1.仰卧位2.心肺复苏：气道通畅、人工呼吸、心胸按压3.两电极板涂导电膏，置于右锁骨中线第二肋下方及心尖部，紧贴皮肤。
心电监护和电除颤
心电监护适应证1、急性心梗2、冠心病、风心病等心血管疾病出现的严重的心律失常3、各种原因所致严重心力衰竭及休克等4、心、肺、脑复苏5、严重水电解质及酸碱失衡电极与导联连接法3个导联装置（标准配置）红色电极：右锁骨下第2肋间，靠近右肩；黄色电极：左锁骨下第2肋间，靠近左肩绿色电极：左下腹或左锁骨下第6肋间5个导联装置红色电极：紧挨锁骨下方处，靠近右肩；黄色电极：紧挨锁骨下方处，靠近左肩；绿色电极：放左下腹；黑色电极：放右下腹白色电极：放在胸前导联某一位置：V1；胸骨右缘第4肋间；V2：胸骨左缘第4肋间； V3：V2 与V4中间；V4：左锁骨中线第5肋间；V5：左腋前线与V4同一水平； V6：左腋中线与V4同一水平护理注意事项1、协助平卧或者半卧位2、皮肤准备：剔除体毛、清洁皮肤，除去角质和油脂（酒精）3、监护导联放置须注意:无器质性心脏病：选P波明显Ⅱ导、V1导联；有或疑有器质性损害：以全导ECG为基础，选最佳导联；QRS振幅﹥1.5mv以触发心率；正确设定报警界限，不能关闭报警声音；留出并暴露心前区，便于紧急除颤4、观察心电图波形，及时处理干扰和电极脱落5、及时更换电极片和粘贴位置6、固定好电极和导线7、需分析ST段异常或更详细观察心电图，作心电图8、停机时，向患者说明，取得合作后关机，断开电源需重视的心律失常1、严重心动过缓（HR＜45次/分）、二度Ⅱ型房室传导阻滞（AVB）与三度房室传导阻滞2、频发室早、多源性室早、短阵或持续性室性心动过速、R-on-T、尖端扭转性室速3、Q-T间期延长、巨大倒置T波、U波交替电压等常见故障原因及排除心电监护1、严重交流电干扰：电极脱落、导线裂开折断及（或）导电糊干涸等。
干扰造成的伪差活动时：呈现与室颤相似的心电波畸形或粗条基线。
电极松脱：显示1条直线 2、基线浮移：活动或电极固定不良 3、振幅低：正负电极间距离太近或两个电极之一正好在心肌梗死部位相应体表 4、严重肌电干扰：电极放于胸壁肌肉较多的部位时无创测压常见故障为电脑测压与人工测压有差异1、袖带大小或绑扎的位置不适宜2、病人心率过快、过缓或心律不规则3、肢体移动、颤抖或痉挛监护所测动脉氧饱和度与即刻血气分析有差异1、传感器放置位置不正确或光电测管没有正对发光管2、传感器放在安有血压袖带、动脉导管或正在输液的肢体3、休克或周围循环不良4、测量部位表皮增厚电除颤定义：在短时间内向心脏通以高压强电流，使心肌瞬间同时除极，消除异位性快速心律失常，使之转为窦性心律的方法。
心电监护与除颤的操作规程
由于结核化疗、药物过敏、化学品或药物中毒等导致骨髓粒细胞系统明显受抑制，周围白细胞总数低于2g/L，中性粒细胞绝对值低于0.5g/L，称为急性粒细胞缺乏症。
治疗：1.对病因立即停用导致粒细胞缺乏症的药物和避免接触射线与有毒化学品。
2.急性粒细胞缺乏症对感染缺乏抵抗力，故患者应及时隔离，病室必须消毒，医护人员必须严格执行隔离制度，切实进行口腔、皮肤、会阴、肛门护理，保持该部位清洁。
3.卧床休息，进食富有营养的软食，避免探视。
4.适时地使用抗菌素，引起感染的病原菌以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌为多，在查清病因菌及药物敏感性以前可试用青霉素、红霉素、庆大霉素等，待得出培养结果后再调整用药。
5.输注新鲜全血，有条件者输注白细胞悬液。
注射胎盘球蛋白或两种球蛋白防治感染。
促白细胞生成药：早期应用重组人集落细胞刺激因子治疗（G－CSF 或Gm－CSF）。
根据急性粒细胞缺乏的程度不同，可择3～5 g/kg的G－CSF皮下或肌注，或给予利血生、维生素B6、B12，叶酸、肌苷、三磷酸腺苷、辅酶A、胱氨酸、等药物支持治疗。
由多种病因导致，其中抗结核药物亦能引起1症状与体征1.1突然发生少尿，24小时尿量<400ml以下。
1.2临床可分为少尿期、多尿期和恢复期。
2实验室检查：2.1肾功能：BUN和血清肌酐进行性升高。
2.2尿液：有蛋白尿、红、白细胞和管型。
2.3电解质：高钾，低钠，低钙高磷血症。
3治疗：3.1纠正诱发因素。
3.2停用所有对肾功能有损害的药物。
3.3一般治疗：3.3.1维持液体平衡：少尿者每日补液量为500＋尿量，发热者可增加补液量。
3.3.2控制蛋白摄入：每日0.8/kg优质蛋白。
3.3.3补充足够的热量。
3.3.4纠正水、电解质、酸碱平衡失调。
3.4透析治疗3.4.1血液透析。
3.4.2腹膜透析。
3.4.3连续性静脉－静脉血液透析。
22.糖尿病酮症酸中毒1症状体征1.1有糖尿病史。
电除颤的注意事项
电除颤的注意事项
电除颤的注意事项有很多，包括避免碰触机器、进行心电监测以及其他注意事项等。
电除颤的主要作用是使患者恢复自主心率，终止室速、室颤等恶性心律失常，使其恢复正常的电生理。
1、避免碰触机器
在进行电除颤时，要避免碰触机器，以及避免让电极板对空放电、两面电极板面对面放电，以免导致不必要的危险情况发生。
2、进行心电监测
电除颤前和术后都要进行心电监测，同时还要进行心电监护，以确定是否要进行除颤，以及除颤后的治疗效果。
3、其他注意事项
在电除颤之前，要检查患者局部是否有湿气、是否与电极接触紧密等。
比如佩戴起搏器的患者，电极板不可以放到起搏器上面，应该要间隔10cm为宜。
此外，电除颤后患者还需进行心肺复苏和血管活性药物的抢救。
手术完成后，操作人员要对仪器进行检查，确保电除颤在正常情况下使用。
电除颤基本知识和操作流程
• 以一适当电流，在2~3毫秒内经胸壁(胸 外电除颤)或直接经心脏(胸内电除颤)， 使75%~100%心肌细胞在瞬间同时处于 除极化处于不应期，打断造成心律失常 折返环或消除异位兴奋灶，从而使自律 性最高窦房结控制心脏搏动,到达重建窦 性心律方法。
电除颤基本知识和操作流程
第12页
适应症
电除颤适合用于 ①快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，
• 整理用物。
电除颤基本知识和操作流程
第29页
• 操作步骤总结
打开开关--选好能量、同时方式--涂导电 糊--放好电极板--充电--并提醒周围人--放 电。
电除颤基本知识和操作流程
第30页
并发症
• 局部皮肤灼伤 • 栓塞：心、肺、脑、下肢栓塞 • 心律失常：几秒内可自行恢复 • 心包填塞 • 乳头肌功效断裂、心脏破裂
电除颤基本知识和操作流程
第21页
儿童：首次2J/Kg，后续电击能量为4J/Kg。成人 为3-5J/kg(第二次200~300J、第三次360J)
• 7、同时电复律：室性心动过速为150J~200J, 心房颤动为150J~200J,心房扑动为50J~100J， 室上性心动过速100J~150J。
• 8、确定周围人员无直接或间接与患者接触； 任何人、金属等导电物质均不可接触病人。操 作者双手拇指同时按压放电按钮电击除颤；
电除颤基本知识和操作流程
电除颤基本知识和操作流程
第1页
序言
在急症医学中，各种原因造成心搏骤停，心电 图表现形式：
• 室扑或室颤：心脏不能有效射血。 • 心脏电机械分离：即使有心脏电活动，但不
能产生有效心脏机械收缩,无心音及血压。 • 心跳停顿：既无心脏电活动，也无心脏收缩，
心电图呈直线。
电除颤(含AED)技术规范
电除颤（含AED）技术规范【名词定义】电除颤主要是指心脏非同步电复律。
在心室扑动，心室颤动时除颤常用、有效的抢救技术。
是用除颤器将一定量的电能导入整个心脏，使一些异位性快速心律失常转复为窦性心律的一种电治疗方法。
如果已开胸患者，可将电击板直接放在心室壁上进行，称为胸内除颤。
本节主要介绍胸外除颤,是指将电击板置于胸壁进行的除颤技术。
【适应证】1,心室颤动、心室扑动等恶性心律失常。
2.无法识别R波的快速室性心动过速。
【禁忌证】1.作为必要的抢救措施无绝对禁忌证。
3.对已明确无心电活动者，除颤并无益处。
4.除无条件者，应在心电图监护下进行除颤。
【目的】纠正室性心律失常。
使用较强的脉冲电流经过胸壁，消除心脏任何部位的异位兴奋灶，重建窦性心律。
当患者发生严重快速心律失常时，如心房扑动、心房纤颤、室性心动过速等，往往造成不同程度的血液动力障碍。
尤其当室颤时,心室肌所处激动位相很不一致，一部分心肌尚在不应期，而另一部分已在复极。
因此通过除颤器能控制一定能量的电流,使所有心肌除极，恢复正常心律，进一步达到抢救实施的有效措施。
【制度与依据】1.本规范理论部分主要依据：欧洲复苏委员会制定的《2015欧洲复苏委员会复苏指南》。
该指南由来自欧洲各国的专家共同编写完成，共包含成人基础生命支持与自动体外除颤、成人高级生命支持、特殊情况下的心搏骤停、紧急救援等十一个部分。
2.本规范操作部分主要依据：中国医学救援协会联合中华护理学会2018年提出《现场心肺复苏和自动体外心脏除颤技术规范》。
由国内多家医院联合起草，结合我国近年来在紧急救护方面新的发展和经验积累。
该标准规定了现场心肺复苏、自动体外心脏除颤的技术操作要求，包含现场心肺复苏和自动体外心脏除颤紧急施救基本要求、现场心肺复苏技术要点、自动体外心脏除颤操作、现场心肺复苏和自动体外心脏除颤紧急施救流程图、急救操作流程和心肺复苏的再判断等，旨在提高心脏骤停抢救成功率。
【准备】1.用物准备：除颤仪（明确除颤仪类别为单相波还是双相波）、导电膏、纱布。
心电监护及除颤仪操作及使用
一、心电监护仪能对病人进行连续的监测，及时发现医务 人员感觉器官一时不能察觉或来不及察觉的危急情况， 使病人得到及时抢救，在降低死亡率、减少并发症、提 高医疗护理质量上发挥了确切的功效 二、心脏电除颤是指在严重快速型心律失常时， 用外加的 高能量脉冲电流通过心脏， 使全部或大部分心肌细胞在 瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最 高自律性的起搏点（通常为窦房结） 重新主导心脏节律 的治疗过程。
关于干扰波
皮肤的处理至关重要
避免干扰造成的伪差，常见为病人活动时可呈现与心室
颤动相似的心电图畸形或粗直基线；若电极松脱则显示 一条直线。 电极应与皮肤紧密接触，出汗时电极易于脱开，应根据 波形图象显示的清晰程度随时更换。 心电监护只是为了监护心率、心律的变化。若需分析ST 段异常及更详细的观察心电图变化，应做常规导联心电 图。 长时间监测，应72h更换电极片
潜在纠纷的原因分析
监护仪的故障
未能及时发现病情变化 费用
操作不熟练
沟通无效（相关知识欠缺） 巡视不到位 噪音
关于潜在纠纷的预防措施 充分沟通
责任心--------加强巡视
基础理论及操作的熟练掌握（规范） 及早发现病情变化，并报告医生 注重细节（噪音、舒适性） 费用的准确性、明了性 记录的完整性和准确性 原始记录的留存
护理记录单填写内容
原则：客观、真实、准确、一致性、连续性、有据可
查 时间（起止时间） 心律 心率 心律失常 处置情况 效果评价
关于报警
观察心率、心律、心电波形的变化，血压、血氧饱和
度，出现报警及时处理 报警参数选择默认，不需要调整 音量适宜，有中央站的可以将床边机报警音量调至1或 0 中央站的报警音量切不可以关闭（尤其8h以外） 及时回顾报警记录，报告医生
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心电监护及除颤技术
心电监测技术相关知识
（一）目的：监测患者心率、心律变化。
（二）实施要点
1.评估要点：
(1)评估患者病情、意识状态。
(2)评估患者皮肤状况。
(3)对清醒患者，告知监测目的及方法，取得患者合作。
(4)评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。
2.操作要点：
(1)检查监测仪功能及导线连接是否正常。
(2)清洁患者皮肤，保证电极与皮肤表面接触良好。
(3)将电极片连接至监测仪导联线上，按照监测仪标识要求贴于患者胸部正确位置，避开
伤口，必要时应当避开除颤部位。
右上（RA）:胸骨右缘锁骨中线第一肋间；左上（LA）: 胸骨右缘锁骨中线第一肋间;右下（RL）:左锁骨中线剑突水平处；右下（RL）: 右锁骨中线剑突水平处；胸导联（C）：胸骨左缘第四肋间。
(4)选择导联，保证监测波形清晰、无干扰，设置相应合理的报警界限。
3.指导患者：
(1)告知患者不要自行移动或者摘除电极片。
(2)告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。
(3)指导患者学会观察电极片周围皮肤情况，如有痒痛感及时告诉医护人员。
（三）注意事项
1.根据患者病情，协助患者取平卧位或者半卧位。
2.密切观察心电图波形，及时处理干扰和电极脱落。
3.每日定时回顾患者24小时心电监测情况，必要时记录。
4.正确设定报警界限，不能关闭报警声音。
5.定期观察患者粘贴电极片处的皮肤，定时更换电极片和电极片位置。
6.对躁动患者,应当固定好电极和导线，避免电极脱位以及导线打折缠绕。
7.停机时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源。
除颤技术相关知识
（一）目的：纠正患者心律失常。
（二）实施要点
1.评估要点：
了解患者病情状况，评估患者意识、心电图状况以及是否有室颤波。
2.操作要点：
(1)迅速携除颤器及导电糊或者生理盐水纱布至患者旁。
(2)监测患者心律。
(3)在电极板上涂以适量导电糊或者生理盐水纱布，涂抹均匀。
禁用酒精。
(4)确认电复律方式为非同步方式，能量选择正确。
(5)电极板位置安放正确，电极板与皮肤紧密接触, 压力适当。
负极:右锁骨中线第二肋间；
正极：左腋中线第五肋间。
(6)再次观察心电示波，确实需要除颤，充电后双手拇指同时按压放电按钮电击除颤。
（三）注意事项
1.除颤前确定患者除颤部位无潮湿、无敷料，局部皮肤有无伤口、溃烂。
如患者带有植入性起搏器，应注意避开起搏器部位至少10厘米。
2.除颤前确定周围人员无直接或者间接与患者接触。
3.操作者身体不能与患者接触，不能与金属类物品接触。
4.动作迅速，准确。
5.保持除颤器完好备用。
（四）适应症：
同步电复律用于：
1、新近发生的房扑或房颤，在去除诱因或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者；
2、室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者；
3、室性心动过速，对抗心律失常治疗不起反应过或伴有血液动力学紊乱者。
电除颤适用于：
快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波增宽不能与T波区别者；心室扑动；心室颤动。
（五）禁忌症：同步电复律的禁忌症
1、绝对禁忌症：洋地黄中毒引起的室上性心动过速是同步电复律的绝对禁忌症。
在这
种情况下如作电复律，可能诱发难治性室颤，最终导致病人死亡。
2、相对禁忌症包括：
(1)电复律成功机会少或复发机会多的心律失常；(2)具有潜在的诱发更快速心律失常危险者；(3)具有诱发或导致心动过缓或心脏停搏危险者。
（六）方法：
早期进行电除颤的理由:①室颤是引起心跳骤停最常见致死性心律失常,在发生心跳骤停的病人中,约80%为室颤引起;②室颤最有效的治疗是电除颤;③除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低,或除颤每延迟1分钟,成功率将下降7%~10%;④室颤可能在数分钟内转为心脏停跳。
因此,尽早快速除颤是生存链中最关键的一环。
除颤波形和能量选择
除颤器释放的能量应是能够终止室颤的最低能量,能量和电流过低则无法终止心律失常,能量和电流过高则会导致心肌损害。
目前自动体外除颤仪(AED)包括单相波和双相波两类除颤波形。
不同的波形对能量的需求有所不同,单相波形电除颤:电击能量360J。
双相波电除颤:早期临床试验表明,使用200J即可有效终止院前发生的室颤。
低能量的双相波电除颤有效,而且终止室颤的效果与高能量单相波除颤相似或更有效。
并且除颤后立即行CPR，而不是监测心律是否恢复或连续除颤。
同步与非同步电复律时电流应与QRS波群相同步,从而减少诱发室颤的可能性,如果电复律时正好处在心动周期的相对不应期,则可能形成室颤。
在转复一些血液动力学状态稳定的心动过速,如室上性心动过速、房颤和房扑时,同步除颤可避免这种并发症的发生。
室颤则应用非同步模式,室速时病人如出现无脉搏、意识丧失、低血压或严重的肺水肿等情况,则应立即行非同步电复律,在数秒钟内给予电除颤。
同步电复律：脉冲电流应落在R波的下降支上；如落在T波顶峰前20~30ms以内的易损期上，易诱发心室颤动。
非同步除颤：任何时间放电，消除心室颤动。