单一来源医疗设备申购表
医院科室设备采购申请表通用模板
XXXXX医院 设备采购申请表
科室负责人签字：
年月 日
品牌
型号
申购数量
单台（套）设 备预算
合计金额(元)
参考品牌 ① ② 申请原因及用途：
参考规格型号
参考价格
收费情况：
①是否使用耗材 是□否□ 耗材价格： 对应物价收费项目名称：
效益情况预测：
②是否独立收费：否□是□ 收费编码：
是否列入年度预□政府资金
□科研经费
□重点学科经费
设备科审批意见：
财务科负责人:
□自筹资金 年 月日
主管院领导审批意见： 院长审批意见：
签名: 签名:
年 月日 年 月日
签名:
年 月日
备注：1、1～20万元设备采购需填写此表； 2、单台设备≥5万元，需提供至少二个以上参考品牌（单一来源采购除外）
医疗设备采购申请表
医疗设备采购申请表一、申请部门信息部门名称：＿____部门负责人：＿____联系电话：＿____二、申请设备的基本信息设备名称：＿____设备型号：＿____生产厂家：＿____预计采购数量：＿____三、申请采购的原因（一）医疗业务需求随着医院业务的不断拓展，我们部门现有的医疗设备已经无法满足日益增长的患者需求。
例如，在具体科室的日常诊疗中，由于患者数量的增加，现有的设备名称设备工作负荷过大，导致设备故障频发，维修成本增加，同时也影响了诊疗效率和质量。
为了更好地为患者提供优质的医疗服务，提高医疗水平，急需采购新的医疗设备。
（二）技术更新换代医疗技术的不断进步，使得现有的设备在性能和功能上逐渐落后。
新的设备名称设备采用了先进的技术名称技术，能够提供更精准的诊断结果和更有效的治疗方案。
相比之下，我们现有的设备在精度、准确性和可靠性方面已经无法满足临床的要求。
为了跟上医疗技术的发展步伐，保持医院的竞争力，采购新设备是必要的。
（三）提高工作效率目前，我们部门的工作流程因为设备的不足而变得繁琐和低效。
新设备的引入将能够优化工作流程，减少患者等待时间，提高医疗服务的满意度。
例如，设备名称设备具有自动化操作和快速处理数据的功能，可以大大缩短诊断时间，提高工作效率，使我们能够为更多的患者提供及时的医疗服务。
（四）拓展医疗服务项目为了满足患者多样化的医疗需求，我们计划拓展新的医疗服务项目。
而现有的设备无法支持这些新项目的开展。
采购设备名称设备将为我们开展具体服务项目名称等新项目提供必要的硬件支持，从而丰富医院的医疗服务内容，提高医院的综合实力。
四、设备的主要功能和用途（一）功能描述该设备具备列举主要功能，如高精度成像、快速检测、智能分析等功能，能够实现具体的操作和效果，如清晰显示病变部位、快速得出检测结果、准确分析病情等。
（二）用途1、在具体疾病或症状的诊断方面，能够提供准确的诊断依据，帮助医生制定合理的治疗方案。
医疗器械及医用耗材等采购申请表
医疗器械及医用耗材等采购申请表尊敬的主管领导：根据我部门的需要，现向贵公司提交我部门医疗器械及医用耗材等的采购申请，具体情况如下：1.名称：医疗器械及医用耗材等2.数量：根据我们部门的需求预计需要购买一定数量的医疗器械及医用耗材等，具体数量如下：-医疗器械：预计购买15台医用X光机和5台手术器械，用于日常诊断及手术需要。
-医用耗材：预计购买3000片X光胶片、5000支一次性手套、2000个一次性注射器等，用于日常医疗服务过程中的常规操作和消耗材料。
3.型号和规格：针对所需的医疗器械和医用耗材，我们已经进行了详细的调查和市场比较，决定采购以下型号和规格的产品：-医用X光机：型号为XXX，规格为XXX。
-手术器械：型号为XXX，规格为XXX。
-X光胶片：型号为XXX，规格为XXX。
-一次性手套：型号为XXX，规格为XXX。
-一次性注射器：型号为XXX，规格为XXX。
4.需求说明：我们部门作为一个医疗服务单位，追求高质量的医疗服务和安全性，因此对于医疗器械和医用耗材的品质有较高的要求。
贵公司如果能够提供具有良好质量和性价比的产品将会是我们的首选。
5.预算：根据市场调研，估算所需医疗器械及医用耗材等的采购费用共计XXX人民币。
6.付款方式：我们希望能够与贵公司签订长期合作协议，采用月度结算方式，按照合同约定的价格和数量进行付款。
7.交货时间：由于我们部门对医疗器械和医用耗材的需求比较紧迫，希望贵公司能够尽快安排交货，并及时提供相关的售后服务和技术支持。
8.其他要求：我们希望贵公司能够提供相关的产品说明书、质量认证和售后服务承诺，以及接受我们部门对于质量检验和产品验收的监督。
谢谢！。
医疗器械采购需求申请
医疗器械采购需求申请尊敬的医疗器械采购部门：我是XXX医院的采购经理，特向贵部门提交一份医疗器械采购需求申请。
根据我院目前的临床需求以及患者的实际情况，我们急需以下医疗器械，请酌情考虑并尽快安排采购：1. 手术室设备：- 多功能手术床：数量2台- 高清腔镜系统：数量1套- 电动手术器械系统：数量1套- 生物监测仪器：数量3台2. 重症监护室设备：- 多参数监护仪：数量5台- 无创呼吸机：数量3台- 注射泵：数量10台- 血液透析机：数量2台3. 诊疗室设备：- 电子血压仪：数量15台- 转运床：数量5张- 心电图机：数量2台- 血糖仪：数量10台4. 消毒器械：- 高压蒸汽灭菌器：数量2台- 吸引器：数量5台- 手术刀片：数量100个5. 实验室设备：- 生化分析仪：数量1台- 全自动血球分析仪：数量2台- 病原微生物鉴定仪：数量1台- 冷冻离心机：数量3台根据我们对当前医疗器械市场的调研，以上设备均为市面上性能稳定、质量可靠的产品，适合我院的临床需求。
在选型时，我们将会充分考虑价格合理性、售后服务以及厂家的信誉度等因素。
请尽快与我们联系，提供详细的产品型号、规格、价格以及交货期限等信息。
我们希望能够在一个月内完成采购过程，并尽早安装设备，以满足患者的诊疗需求。
附上我院的联系信息：XXX医院采购部门联系人：XXX电话：XXX电子邮件：XXX我们期待与贵部门的合作，并且相信通过我们的共同努力，我们能够为患者提供更好的医疗服务。
谢谢！此致XXX医院采购经理日期：YYYY年MM月DD日。
医疗设备、配件申购审批表
医疗设备/配件申购审批表
申请表编号：申购科室：皮肤科中西医结合
设备/配件
名称
肛肠熏蒸治疗仪
进口/国产
国产
数量
1台
预算金额
4万元
配套耗材
名称规格
无
配套耗材单价
无
建议品牌
1、赛福特2、3、
预算单价
1、4万元2、3、
功能用途主要技术参数、配置要求、配套耗材等
用途：适用于肛周疾病及肛周手术后的辅助治疗。
1、该表适用于医院临床医疗所需的各类设备、配件、按医疗设备管理的医用软件等请购；
2、主责科室应按照采购管理办法进行充分论证，提出采购立项要求，如有配套耗材还需医务科或护理部同意。
要求：具有中药熏蒸功能，能冲洗，烘干，不需要其他耗材。
如此栏不够可另附材料，如有配套耗材应附配套耗材申购清单
以上内容请详细填写，请勿缺项。申购科室主任签字：任虎2018年05月31日
主责部门
审核意见
负责人签名：年月日
分管院长
意见
签名：年月日
采购科
意见
负责人签名：年月日
分管采购
院长意见
签名：年月日
备注
医院新增医疗仪器设备申请表
单一来源○；可选型号○，详细填写：
申购数量
台
科内同类产品 无 ○；有○，数量： 台
生产国别
国产○ 进口○
市场价（标配）： 万元
需增添特殊配置：否□；是□， 配置详目：
市场主导（占有率前3位）产品：是□ 否□
申购设备为单一来源：是□ 否□
开展诊治项目名称
允许收费：是□，否□
医疗保险报销项目：是□，否□
收费标准
元/人次
设备需要配套耗材：否□，是□
耗材名称
成本效益分析： 估计成本收回年限：□□年
申购理由（包括对学科发展、人才培养及科学研究等方面或现有设备的功能拓展）：
与国内外同类产品的技术性能比较（若为单一来源可不填写）：
院长批示：
医疗设备购置申请计划表
医疗设备购置申请计划表
济南市第四人民医院填报日期：年月日
申报科室：
科主任/护士长：医疗设备名称源自数量推荐机型经销厂牌
估价
（万元）
（万美元）
本单位现有同类仪器设备台；功能利用情况（使用率、完好率等）：
申购设备在本单位医疗、教学、科研工作中的作用（请详述申购理由及社会/经济效益）：
技术参数：
配置要求：
（请务必明确申购设备的具体配置及技术参数要求，据此将上报进行政府招标采购。）
申购的仪器设备的经济效益预测：
1、使用年限：年
2、每周使用：小时或样品数（人次数）：
3、年经济收入：元
4、年维修、消耗费用估计：元
意
见
设备科意见：
年月日
医学装备委员会意见：
年月日
院领导意见：
年月日
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医院医疗设备申购表
申购科室
设备名称及数量
预算金额
申请类别
□科室基础必备
□医院基础必备
□核心技术
□科室发展
□效益好
更新情况
□新购设备
□更新设备
原设备数量及使用情况
根据申请类别进行可行性分析：
同类产品设备分析比较
一
二
三
四
生产厂家
规格型号
性能与质量
系统可靠性
技术培训
售后服务
设备购置可行性分析（单项或批量在1万元以上需填写）
收费项目名称：
收费编码：
收费标准（费预计 元
预计还本年限：
科室签字（含负责人在内的三个人）
分管副院长审核
设备科审核
主管设备副院长审核
医学装备管理委员会通过时间:
不够填写可另附页
医疗设备申购情况表
设备名称
拟购资金
国产□进口□
产地、品牌
（三种及以上）
本科室同类设备 有□无□
本院同类设备 有□无□
同类设备在本科室/本院的数量： 是否共享：是□否□
具有同类设备的本地区医院：
申购设备在我院医疗、教学、科研工作中的作用：
1、必要性和紧迫性：
2、可开展的项目：
3、设备的特点：
4、设备的主要用途：
姓 名
技术职务
现从事专业
所属及相关学科专家组论证意见（三人及以上）：
专家组成员签名：
年 月 日
物价科意见（审核该设备可用的收费代码及收费标准）：
签名：
年 月 日
医保科意见（审核收费项目是否为医保项目）：
签字：
年 月 日
所属大科室主任意见：
签名：
年 月 日
分管院长意见：
签名：
年 月 日
申购设备的经济效益预测（作为年终该设备效益分析的重要参考）
使用年限
每周检查/治疗人数
年经济收入
人均耗材费用
使用科室人员配备、培训情况：
能否独立开展诊疗：
配套条件：
1、房屋、水电条件是否具备 是□否□
2、零配件、消耗品来源 有□无无
论证小组成员
一医疗设备购置申请表
附表一医疗设备购置申请表附表二大、中型医疗设备购置论证报告申购科室科室负责人设备名称：国别：金额：型号规格：品牌：外汇：本科室现有同类设备:~~台。
每台的功能利用情况、使用率、完好率: 设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用:申购设备的经济效益预测：1.使用年限：年2.每周使用：小时；样品数；人次数：3.收费标准：元4.年经济收入：元（总收入、纯收入分析，还款能力分析）5.年维修，消耗费用估计：元6.计划启用日期：配套条件：1.房屋、水电等条件：2.有无零配件，消耗品来源，能否满足要求:3.有无排污放射等问题，解决措施:附表三新购置非固定资产、医疗耗材申请表附表四大、中型医疗设备购买年保修服务申请表附表五大、中型医疗设备购买年保修服务论证报告使用日期本科室现有设备的功能利用情况、使用率、完好率设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用:保修设备的经济效益预测:1.使用年限:2.每周使用:3.收费标准:4.年经济收入：元（总收入、纯收入分析）5.年维修费用：6.年保修费用估计: 元（不买保修）年小时；样品数: 人次数:附表七医疗设备维修材料配件议价记录表使用科室：记录：时间：附表八医疗设备外修（保养）议价记录表记录：时间：附表九定西市人民医院固定资产验收单编号：日期：年月日注：第一联：会计科；第二联：会计核算；第三联：返采购部门，附发票用于付款；第四联：资产归口管理部门；本表适用于捐赠、调拨等方式进入医院的设备，投放设备应该在备注中加以说明投放期后设备归属等。
附表十医疗设备验收登记表（固定资产）可疑医疗器械不良事件报告表报告日期：年月日国家食品药品监督管理局制报告来源：生产企业经营企业使用单位单位名称：联系地址：邮编：联系电话：编码报告人：医师技师护士其他附页）附表十一医疗器械使用质量反馈表定西市人民医院（兰大二院定西医院）医疗设备设备报废审批表第一联：财务部门留存；第二联：上报上级主管部门；第三联：报废部门留存；第四联：资产归口管理部门留存。