除颤知识

除颤技术一、定义又称心脏电复律，是利用短促而强烈的电能使心脏各部分的心肌同时去极化，中断原有的异位心律，使之转复为窦性心律的方法。

二、除颤的意义1、无论是院内还是院外,体外非同步除颤是基层医疗急救机构医务人员必须学习和掌握的急救措施。

2、医学界普遍认为电除颤是治疗室颤的最有效方法，愈早实施成功率愈高，主张进行早期电除颤。

3、无论是院内还是院外，均受到前所未有的重视。

现在正在努力推广于全员使用。

三、除颤的发展1、1933年就有了胸内电击除颤一说；2、1947年，德国的贝克医生首次在开胸手术中，用交流电电击室颤的心脏而使室颤停止；3、20世纪50年代（1956—1957年），德国的佐尔医生发明体外除颤仪；4、60年代佐尔又将电除颤的应用范围，由室颤扩大至其他一些严重的心律失常，此后，除颤被广泛使用。

四、除颤原理心室纤颤（某些异位心律失常）→心室排血量锐减→心室没有收缩能力→心脏无法排血→心脏处于循环中断→外加的短暂的强大电流→通过心脏→心脏电活动暂时停止→ 最高自律性起搏（窦房结）重新发出冲动→心脏恢复节律性收缩五、为什么电除颤广泛应用于心跳骤停病人？因为室颤是引起心跳骤停最常见的致死性心律失常，在发生心跳骤停的病人中，约80%为室颤引起。

六、非同步除颤的最佳时机n 发生心脏骤停的3~5min内。

n 由于电除颤成功与否与发病的最初数分钟密切相关，每延迟1min，被抢救者的生存率就降低7%~10%。

七、早期电除颤救治心脏骤停的理由1、心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动；2、治疗室颤最有效的方法是电除颤；3、成功除颤的机会转瞬即逝，随着时间的流逝而降低，除颤每延迟1分钟，成功率将下降7%—10%；1分钟内除颤生存率能达到90%，5分钟时为50%，7分钟的生存率为30%，9—11分钟为10%，12分钟后仅2—5%。

4、室颤可能在数分钟内转为心跳停止，因此，尽早快速除颤是生存链中最关键的一环。

八、除颤仪的种类单向波形除颤仪：利用高能量的单向电流来终止室颤等心律失常的仪器。

双向波形除颤仪：指有二个电流脉冲，第二个与第一个的方向相反，通过低能量的双向波终止室颤等心律失常的效果与高能量单向波除颤效果相似或更有效的仪器。

八、除颤仪的种类自动体外除颤仪：又被称为生命“消火栓”，80年代后期出现，为早期除颤提供了有利条件，主要应用于现场非专业救护人员，如巡逻的警察、消防人员、公众部门、保安人员，乃至普通民众等对心跳骤停病人的抢救。

使用简单。

使复苏成功率提高了２—３倍。

九、除颤的功能分类n 根据除颤仪电脉冲的释放是否与患者心电R波同步来分类，可分为同步和非同步两类。

（一）同步除颤：利用同步触发装置感知病人心电图中的R波来触发放电，电脉冲恰好落在R波降支上，电流仅在心动周期的绝对不应期发放，避开了心肌的易损期，避免诱发室颤。

何为易损期？心脏在所谓的易损期尤易发生室颤，此期起止点均在T波上，在心电图上表现为T波顶峰前30毫秒，在这一点上诱发室颤所需电量最低，在缺血的心腔，诱发室颤所需的刺激能量比正常心脏要少的多。

为防止诱发室颤，除颤器要采取程序控制，使电流释放在QRS波中或稍后，这样就避免了刺激心室易损期的可能性。

这样做的前提是心电图R波和T波能清楚分辨开来。

（二）非同步除颤：也叫异步电除颤，其电脉冲的释放不受R波控制，在任何时间放电。

十、除颤的方式根据除颤仪的电极板放置的位置，又分为体内和体外两种方式。

十一、适应症、禁忌症（一）同步除颤适应症：1、新近发生的房扑或房颤，在去除诱因或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者；2、室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者；3、室性心动过速，对抗心律失常治疗不起反应或伴有血液动力学紊乱者。

十一、适应症、禁忌症禁忌症1、绝对禁忌症如：洋地黄中毒引起的室上性心动过速（在这种情况下如作电复律，可能诱发难治性室颤，最终导致病人死亡）。

2、相对禁忌症（1）电复律成功机会少或复发机会多的心律失常；如：以前曾有两次复律失败者；由于心脏手术或术后诱发的房颤。

（2）具有潜在的诱发快速心律失常危险者；如：明显代谢紊乱或电解质紊乱（低钾、低镁）；洋地黄血中浓度高（亚中毒或中毒状态），尤其是合并电解质紊乱时。

（3）具有诱发或导致心动过缓或心脏停搏危险者。

如：病态窦房结综合征或合并房室结疾病，房室传导异常，表现为对房扑或房颤的自发性低心室反应（＜60次/分）；（二）非同步除颤适应症：1、心室颤动；2、心室扑动（通常是室颤的前奏）；3、无脉搏室速禁忌症：低血钾或洋地黄中毒引起的室颤，因可导致心跳骤停。

十二、操作程序（以“非同步”为例）（一）用物准备1、治疗盘内：导电糊或生理盐水纱布、酒精纱布缸、生理盐水纱布缸、清洁纱布缸、弯盘、笔、记录单；2、除颤器，接线板；3、各种复苏措施：如氧气，吸引器，抢救车，心电监护仪、心脏起搏器、人工呼吸机等。

（二）操作流程一）胸外除颤：评估（病人、操作者、仪器、环境）确定室颤、摆好体位开机、选择模式及能量（单向：360J，双向：150—200J）选择除颤部位（前侧位或前后位）涂抹导电膏或生理盐水纱布充电（机器或手柄）确认电极板与皮肤接触良好放电（远离病人及床单位）察看除颤后心律成功：继续心电监护；不成功：3—5分钟后再次除颤整理病人及用物电极板的放置部位有两种：1、前侧位：即一个电极板放在心尖部（左锁骨中线与第四、五肋间交叉处）与左腋前线（电击板英文：APEX）之间；另一个放在心底部：胸骨右缘第2--3肋间（电击板英文：STERNUMA）2、前后位：即一个电极板放在患者背部左肩胛下区，另一个放在胸骨左缘第3--4肋间。

二）胸内除颤n 此方法用于开胸手术的心室扑动和心室颤动。

n 消毒心电极板，用消毒盐水纱布包扎后，分别置于心脏前后，充电、放电等操作与胸外心脏电除颤相同，所用能量一般为60J。

十三、除颤效果评价1、成功的电除颤是指电击后5秒钟内无室颤，这一定义被认为是除颤成功的标准。

2、电击后瞬间心搏停止或无室颤电活动均可称为除颤成功，因为室颤已被终止。

3、这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的，成功除颤后一般心脏室颤停止的时间应为5秒钟，临床比较易于监测。

并且在这一时间内，电击对室颤作用不会受到放电后其它各干预措施的影响，如胸外心脏按压，人工呼吸以及药物等十四、除颤的并发症1、呼吸抑制、喉痉挛：可能由镇静剂对呼吸中枢抑制或电击本身引起；2、低血压：电击后的短时降低或心肌损伤有关；3、心肌损伤：可发生急性肺水肿、心肌酶升高；4、栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治疗；5、皮肤灼伤：由电极板与皮肤连接不紧密所致。

注：这些不良反应有的是一过性的，可自行恢复，有的可根据情况给予相应处置。

同时，要对患者进行连续监测，例如心电与呼吸监测。

十五、安全使用措施一、注意事项1、除颤前确定患者除颤部位无潮湿、无敷料。

在放电前，应将两极板之间的皮肤擦干，如果盐水或导电糊将两极连接起来，电流将流过皮肤而不是心脏。

2、如患者带有植入性起搏器，应注意避开起搏器部位至少10厘米，因为除颤会造成其功能障碍。

3、除颤前确定周围人员与操作者和患者无直接或者间接接触。

4、电极板必须很好地与身体接触，并稍用力以便电能量从除颤器到达心脏，而在电极与皮肤的界面上没有损耗，否则就会对病人产生严重烧伤。

为了保持电极板与皮肤的良好接触，防止空气间隙使接触电阻增高，在电极板上应涂上一层导电胶或用四层盐水纱布衬垫，防止皮肤烧伤，尤其要注意涂满电极板边缘以免烧伤皮肤。

5、操作时禁忌手带湿操作，可带手套绝缘。

十五、安全使用措施一、注意事项6、断开与患者相连的其他仪器设备,例如心电图机(除非这些仪器设备具有“抗除颤”功能).7、电极板大小：成人电极板：直径10~13cm，婴儿4~5cm，儿童8cm。

8、儿童室颤者，首次能量2J/kg（单相或双相波）对第二次及以后的除颤，推荐能量相同或更高能量（2-4J/kg），要求能有效终止室颤。

9、除颤前后必须以心电监护为主，加以前后对照，作必要决定，对于细颤型室颤应使用氧气、肾上腺素等使其变为粗颤后再进行除颤，以提高成功率。

10、动作迅速，准确。

11、保持除颤器完好备用。

进行经常性的开机检查，处于充电状态,以使其电池保持电量充足,从而避免电池因长期不用而损坏。

十五、安全使用措施二、维护与清洁（一）维护、保养1 、定位放置、保持干燥；2 、每周（每日）至少检查一次，负责仪器的充电，清洁，用物的准备，导联线的整理及检查仪器是否完好。

3、故障及时送修；4 、及时登记使用、检查、送修情况；5 、非特殊情况，一般不外借。

日常维护检测方法：50J机内测试：除颤板可或不取出，选择非同步除颤及50J能量，按下充电，显示屏上显示50J后，在同时按放电键，显示屏上50J能迅速归为0即表示机器正常。

十五、安全使用措施（二）清洁方法1、清洁前关闭仪器电源。

2、用纱布擦去电击板上的导电糊，再用无水酒精擦净电击板。

3、用医用酒精擦拭监护传感器（电极片按钮）；4、用含有效氯500MG/L的消毒液擦拭仪器表面，再用清水抹布擦拭表面，不要让液体进入机壳；5、用柔软清洁抹布擦拭显示器表面。

十六、新进展（05年国际心肺复苏指南推荐）1、非同步除颤与CPR的关系提倡CPR与电除颤联合使用,并称之为“关键性联合” 。

研究显示,如果在从目击院外心跳骤停（SCA）到给予电除颤这段时间给予CPR,则患者的生存率大约提高两倍，急救医务人员或经过急救培训的现场人员,不能因为等待除颤仪而忽视胸外心脏按压的质量。

调查表明,不仅在院外,即使在院内CPR的过程中,患者接受的按压往往与标准存在差距,例如频率慢,深度浅。

2、除颤仪到达现场后立即给予体外非同步电除颤。

发生室颤或无脉性室性心动过速时,推荐采用“1次放电+5组CPR”方案，这与旧版指南的要求----连续3次放电+CPR,是不同的。

采用“1次放电+5组CPR”方案的理由是：一方面,目前使用的双向波除颤仪效能高；另一方面,如果首次除颤失败,那么，CPR可以维持最低的心肌灌注,从而使随后进行的电除颤成功的可能性增加。

一组CPR包括30次胸外心脏按压和2次人工呼吸,胸外按压的频率为100次/min,故5组需要2min的时间，这与旧版标准也是不同的。

3、根据“1次放电+5组CPR”方案,医生在实施体外非同步电除颤之后,不要立即检查心律和脉搏,检查应在继续进行5组CPR之后进行，这样做的好处是尽量减少对胸外心脏按压的干扰,而且两项随机实验也表明,中断胸外按压使室颤转复的可能性降低。

4、室颤和室扑初始电击能量为：双相波能量150-200J，单相波能量360J。

5、使用单向电流除颤时,首次高能量除颤的潜在负效应与室颤（VF）延长的负效应一致,因此推荐一开始即应高能量除颤使用单向电流除颤时,首次高能量除颤的潜在负效应与VF延长的负效应一致,因此推荐一开始即应高能量除颤，一开始即用360J进行除颤已经得到一致认可，如果第一次电击后室颤（VF）仍持续存在，则第二次以及以后的电击均应予360J。