见证取样表格
见证记录表格
编号：工程名称：新疆军区农业新技术试验培训基地综合楼、办公楼改造取样部位：屋面样品名称：弹性体改性沥青防水卷材取样基数3000㎡取样数量：1㎡取样地点：施工现场取样日期：2009年4月28日见证记录：1、新疆天山防水建材有限公司：弹性体改性沥青防水卷材2、试样现场随机取样，方法正确3、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2009年4月28日编号：工程名称：新疆军区农业新技术试验培训基地综合楼取样部位：构造柱、边梃、过梁样品名称：C20砼试块取样基数30m3取样数量：1组取样地点：砼搅拌车出料口取样日期：2008年11月10日见证记录：1、水泥：新疆南山水泥厂2、砂、石：玛河砂场3、高效减水剂、防冻剂：荣升4、试样现场随机取样制作，方法正确5、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2008年11月10日编号：工程名称：新疆军区农业新技术试验培训基地综合楼取样部位：框架柱、梁样品名称：直螺纹连接取样基数各500头取样数量：各1组取样地点：施工现场取样日期：2008年8月1日见证记录：1、母材：八一钢铁厂：HRB400Φ20、Φ22、Φ252、直螺纹连接套管：衡水广信机械连接设备公司3、试样现场随机取样制作，方法正确4、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2008年8月1日编号：工程名称：新疆军区农业新技术试验培训基地综合楼取样部位：填充墙砌体、零星构件砼样品名称：砌筑砂、砼用砂、卵石5-20取样基数各200m3取样数量：36㎏取样地点：施工现场取样日期：2008年10月10日见证记录：1、砌筑砂、砼用砂、卵石5－20：石河子玛河砂厂2、试样现场随机取样制作，方法正确3、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2008年10月10日编号：工程名称：新疆军区农业新技术试验培训基地锅炉房、浴室取样部位：屋面样品名称：弹性体改性沥青防水卷材取样基数600m2取样数量：1㎡取样地点：施工现场取样日期：2008年9月30日见证记录：1、厂家：乌鲁木齐市成城建材公司：弹性体改性沥青防水卷材2、试样现场随机取样，方法正确3、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2008年9月30日编号：工程名称：新疆军区农业新技术试验培训基地综合楼取样部位：主体样品名称：钢筋原材取样基数见附表取样数量：各1组取样地点：施工现场钢筋加工区取样日期：2008年9月17日见证记录：1、厂家：新疆八一钢铁厂2、品种规格数量：新疆八一钢铁厂：圆盘条Q235AΦ8：14.63T；圆盘条φ10:7.240t；φ10:2.20T光圆筋HPB235Φ12：6.234T；热轧带肋HRB335Φ12：3.117T;热轧带肋HRB400Φ12:3.117T; Φ12:6.234T；Φ14:3.267T; Φ18：8.10T; Φ18：8.10T Φ18：8.10T；Φ20：4.001T；Φ22：4.023T；Φ22：8.046T酒钢：热轧带肋HRB400Φ14:4.018T; Φ16:4.024T；Φ25:8.038T; Φ25：16.076T;3、试样现场随机取样制作，方法正确4、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2008年9月17日见证记录编号：工程名称：新疆军区军职二期住房工程20#楼取样部位：砌筑、装修样品名称：P.C32.5水泥取样基数20T取样数量：14㎏取样地点：施工现场取样日期：2008年6月3日见证记录：1、水泥：新疆天山水泥厂P.C32.52、试样现场随机取样，方法正确3、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2008年6月3日见证记录编号：工程名称：新疆军区军职二期住房工程20#楼取样部位：填充墙砌筑样品名称：MU2.5小型砼空心砌块取样基数10000块取样数量：8块取样地点：施工现场取样日期：2008年5月28日见证记录：1、厂家：乌市利强建材厂2、试样现场随机取样，方法正确3、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2008年5月28日编号：工程名称：新疆军区军职二期住房工程20#楼取样部位：地下室填充墙砌筑样品名称：M5.0砂浆试块取样基数m3取样数量：1组取样地点：搅拌机出料口取样日期：2008年6月18日见证记录：1、水泥：新疆青松水泥厂P.C32.52、砂：乌拉泊3、试样现场随机取样制作，方法正确4、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2008年6月18日编号：工程名称：新疆军区军职二期住房工程20#楼取样部位：地下室、主体样品名称：钢筋拉拔取样基数900头取样数量：3根取样地点：搅拌机出料口取样日期：2008年6月12日见证记录：1、厂家：新疆八一钢铁厂2、试样现场随机取样，方法正确3、现场拉拔见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2008年6月12日编号：工程名称：新疆军区北京路经济适用住房地下车库（人防）取样部位：基础、顶板、剪力墙、车道防水样品名称：三元乙丙橡胶防水卷材取样基数10000㎡取样数量：2米取样地点：施工现场取样日期：2007年6月14日见证记录：1、三元乙丙橡胶防水卷材JF1: 湖南醴陵水中王防水材料公司2、试样现场随机取样制作，方法正确3、现场取样、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2007年6月14日编号：工程名称：新疆军区北京路经济适用住房地下车库（人防）取样部位：基础、顶板、剪力墙、车道防水样品名称：高分子防水卷材胶粘剂取样基数500㎏取样数量：500ml取样地点：施工现场取样日期：2007年6月14日见证记录：1、高分子防水卷材胶粘剂通用胶：新疆米泉市精宝化工厂2、试样现场随机取样制作，方法正确3、现场取样、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2007年6月14日。
B10见证取样和送检见证人员备案表
工程名称
富裕地块棚户区A地块(金色·世界湾)28#楼
编 号
质量监督站
长春市建筑工程质量建筑站有限公司
施工总承包单位
吉林省宇信建筑工程有限公司
专业承包单位
见证人员签字
见证取样和
送检印章
建设单位（公章）
监理单位（公章）
见证取样和送检见证人员备案表
工程见证人和试验检测单位确定后，建设单位应填写见证取样和送检见证人员备案表。向该工程的监督机构递交，进行备案，如发生见证人或试验检测单位更换，须办理变更备案手续。它是检测单位收取送检样件，监督机构监督检查见证行为的依据。
工程材料构配件见证取样记录
工程材料构配件见证取样记录一、项目名称：XXX工程二、工程地点：XXX三、检测单位：四、被取样材料及构配件名称：（以下按照不同的材料及构配件逐一列出，例如钢筋、水泥、混凝土等）1.材料1：材料名称：材料规格：生产厂家：生产日期：取样位置：2.材料2：材料名称：材料规格：生产厂家：生产日期：取样位置：五、见证取样时间及地点：1.时间：（具体日期和时间）2.地点：（具体地点）六、见证人员及其身份：1.见证人员1：身份：（例如工程监理、材料检测人员等）姓名：2.见证人员2：身份：姓名：七、见证取样过程：1.决定取样位置：见证人员按照相关规定和要求，在现场对被取样材料及构配件的使用位置进行确认，并决定取样位置。
2.准备取样工具：见证人员准备好所需的取样工具，确保其符合检测要求和规定。
3.取样前处理：见证人员对被取样材料及构配件进行必要的处理，例如清洁、调整等步骤。
4.确认取样位置：见证人员再次确认取样位置，并确保取样位置准确无误。
5.取样过程：根据相关规定和要求，见证人员使用准备好的取样工具对被取样材料及构配件进行取样。
6.标识样品：见证人员在取样的样品上做好标识，包括材料名称、规格、生产日期等重要信息。
七、见证取样结果：1.样品编号：（对取样的每个样品进行编号，方便后续处理和使用）2.样品保存：见证人员将取样的样品进行妥善保存，确保其不受污染和损坏。
3.样品送检：见证人员将取样的样品送交给相关的检测单位进行检测和分析。
八、取样证明：1.本取样记录为见证人员在现场取样的真实记录，证明取样过程和结果。
2.取样过程中未发现任何异常情况。
九、备注：（对取样过程中的特殊情况、注意事项等进行备注）十、见证人员签名：1.见证人员1签名：2.见证人员2签名：以上为工程材料、构配件见证取样记录，共计1200字以上。
检测表格模板：53委托单(地面材料及其制品)-不发火
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
6、检测报告的异议期为收到报告后15天。
第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
地面材料及其制品不发火性见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
监督单位
见证人(签字)
见证单位(盖章)
见证人编号
送样人(签字)
样品来源
委托日期
年月日
联系xx
检验编号
样品名称
规格产地送样数量Fra bibliotek代表批量
使用部位
唯一性标识
检验项目
1.不发火（防爆）□2.其他：
检验依据
GB 50209-2010□其他：
判定依据
样品检查
□符合□不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
3、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。
原材料见证取样送检方案(表格)
4
4、混凝土、砂浆性能
4.1混凝土抗压强度GB50204-2002《混凝土结构工程施工质量验收规范》7.4.1
⑴频率：
1、每拌制100盘且不超过100m3的同配合比的混凝土，取样不得少于一次；
2、每工作班拌制的同一配合比的混凝土不足100盘时，取样不得少于一次；
3、当一次连续浇筑超过1000m3时，同一配合比的混凝土每200m3取样不得少于一次；
2.2.2电弧焊、电渣压力焊、气压焊、
⑴频率：
在一般构筑物中，以300个同牌钢筋、同型式接头作为一批，在现浇钢筋混凝土结构中，在同一楼层中300个同牌号、同型式接头作为一批，不足300个接头，按一批计算。
⑵取样方法：
①电弧焊：每批随机抽取3个长约450mm的接头做拉伸
②电渣压力焊：每批随机抽取3个长约450mm的接头做拉伸
⑴频率：
同一工程、同一配合比的混凝土，取样不应少于一次，连续浇筑混凝土每500m3应留置一组抗渗试件，且每项工程不得少于两组，留置组数应视结构的规模和要求而定。
⑵取样方法：
在浇筑地点随机取样，且与强度试件必须是同一次拌合物，从同一盘或同一车混凝土中取样，每组制作6个试件。
4.3混凝土抗折强度CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》10.8.1
抗裂砂浆
5 kg
面砖粘结砂浆
3 kg
面砖勾缝料
3 kg
耐碱网格布
去除最外层最少1m后，取2 m2
热镀锌电焊网
界面砂浆
5 kg
6.2 聚苯板薄抹灰外墙外保温系统GB50411-2007《建筑节能工程施工质量验收规范》4.2.3组成Fra bibliotek料取样数量
批量
备注
见证取样表格模板格
年 月日年 月日
见证取样和送检印章（签字）
见证取样和送检印章（签字）
见证取样实验委托单
工程名称
使用部位
委托实验单位
委托日期
样品名称
样品数量
产Байду номын сангаас地
（生产厂家）
代表数量
合格证号
样品规格
实
验
内
容
及
要
求
备注
取样人
见证人
见证取样送检送样人授权书
（质量监督机构）
将研究决定授权、同志任工程见证取样和送检见证人。负责对涉及结构安全的试块、试样和材料见证取样和送检，施工单位试验单位予以认可。
见证取样人印章（签字）
见证取样人印章（签字）
授权人（工程项目经理） 施工单位（章）
年 月 日年 月 日
见证单位及见证人员授权书
（质量监督机构）
现委托为我单位承建的工程见证单位，负责该工程见证取样工作。
建设单位（章）
年 月 日
经研究决定授权任工程见证取样和送检见证人，负责对涉及结构安全的试块、试样和材料见证取样和送检，施工单位、试验单位予以认可。
建设工程见证取样送检工作相关表格【方案】
建设工程质量监督站（所）：
现授权下列同志任工程见证取样、制样和送检见证人，负责对试块、试样和材料等取样、制样和送检工作的见证。
姓 名
职 务
培训合格证书编号
见证人签字
附见证人培训合格证复印件
建设单位或监理单位（章）
年 月 日
注：此表一式五份，由建设单位或监理单位填写后送质监站、检测机构备案。
送检人授权书
建设工程质量监督站（所）：
现授权下列同志任工程见证取样、制样和送检见证人，负责对试块、试样和材料等取样、制样工作的送检。
名 字
职 务
培训合格证书编号
送证人签字
附送检人培训合格证复印件
施工单位或项目部（章）
年 月 日
注：此表一式五份，由施工单位填写后送质监站、检测机构、建设单位、监理单位备案。
见证取样人员备案登记表
编号：
工程名称
见 证 人
证 号
送 检 人
证 号
备案情况：
（公章）
年 月 日
注：此表一式五份，备案情况为“同意备案”或“不同意备案”，后者应注明原因。
见证取样人员业绩评价表
编号：
工程名称
见 证 人
证 号
送 检 人
证 号
评价结论：
（公章）
年 月 日
注：此表一式五份，评价结论Fra bibliotek“合格”或“不合格”，如有其它违规行为应注明。
见证取样检测项目及相关标准一览表
见证取样检测项目及相关标准一览表序号产品名称检测项目组批规则及取样方法取样数量相关规范、规程检测标准备注一、混凝土工程承重结构的混凝土试块1. 普通混凝土抗压强度 1.每拌制100盘且不超过100m3的同配合比的混凝土，取样不得少于1次；2.每一工作班拌制的同一配合比的混凝土不足100盘时，取样不得少于1次；3.当一次连续浇筑超过1000m3时，同一配合比的混凝土每200 m3取样不得少于一次；4.每一楼层、同一配合比的混凝土，取样不得少于一次；5.每次取样应至少留置一组标准养护试件，同条件养护试件的留置组数应根据实际需要确定。
3块/组《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB50204-2002）《混凝土结构工程施工质量验收规程》（DBJ01-82-2004）《普通混凝土力学性能试验方法标准》（GB50081）《混凝土强度检验评定标准》（GBJ107）抗渗性能应在浇筑地点随机取样，同一工程、同一配合比的混凝土，取样不应少于一次，留置组数可根据实际需要确定。
6块/组《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法》（GBJ82-85）2. 抗渗混凝土抗压强度同普通混凝土3块/组同上；《混凝土外加剂应用技术规范》（GB50119）同普通混凝土抗冻性能从同一盘搅拌或同一车运送的混凝土中取出。
3块/组《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法》（GBJ82-85）3. 抗冻混凝土抗压强度同普通混凝土3块/组同普通混凝土的规范依据同普通混凝土4. 轻骨料混凝土抗压强度同普通混凝土3块/组GB50204-2002DBJ01-82-2004GBJ107序号产品名称检测项目组批规则及取样方法取样数量相关规范、规程检测标准备注4. 轻骨料混凝土干表观密度同配合比连续生产的预制构件厂及预拌混凝土每月不少于4次；单项工程每100m3混凝土至少1次，不足100m3也按100m3计。
5kg GB50204-2002DBJ01-82-2004《轻骨料混凝土技术规程》（JGJ51-2002）二、砌体工程承重墙体的砌筑砂浆试块1. 砌筑砂浆（注1）抗压强度同一楼层且不超过250m3砌体的各类型及各强度等级的砌筑砂浆，应至少做一组试块，每台搅拌机应至少抽检一次；砌筑砂浆的验收批，同一类型、强度等级的砂浆试块应不少于3组。