心电监护与心律失常

心电监护与心律失常
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连云港一院心内科 尹德录
一、心电监护的概念及意义：
连续心电图监护（简称心电监护）：已作为危重病人必需 的监护内容广泛应用于手术室、冠心病监护病室(CCU)、 重症监护病室(ICU)中。心电监护仪的功能也越来越完善。
对猝发性心律失常患者，如果能够及早发现心律失常先兆， 可以及时采取抢救措施，其中70%-80%的患者可以避免 死亡．因此，对重症病人实行心电监护． 能有效地降低 死亡率。
对接受右心起搏导管临时起搏治疗的患者，描 记心脏内心电图，有助于导管定位。
主要适应症
心律失常及心脏病高危患者：
包括急性冠脉综合症、心肌炎、心肌病、心力 衰竭、心源性休克、严重感染、预激综合征等。 使用某些有心肌毒性或影响心脏传导系统药物 治疗的患者。
各种危重症伴发缺氧、电解质及酸碱平衡失调 （尤其是钾、钠、钙、镁等）多系统脏器衰竭 及接受某些诊断、治疗操作时（如气管插管、 导管检查），均可发生心律紊乱，导致猝死， 必须进行心电监护
➢组成部分
中央监护系统 床旁心电监护仪
——直接观察实时心电信号、呼吸波、 心跳及呼吸频率、血氧饱和度、血压
三、床边监护仪的使用
1、对床号、姓名、解释：了解患者是否有各 类心律失常、心肌缺血、心肌梗死、水电解质 及酸碱平衡紊乱、起搏器植入
2、设置报参数：一般设为默认值。
3．患者静卧，病床及病员要离墙壁。监护仪 要离墙放置，其他电器与监护仪要有一定距离
当干扰波被机器感知时，显示的心率将高于实际 心率；当基线下移，仪器不能感知某些心室波时， 显示的心率就会低于实际心率。
紊乱的波型有时会被误认为心律失常。
处理：需排除干扰，可以重新处理皮肤、更换电极。
仪器感知功能不良----显示的心率与实际心 率不符
当心电图T波较高时，仪器有时会把T波感知为 QRS波，显示的心率比实际心率要高出一倍。
7、调节振幅； QRS 振幅应 >0.5mV ，以能触 发心率计数。
8、观察监护，根据情况走纸记录。
常用连接方法：
⑴三导联连接方法：电极安放位置如下。 ①红一胸骨右缘；黄一胸骨左缘；兰一心
尖部。②如下图
常用连接方法：
⑵五导联连接方法：电极安放位置如下。
①右上 (RA) ：胸骨右缘锁骨中线第一肋间。 右下 (RL) ：右锁骨中线剑突水平处。 中间 (C) ：胸骨左缘第四肋间。 在上 (LA) ：胸骨左缘锁骨中线第一肋间， 左下 (LL) ：左锁骨中线剑突水平
常规选择食指 指甲不宜过长 长时间监测，应至少每2h更换 部位 尽量避免输液侧肢体测量
护理记录单填写内容
原则：客观、真实、准确、一致性、连续 性、有据可查
时间（起止时间） 心律 心率 心律失常 处置情况 效果评价
四、影响心电监护准确性的因素及处理
电极接触不良及干扰
心电监护仪显示的心率及心律一般较准确，但若 电极接触不良、干扰过大或者病人体位改变可引 起基线不稳，这时监护仪显示的图像波型紊乱， 心率准确性差。
二、三联律、多源）、室性心动过速、室 颤、室性自主心律；房性早搏、室上性心 动过速 S-T段的改变（尤其是AMI） 各间期的测量
血压监测的设定
根据医嘱选择合适的间隔时间 必要时作临时调整 袖带的位置及松紧度 注意避免在动、静脉穿刺后测量血压 长时间监测血压时，注意更换肢体
血氧饱和度的测定
CCU的建立（心电监测、除颤、血液动力学监测）是过 去30年来，AMI治疗的三大进展之一，使AMI30天病死率 从CCU前期的30％CCU期的15％。
二、主要适应症
心肺复苏患者：
心肺复苏过程的心电监护，有助于分析心脏骤 停的原因及指导治疗。
复苏成功后应严密监测心率、心律变化，直至 稳定为止。
➢护理质量的体现
监护仪及各导联线的整洁 床边导联线的有序摆放 姓名一致性、准确性 音量适宜，尤其是夜间 患者卧位舒适，在一定的活动度内不受影响 各项指标测定有效（切忌干扰波） 及时发现异常
熟练
➢潜在纠纷的原因分析
监护仪的故障 未能及时发现病情变化 费用 操作不熟练 沟通无效（相关知识欠缺） 巡视不到位 噪音
主要适应症
心脏手术及高危病人围术期监测：
老年伴有心脑血管疾病和其他隐性心脏疾病病 人在外科手术前/中/手术后易诱发心动过速， 心律不齐，严重者引起肺水肿，心衰、急性呼 吸衰竭，甚至死亡。
心电监护可及时提供病情变化的依据，及时处 理，避免出现严重的心肺并发症，安全渡过手 术期。
麻醉手术期间监测
➢关于潜在纠纷的预防措施
充分沟通 责任心--------加强巡视 基础理论及操作的熟练掌握（规范） 及早发现病情变化，并报告医生 注重细节（噪音、舒适性） 费用的准确性、明了性 记录的完整性和准确性 原始记录的留存
特例
胸部多毛者，放置电极片处应剃毛
心电各参数的观察
心律：窦性心律、异位心律（如心房纤颤） 心率： 心律失常：室性早搏（偶发、频发、连发、
处理：更换监护导联，选择一个T波比较低的导联进行监护， 如果是仪器本身的问题(感知功能不良)且不能调试正常，可记 录病人脉搏。
QRS波电压高低不一时，仪器有时只感知到电 压高的QRS波，而电压低的QRS波会被漏掉， 显示心率低于实际心率。
处理：可以调整波幅及导联
仪器感知功能不良
人工起搏器心搏：监护仪显示心脏起搏器起 搏时，自身心搏的电压比起搏器心搏电压低， 监护仪常只能感知起搏器心搏，把自身心搏漏 掉，这时显示出来的心率低于起搏频率，与实 际情况恰恰相反(起搏器术后有自身心搏时，心 率应比起搏频率快)。需要设置病人基本情况为 起搏，多数监护仪可以识别起搏心律。
4、选择合适的电极放置位置，不防碍抢救操 作（如电除颤等），用酒精纱布或生理盐水棉 球清洁电极粘贴部位皮肤
5、导联线先与电极片相连接然后再贴于病人 身上。
6、选导联：
P 波显示良好的导联；能发现心律失常的最佳导联； 选择记数准确的导联（高QRS，P，T波低于QRS的 1/3)
Ⅱ导联 P 波最明显，对室房除极波、复极波显示也清 楚，适合于监测心率，节律变化。