健康告知声明书
健康与告知声明书-OBJTREQFORM
健康与告知声声声 编号：U&I/T0045保险合同号码：被保险人姓名： 投保人姓名：申请变更事项：□ 申请复效 □ 变更寿险主合同 □ 增加主 / 附加合同保额 □ 增加附加合同 □ 变更个人资料A.A. 告知事项告知事项 （（如保险合同中有如保险合同中有““豁免缴付保险费附加合同豁免缴付保险费附加合同””者，请投保人填于相应格内请投保人填于相应格内）） 被保险人被保险人投保人投保人1．您现从事的职业及职务内容，年收入是否有任何变化？如是，请说明您现任单位名称，地址，业务性质，职务内容，收入状况：□ 是 □ 否 □ 是 □ 否2．您是否向其他人寿保险公司申请保险？您的寿险、人身意外或健康保险申请是否曾被拒保、推迟、加费或作任何形式修改？若“是”，请说明： □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 3．是否曾向任何保险公司提出索赔申请？若“是”，请说明：□ 是 □ 否□ 是 □ 否4. 关于飞行时间，摩托车驾驶，商业飞行，潜水，登山，赛车，跳伞等危险运动的爱好和活动是否有任何变化？ □ 是 □ 否 □ 是 □ 否5. 您是否计划移居外地，或前往外地持续居住超过三个月以上？□ 是 □ 否 □ 是 □ 否 6. 您是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险？（申请HSA/HSB 者，请填写此项）□ 是 □ 否□ 是 □ 否B . 健康状况告知健康状况告知（如保险合同中有如保险合同中有““豁免缴付保险费附加合同豁免缴付保险费附加合同””者，请投保人填于相应格内请投保人填于相应格内））被保险人被保险人投保人投保人1．被保险人：身高，体重和吸烟，饮酒状况是否有任何变化？如是，请说明目前身高_______厘米，体重_______公斤，吸烟数量______，饮酒数量_______；___酒（种类） 投保人： 身高，体重和吸烟，饮酒状况是否有任何变化？如是，请说明目前身高_______厘米，体重_______公斤，吸烟数量______，饮酒数量_______；___酒（种类） □ 是 □ 否□ 是 □ 否 2. 您是否曾或正在接受或准备接受药物治疗、手术治疗或其他治疗？如是，请说明治疗时间，治疗名称以及药物名称： □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 3. 您是否曾收到医生对你饮酒、吸烟的建议和警告？ 是否曾经醉酒、酒精中毒、酒精依赖、或酒后驾车？ □ 是 □ 否□ 是 □ 否4. 您在过去五年曾:a.接受血液、X 光、CT、MRI、心电图、超声波、内窥镜检查、活检等或其他特殊检查？b.因任何病症而长期门诊随访并接受诊疗、外科手术、住院或其他方式治疗？ a.□ 是 □ 否 b.□ 是 □ 否 a.□ 是 □ 否 b.□ 是 □ 否 5. 您是否存在身体残障状况:a. 头颅、五官、四肢、胸廓、脊柱、手指或足趾畸形或缺损；b. 视力、听力、语言或认知、智力障碍或运动、感觉障碍。
健康声明及安全承诺书
健康声明及安全承诺书尊敬的XX公司领导：我，XXX，是贵公司的一名员工，我深知自己在工作中所承担的责任和义务，为了保障公司的利益和员工的健康安全，我在此郑重地声明，并承诺如下：一、健康声明1. 我承诺本人身体健康，没有任何传染病、慢性病或其他可能影响工作的健康问题。
如本人有任何疾病或症状，我将立即告知公司，并配合公司采取必要的措施。
2. 我承诺本人不属于疫情防控重点人群，没有被确诊为新冠病毒感染者，没有被隔离或观察，也没有与确诊或疑似病例有密切接触史。
3. 我承诺本人将严格遵守公司的健康管理制度，定期进行健康检查，配合公司做好疫情防控工作。
4. 我承诺本人将遵循良好的个人卫生习惯，勤洗手、戴口罩、保持社交距离等，减少感染风险。
二、安全承诺书1. 我承诺本人将严格遵守国家法律法规、公司规章制度和安全生产规定，不违法、违规操作，不违章指挥。
2. 我承诺本人将认真参加公司的安全培训和学习，提高自身的安全意识和安全技能，不断增加事故预防和应急处理能力。
3. 我承诺本人将严格遵守公司的安全操作规程，做到安全第一，不冒险作业，不盲目追求效率，不违章作业。
4. 我承诺本人将积极参与公司的安全活动和隐患排查工作，发现问题及时报告，并积极提出改进意见和建议。
5. 我承诺本人将关注身边的安全情况，及时发现和制止不安全行为，保护自己和他人的生命财产安全。
我深知以上承诺的重要性，并将认真履行自己的责任和义务。
如因违反上述承诺而导致的一切后果，本人愿意承担相应的法律责任和后果。
特此声明和承诺！签名：_____________ 日期：_____________请公司领导予以审批。
健康告知书(标准模版)
口
lL目前有无吸烟、饮酒习惯：每天吸烟_____支,约有_____年历史；每周饮酒_____瓶,约有_____年历史。
l2.身高_____厘米、体重_____公斤。
上述健康告知各项,若答复”是”时,请注明号数并详细说明,如有诊治,请告知原因、日期、医院名称及诊治结果。说明如下:
本人声明栏:
1、本健康声明由本人亲自如实填写并签名。若有隐瞒情况或日后发现与事实不符,本人承担一切责任。
口
口
9、妇女栏：（若为女性时，请说明：)
(1)过去五年内曾否罹患子宫、卵巢、乳房的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药或住院开刀？
口
口
(2)过去五年内曾否因妊娠、分娩而住院、开刀（包括剖腹生产)？
口
口
l0、家属栏：(l)您的配偶及子女是否有以上各项情况发生？
口
口
(2)您的双亲及兄弟姐妹是否曾于65岁以前罹患心脏病、中风、高血压、糖尿病、肾脏病或癌症？
口
口
(7)肝炎带原、肝肿大、肝硬化、肝机能异常；
口
口
6、过去五年内曾否患有下列疾病：
(l)肺结核、哮喘(气喘)、支气管炎、支气管扩张症、矽肺、肺气肿、肺炎；
口
口
(2)消化道发炎、溃疡或出血、膜脏炎、胆囊炎、黄疸肝炎、脂肪肝；
口
口
(3)糖尿病、甲状腺疾病、痛风、高血脂症等新陈代谢疾病；
口
口
(4)白内障、青光眼、视网膜或视神经病变、中毒、结石；
口
口
(2)上述检查结果有无异常情形或建议接受其他检查？
口
口
5、过去五年内曾否患有下列疾病：
(l)高血压、心脏病、血管疾病；
口
口
(2)癫痫、肢体无力、精神异常或脑部疾病；
居家健康观察告知承诺书
居家健康观察告知承诺书
为了防控新型冠状病毒疫情，保障自身和他人的生命健康，现在凡是到达或者返回相关疫情地区或与其有接触史的人员，必须执行居家健康观察措施。
为此，我承诺：
1.本人已经了解居家健康观察的相关知识和流程，能够严格按照工作人
员的要求执行观察措施。
2.我将积极配合社区、单位的防控措施，如主动填报健康信息、测量体
温、及时向社区或单位报告出现的身体不适等情况。
3.在观察期间，严格遵守本地区的防控要求和规定，不进行聚集活动，
不前往公共场所，不离开居家工作和生活。
4.如果出现身体不适或疑似感染症状，我会及时就医并向当地卫生部门
报告。
5.维护个人卫生和日常清洁，保持居住环境干净整洁，加强居家通风，
避免空气污染。
6.坚决拒绝传谣和泄露个人隐私信息，不进行未经授权的媒体采访，不
在网络上发布不实信息和虚假新闻。
7.我愿意接受相关部门的检查和监督，如有违反规定的情况，承担可能
出现的法律责任和社会责任。
居家健康观察是保护自己和他人的重要措施，同时也是一项对社区和国家的责任和义务。
希望所有人都能够严格遵守相关规定，共同防控疫情，战胜疫情。
健康声明告知书-恒大人寿
疾病等？
h、血液疾病：如原因不明的皮肤、粘膜及齿龈出血、白血病、再生障碍性贫血、血友病、紫癜症、 贫血、脾脏疾病等?
□□□□
i、癌症、良恶性肿瘤、腺瘤、息肉、囊肿、痔疮、任何包块或肿物等？其他需持续关注或治疗的 疾病或异常症状体征？
□□□□
j、顽固性皮肤病、性病，传染性疾病？或任何职业病？您或您的配偶是否接受过艾滋病的检查
□□□□
14、您目前是否拥有公费医疗、社会医疗保险？
□□□□
15、您是否曾购买或正在购买除本投保申请以外的其他保险产品（含其他保险公司）？ □□□□
若是，请详述投保日期、投保人、被保险人、保险公司名称、险种名称、保险金额、保险费等信息。
16、您的投保申请是否曾被拒保、延期、加费或作任何承保条件的修改（含本公司及其他保险公司）？ □ □ □ □
17、您是否曾向任何保险公司提出过索赔申请？若是，请详述：公司名称
索赔日期
，索赔金额
，索赔事由
， □□□□
。
18、您是否有机动车驾照？若是，请详述：驾照类型
若现有驾车，请注明：驾驶
年，车辆类型
，签发日期 ，用途
； □□□□
。
19、您是否参加潜水、攀岩、蹦极、滑水、滑雪、探险、武术等高风险运动？若是，请详细告知。
和治疗？或在过去6个月以内曾经持续一周以上的下列症状：体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、
□□□□
淋巴结肿大及皮肤溃疡？
k、接受过输血或被建议不宜献血？您是否使用过任何违禁药品或成瘾性药物，是否服用、吸食或注 射过毒品？
□□□□
6、身体残障情况：有无智能障碍；有无失明、聋哑、跛行、小儿麻痹后遗症；有无脊柱、胸廓、四肢、 □□□□
□□□□
被保险人健康告知
1．告知声明书方格内填√者，即视作被保险人“是”答复；
2．告知声明书是保险公司同意承保及续保的重要证明文件，本告知声明书所填写的各项内容，均属真实，并成为本保险合同及续保合同的一个组成部分。若日后发现告知不实，贵公司可依照《保险法》规定，不承担任何给付责任。
特此声明
被保险人/监护人签章：投保单位公章：
年月日
核保意见
核保员签章所在机构日期：
2．目前尚在住院或病假中？□有□无
3．近两年内有无因患病不能全过去有无患肿瘤、癫痫、脑震荡、精神病、心脏病、高血压、血管硬化、中风、糖尿病、慢性酒精中毒、肝硬化、肾切除三年以上（外伤切除不在此列）血液病、爱滋病、系统性红斑狼疮等病症？或肾病、性病等生殖泌尿系统疾病，哮喘、肺结核、慢性支气管炎等呼吸系统疾病，胃、肝、胆、肠等消化系统疾病，有无吸毒史？□有□无
a.有无先天性、遗传性疾病或畸形？□有□无
b.过去是否曾患过肺炎、抽搐、腹泻、小儿麻痹、儿童多动症、脊髓灰质炎、麻疹、流行性脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、白喉、破伤风、百日咳等疾病？□有□无
以上健康告知若回答“有”，请详述，并提供相关病历资料：
序号
患病起始
时间
最近一次诊治时间
接受的检查
和治疗
诊断结果
目前状况（痊愈、缓解等）
团险被保险人告知声明书
家长情况
姓名：年龄：性别：□男□女员工号：
证件类型：□身份证□军人证□护照□其他证件号码：
子女情况
姓名：年龄：性别：□男□女
证件类型：□身份证□军人证□护照□其他证件号码：
被保险人健康告知
被保险人健康告知
说明：请在后面的“□有□无”中如实选择一个□并打上√
1．a.身高厘米b.体重公斤c.过去一年内体重：增/减公斤
健康告知书
健康告知书本人声明完全知晓被保险人健康/职业状况，针对下列问题的回答属实，并以此作为保险合同的组成部分，如有隐瞒或告知不实，足以影响保险公司承保决定的：（1）所签发的保险单将视为无效，保险公司有权解除合同。
（2）若发生保险事故，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。
1.被保险人被诊断患有以下任一疾病，或出现以下任一体征或检查异常：恶性肿瘤（包括白血病）、癌前病变、原位癌、类癌；乙型肝炎或乙肝病毒携带者、丙型肝炎或丙肝病毒携带者；溃疡性结肠炎；不明性质的肿块、息肉、结节、肿瘤、囊肿、新生物，占位,肌瘤，腺瘤，纤维瘤，淋巴结肿大；反复发热，、吞咽困难、痰中带血，咯血、便血（非痔疮出血）或黑便、血尿、严重贫血（血红蛋白低于等于70g/L）,半年内非健身原因所致的体重减少5公斤以上；肿瘤标志物或组织及细胞病理学检查异常。
肿瘤标志物*：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、前列腺特异性抗原（PSA）、癌抗原125（CA125）、癌抗原199（CA199）、癌抗原15-3（CA15-3）、癌抗原50（CA50）、糖类抗原242（CA242）、胃癌相关抗原（CA72-4）、铁蛋白（SF）、β2微球蛋白（β2-MG）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、鳞状癌细胞抗原（SCCA）、核基质蛋白-22（NMP-22）、α-L岩藻糖苷酶2.女性被保险人过往和目前存在下列症状：不规则阴道出血；乳头异常溢液、糜烂或回缩；乳房表面皮肤凹陷、皱褶或皮肤收缩；宫颈肿物/上皮内瘤样病变；畸胎瘤、葡萄胎、绒毛膜癌或其他滋养细胞疾病。
3.被保险人的直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）中是否有2位或2位以上在60周岁前被诊断为患有癌症。
4.被保险人过去2年内投保癌症疾病保险或癌症医疗保险时，被保险公司拒保、延期、加费或者附加条件承保。
5.被保险人职业是否属于《高危职业表》中所列职业？防腐蚀工、油制气工、炼焦工、焦炉机车司机、煤制气工、煤气储运工、硫酸铵生产工、过磷酸铵生产工、硫酸生产工、硝酸生产工、盐酸生产工、磷酸生产工、纯碱生产工、烧碱生产工、氟化盐生产工、缩聚磷酸盐生产工、气体深冷分离工、制氧工、工业气体液化工、二氧化硫制造工、脂肪烃生产工、橡胶生产工、化纤聚合工、其他有毒物品生产工、火药炸药业制造人员、子弹制造人员、火工品制造人员、烟花爆竹业人员。
健康风险告知书
健康风险告知书
尊敬的客户：
感谢您选择我们的服务。
在您使用我们的产品或参与我们的活
动之前，我们郑重向您告知，您在参与过程中可能存在一定的健康
风险。
请您仔细阅读本告知书，了解相关风险，并自行决定是否参与。
健康风险
1. 体力风险：在使用我们的产品或参与体育活动过程中，可能
会出现身体不适、疲劳、呼吸困难等身体不适现象。
对于有慢性疾病、心脏病、哮喘病史的人群，可能存在更高的风险。
2. 感染风险：在特定环境下，例如游泳池、健身房等公共场所，可能出现病菌传播的风险。
我们会采取相应的卫生措施来防范感染
风险，但无法完全消除风险。
3. 意外伤害风险：在运动过程中，无论是使用器材还是进行高强度的活动，都可能导致意外伤害，例如扭伤、摔倒等。
请您在参与活动时注意自身安全，并遵守相关的安全规定和使用说明。
自主决策
我们强调您在参与活动之前应自行权衡风险，并根据您自身的情况做出合理的决策。
如果您有任何身体上的疑虑或慢性疾病史，请在参与活动之前咨询医生或健康专家的建议。
免责声明
虽然我们将尽最大努力提供安全的环境和服务，但是不可避免地，个人健康风险是由参与者自行承担的。
因此，在参与我们的活动或使用产品时，请您明确知悉并自行承担由此产生的风险。
请您在签署本告知书之前，认真阅读并理解上述内容。
如果您同意自行承担健康风险，请在下方签字确认。
______________（客户签字）
______________（日期）。
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是否尚在病假中或正患病住院?
3.
是否因患病而不能全勤工作或减轻劳动量?
4.
现在或过去有无患有管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、传染病、艾滋病？
5.
是否有影响工作和生活的身体残疾、其他疾病或障碍？
6.
若您是位女性求职者，是否正怀孕？
上述健康告知若有回答“是”或“有”，请详述病情：
若由于本人没有履行如实告之义务的，所有的后果将全部由我本人承担。
本人签名：
健康告知声明书
因本人________________申请___________________公司（“公司”）的____________职位，本人自愿透露以下信息以及公司所要求的其他相关信息，并在此确认本人的健康状况能够胜任该职位的工作。
关于本人的健康状况：
序号
项目
是
否
1.
是否有感官障碍？例如：视力障碍，听力障碍，色盲，语言障碍等。