工伤认定申请表
工伤认定申请表 Document number：BGCG-0857-BTDO-0089-2022
编号：
工伤认定申请表
申请单位：
受伤害职工：
申请人地址：
联系电话：
填表日期：
沈阳市人力资源和社会保障局制
填表说明
1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2．申请单位，在名称处加盖公章。
3．事业单位职工填写职业类别或工种类别。
4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
属于下列情况应提供相关的证明材料：
(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10．人事行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
工伤认定材料清单申请单位：
资料申请人签字：联系电话：
注：1、所提供资料认定部门留存
2、备注填所提供资料为原件或复印件
年月日。
报工伤工伤认定申请表
报工伤工伤认定申请表工伤是指劳动者在工作中因工作原因受到的伤害，包括职业病和工伤。
工伤认定是指用人单位或者劳动者因工伤保险待遇等事项需要对工伤事故进行认定的行为。
工伤认定申请表是劳动者向用人单位或者有关部门提交的一种书面申请，用于申请工伤认定。
下面是工伤认定申请表的具体内容：一、基本情况1. 姓名：（劳动者的姓名）2. 性别：（劳动者的性别）3. 年龄：（劳动者的年龄）4. 职业：（劳动者的职业）5. 工作单位：（劳动者所在的工作单位）6. 工伤发生时间：（工伤事故发生的具体时间）7. 工伤发生地点：（工伤事故发生的具体地点）二、工伤事故情况1. 工伤事故经过：（工伤事故发生的经过，包括具体的事故情况）2. 工伤事故原因：（工伤事故发生的原因，包括导致事故的具体原因）3. 工伤事故情况说明：（对工伤事故进行详细的说明，包括事故的影响和后果）三、医疗情况1. 就诊医院：（劳动者在工伤事故后就诊的医院名称）2. 就诊科室：（劳动者在就诊医院就诊的具体科室）3. 诊断结果：（医生对劳动者的诊断结果，包括工伤的具体情况）4. 治疗情况：（劳动者接受的治疗情况，包括治疗的方式和效果）四、申请理由1. 申请工伤认定的理由：（劳动者申请工伤认定的具体理由）2. 申请工伤认定的依据：（劳动者申请工伤认定的相关依据，包括法律法规等）3. 申请工伤认定的要求：（劳动者对工伤认定的具体要求，包括希望得到的待遇等）五、申请人签字（劳动者在申请表格上签字并注明日期）以上是工伤认定申请表的具体内容，劳动者在填写申请表时应当如实填写相关信息，并在必要时提供相关证明材料。
工伤认定是一项重要的程序，劳动者应当根据实际情况如实填写申请表，并配合有关部门进行调查和鉴定。
希望劳动者能够依法维护自己的合法权益，得到应有的工伤保险待遇。
工伤认定申请表填写样本
工伤认定申请表填写样本申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
手机号码：
现住地址：
工伤事故信息：
填表日期：
受伤日期：
受伤时间：
事故发生地点：
事故经过描述：
受伤部位及程度：
是否造成死亡：
事后处理情况：
是否及时就医：
就医医院：
初步诊断结果：
是否出具医院鉴定：
鉴定报告编号：
工伤认定申请：
根据《劳动者工伤保险条例》，本人申请将上述工伤事故认定为工伤，并申请享受工伤保险相关权益。
附件清单：
1. 身份证复印件：
2. 事故发生地点照片：
3. 医院诊断证明：
4. 鉴定报告复印件：
5. 其他相关证明材料（如目击证明、事故报告等）：
声明：
本人保证填写内容真实有效，如有故意隐瞒或提供虚假材料，愿承担相应法律责任。
申请人签名：
日期：
注意事项：
1. 申请人需要如实填写相关信息，确保准确性。
2. 申请人需要提供完整的附件清单，确保提供充分的证明材料。
3. 根据当地劳动者工伤保险条例和相关规定，申请人可以咨询相关
部门或专业人士，以确保填写申请表时的准确性和合法性。
4. 填写完工伤认定申请后，申请人应妥善保存副本，以备后续需要。
以上是工伤认定申请表的填写样本，申请人在填写时请务必如实填
写相关信息，并提供完整的证明材料。
希望能帮助到您！。
工伤认定简易程序申请表
用人单位意见：
单位盖章
法定代表人签字：年月日
申请日期：年月日
劳动保障所实地调查情况：
调查后初步意见：
调查人签名：调查人签名：
年月日年月日
劳动保障所负责人意见：
签字：
年月日
备注：此表为工伤事故简易程序申请表，适用于工伤参保职工因工受伤轻微,医疗费用在1500元以下,且达不到伤残等级的工伤认定。
嘉善县劳动和社会保障局工伤认定申请表
申请人（单位）
单位地址
经办人姓名
电话
职工参保编号
受伤职工姓名
性别
身份证号
受伤职工住址
联系电位
初诊时间
医疗费用总额
受伤害经过（事故发生的时间、地点、原因、受伤部位、医院的诊断结论等）：
用人单位经办人签名：年月日
受伤职工意见：
工伤认定申请表、材料清单
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：人力资源和社会保障部制填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：(一)职工死亡的，提交死亡证明；(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；(四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
深圳市工伤认定申请表
深圳市工伤认定申请表
深圳市工伤认定申请表
申请人信息：
姓名：性别：年龄：联系电话：
身份证号码：住址：
工作单位信息：
单位名称：单位地址：单位电话：
工伤事故基本情况：
时间：地点：事故经过：
伤残情况：
工伤程度：伤残编号：鉴定结论：等级：是否竞业限制：是否有扶养亲属：
工资收入情况：
受伤前一年：受伤当月：受伤之后一年：
相关证件：
婚姻状况证明：医院诊断证明书：劳动合同：
工资流水：
其他：
申请人声明：
本人郑重声明：申请事项与事实真实一致，否则愿承担法律责
任。
日期：签字：。
北京市工伤认定申请表
北京市工伤认定申请表
一、申请人基本信息
申请人姓名：
性别：
出生年月：
身份证号码：
联系电话：
家庭地址：
二、工伤事故基本情况
1. 事故发生地点：
2. 发生时间：
3. 工伤事故经过及受伤情况的详细描述：
4. 如果有目击证人，请填写其基本信息（姓名、联系电话）：
三、医疗情况
1. 就医医院名称：
2. 主治医生姓名：
3. 诊断结果：
4. 是否已获得工伤鉴定意见：
四、劳动关系信息
1. 工作单位名称：
2. 所属行业：
3. 工作岗位：
4. 签订的劳动合同类型：
5. 劳动合同签订时间：
6. 是否缴纳了工伤保险：
五、其它相关信息
请在此附加上以下相关证明材料的复印件：
1. 身份证复印件
2. 医疗费用票据
3. 相关医学证明
4. 目击证人证明（如有）
六、申请人声明与授权
本人郑重声明所填写的申请信息真实、准确，并承担由此产生的法律责任。
本人同意并授权相关部门及工伤认定委员会核实本申请表中所填写的信息，并承诺提供必要的协助。
申请人签名：
日期：
注意事项：
1. 请务必填写清楚准确的个人信息，以便工伤认定委员会与您取得联系。
2. 请附上相关证明材料的复印件，以便核实您的申请信息。
3. 如有任何疑问或需要更多帮助，请咨询工伤认定委员会或相关劳动保障部门。
深圳工伤认定申请表
深圳工伤认定申请表
[公司名称]
[公司地址]
[联系电话]
工伤认定申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
身份证号码：
联系电话：
居住地址：
工伤发生时间及地点：
时间：
地点：
工伤概述：
请简要叙述您在工作岗位上发生的工伤情况。
工伤详情：
请详细描述工伤发生的具体经过，包括涉及的工作过程、伤害部位、受伤程度等。
医疗情况：
请提供您在工伤发生后接受的医疗情况，包括就医医院、诊断
结果、治疗情况等。
证明材料清单：
请列出您已经准备好的证明材料清单，并在下方勾选已附上的材料。
( ) 身份证复印件
( ) 工伤事故发生地点照片
( ) 工伤发生时的工作照片
( ) 医疗证明（包括诊断证明、医院病历、医疗费用发票等）( ) 正式的工伤报告
( ) 其他相关证明材料（如证人证明、视频监控录像等）
申请人声明：
本人郑重声明，所填写的所有信息真实有效，如有提供虚假材料，愿意承担一切责任。
若有此类情况，将立即取消工伤认定申请并可能遭受相关法律责任。
申请人签字：日期：
请将填好的工伤认定申请表和相关证明材料一并递交至公司人事部，我们会尽快处理您的工伤认定申请。
如有疑问，请联系人事部。
注：此为示例工伤认定申请表，具体表格可根据实际情况进行修改和裁剪。
佛山工伤认定申请表
佛山工伤认定申请表
佛山工伤认定申请表
申请工伤认定人：（填写姓名或单位名称）
联系电话：
工伤事故发生时间及地点：
工伤事故经过：
工伤事故认定申请理由：
申请人签字：日期：
注意事项：
1. 本申请表只适用于佛山地区范围内的工伤事故认定申请。
2. 请确保填写内容真实准确，如填写虚假信息将可能导致工伤认定申请无效。
3. 如申请人为单位，需附上单位营业执照、组织机构代码证及申请人的身份证明材料。
4. 本申请表需由申请人本人签字确认，单位申请需由单位负责人签字确认。
5. 请在申请表上说明具体的工伤事故经过、受伤情况及工伤认定申请理由，如有附件请一并提交。
申请材料清单：
1. 申请人身份证明材料（身份证、户口本等）复印件；
2. 医院诊断证明、病历、住院发票复印件；
3. 相关职工档案材料复印件（如工资条、工作合同、社保缴费记录等）；
4. 工伤事故发生地点的现场照片或视频资料（如有）。
证明人信息：
（请提供两名证明人的姓名、联系电话、职业以及对工伤事故的目击情况描述）
申请人声明：
本人声明以上填写内容真实，如有虚假信息造成的后果由本人承担，并愿意积极配合有关部门的调查取证工作。
申请人签字：日期：
审批意见：
工伤认定审核人：
审核意见：
审核人签字：日期：。
工伤认定申请表
申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码: 联系电话：
用工单名称： 用工单位地址：
填表日期： 人力资源和社会保障部 制
工伤认定申请表
姓名
性别
出生年月
身份证号码
用人单位
用工单位
用工单位电话
职工电话
职业、工种或工作岗位
参加工伤保险时间
年月日
事故发生时间
年 月 日 时 分 诊断时间
伤害部位及疾病名称
接触职业病危 害时间 家庭详细地址
接触职业病 危害岗位
申请工伤或视同工伤 职业病名称
受伤害时详细住址 受伤害经过简述（可转备注栏或另加附页）
证明人(签字按手印):
受伤害职工或亲属意见：
用人单位意见： 法定代表人签字：
申请人签字: 年月 日
单位盖章： 年月 日
人力资源和社会保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印章 年月 日
备注：
事故时间
工伤事故证明材料
事故地点 厂内
证
人
以上证言属实，本人愿对上述证实内容承担法律责任
证
言
证实人 签字、手印
事故时间
证实人
年月日
联系电话
工伤事故证明材料
事故地点 厂内
证
人
以上证言属实,本人愿对上述证实内容承担法律责任
证
言
证实人 签字、手印
事故时间
证实人
年月日
联系电话
工伤事故证明材料
事故地点 厂内
证
人
以上证言属实,本人愿对上述证实内容承担法律责任
证
言
证实人 签字、手印
证实人
年月日
联系电话
云南省工伤认定申请表
云南省工伤认定申请表
云南省工伤认定申请表
申请人（受伤员工）基本情况
姓名：（填写受伤员工的姓名）
性别：（填写受伤员工的性别）
出生年月：（填写受伤员工的出生年月）
联系电话：（填写受伤员工的联系电话）
现住址：（填写受伤员工的现住址）
工伤事故基本情况
事故发生地点：（填写工伤事故发生的具体地点）
事故发生时间：（填写工伤事故发生的具体时间）
事故经过：（详细描述工伤事故的经过，包括事故原因、当时的情况等）
伤情和治疗情况
伤情描述：（详细描述受伤员工的伤情，包括受伤部位、受伤情况等）
治疗情况：（详细描述受伤员工的治疗情况，包括就医情况、治疗方式等）
相关证明材料清单
（1）工伤事故的现场照片或视频资料：（附上工伤事故现场
的照片或视频资料）
（2）医院的诊断书：（附上医院出具的诊断书）
（3）医院的治疗记录：（附上医院出具的治疗记录）
（4）其他相关证明材料：（附上其他与工伤认定相关的证明
材料）
申请人签字：（受伤员工本人签字）
日期：（填写填表日期）
注意事项：
1.请确保填写内容真实准确，如有故意造假，将承担法律责任。
2.请务必附上相关的证明材料，以便工伤认定部门进行审核。
3.如有需要，工伤认定部门可能会要求受伤员工进行补充材料
或进行进一步的调查。
4.如有疑问或需要帮助，可拨打云南省工伤认定部门的联系电话咨询。