2021年医疗质量与安全管理委员会工作制度和职责
《医疗质量管理办法》（2021版全文）_办法_
《医疗质量管理办法》（2021版全文）《医疗质量管理办法》已于20xx年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过,自20xx年11月1日正式实施，下面是办法的详细内容。
医疗质量管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织(以下称专业机构)制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织(以下称质控组织)落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
2021年度医疗质量与安全管理委员会工作总结
2021年度医疗质量与安全管理委员会工作总结今年医疗质量与安全管理委员会在院领导的支持与带领下，以提升我院医疗质量与安全为目的，以医疗十八项核心制度及各类法律法规为准绳，扎实开展各项工作。
一、进一步完善落实十八项核心制度（一）修订完善十八项核心制度十八项核心制度是在医疗活动中必须遵循的制度，是医疗质量和安全的保证。
根据2020版《三级医院评审标准》和《医疗质量管理办法》《医疗质量安全制度要点》等文件精神，从今年2月份起，全面修订和完善了医院制定的十八项核心制度，使核心制度更符合医院实际，执行更加明确，体现了医疗质量持续改进。
在今年3月份召开的医疗质量管理委员会会议上对修定的核心制度进行了讲解，并对国家卫健委2021年国家医疗质量安全改进十大目标进行了解读和工作部署。
（二）加强核心制度的督查调整考核方案在修改完善符合我院情况的十八项核心制度的同时，进一步加强对核心制度执行情况的督查，今年医务处专题对围手术期管理、值班交接班制度、手术分级管理制度、危重患者抢救制度、特殊检查知情同意制度等相关的医疗质量安全制度进行了随机、现场督查，对发现问题，要求科室立即予以整改，并对核心制度落实情况纳入奖金考核。
并根据情况调整考核方案，在今年下半年调整了临床路径、日间手术及深静脉血栓预防考核方案，对临床路径管理进行了进一步规范。
（三）进一步规范抗肿瘤药物临床应用根据省卫生健康委下发了《关于贯彻落实抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行）的通知》，为了贯彻文件精神，我院于3月份组织召开了医院肿瘤化疗专业委员会会议，在会议上学习了《抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行）》，讨论制定了我院抗肿瘤药物分级管理目录，并按照相关要求，及时报备了上级主管部门。
为了进一步规范我院抗肿瘤药物临床应用管理，医务处于3月份连续组织了两场抗肿瘤药物临床应用培训，并进行考核，经考核合格的，由医务处授予了相关肿瘤药物处方权限，并通过信息化手段进行处方权限控制。
2021年度医院质量与安全管理目标及计划
某县人民医院质量与安全管理目标及计划结合各委员会年度工作总结报告，经医院质量与安全管理委员会讨论决定，特制定年度质量与安全管理目标与计划。
一、医院质量与安全管理目标１、逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进质量保障体系。
２、强化科室及个人的自主质量管理，确保医疗护理安全，降低医疗纠纷发生率，杜绝医疗事故发生。
３、加大临床路径实施力度，规范诊疗行为。
４、规范手卫生管理，提高依从性；预防控制医院感染，降低院感发生率。
５、加强输血管理，确保输血安全。
６、严格落实核心制度。
７、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。
８、不断提高患者满意度，提升医院社会效益。
二、质量与安全管理指标(一)医疗质量与安全指标１、政府指令性任务完成率100%２、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%３、不良事件上报率100%，及时率100%４、医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100%５、法定传染病报告率为100%，传染病报告及时率100% ６、非计划再次住院(手术)率同比下降11、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％12、各种申请检查单书写合格率100%13、医嘱、处方合格率≥95%14、院内急会诊到位时间≤10分钟，普通会诊到位时间≤24小时15、临床路径入组率≥50%，入组完成率≥70%16、甲级病案率≥90%,无丙级病历17、出院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%，患者出院后7日归档率100%18、床位使用率≤93%19、平均住院日≤10天20、急诊危重患者抢救成功率≥80%，住院危重患者抢救成功率≥84%21、入出院诊断符合率≥95%22、手术前后诊断符合率≥95%23、择期手术患者术前平均住院日≤3天24、住院产妇死亡率≤0.02%，剖宫产率＜40%，非医学需要剖宫产率≤5%，纯母乳喂养率≥80%(妇产科)25、麻醉死亡率≤0.02%(二)护理质量与安全指标１、查对流程执行错误发生例数为0２、护理不良事件漏报例数为0３、护理投诉发生例数为0４、在岗护理人员年度考核覆盖率为100%５、在岗护理人员年度考核合格率为100%６、护理文书书写合格率≥98%７、重点环节交接正确率≥98%８、非难免压疮发生率0９、住院患者难免压疮发生率≤0.14‰10、住院患者跌倒/坠床发生率≤0.11‰11、用药错误发生率≤0.11‰12、新生儿产伤发生率013、患者对护理工作满意度≥98%(三)医院感染质量与安全指标１、医院感染发病(例次)率≤8%２、医院感染现患(例次)率≤10%３、医院感染漏报病例0４、Ⅰ类切口手术部位感染率≤1.5%５、抗菌药物治疗前病原学送检率：非限制级≥30%，限制级≥50%，特殊使用级≥80%６、手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性≥80%，洗手正确率≥95%７、血管内导管相关血流感染发病率≤5‰８、呼吸机相关肺炎发病率≤20‰９、导尿管相关泌尿系感染发病率≤10‰(四)药事质量与安全指标１、药品收入占医院总收入比例≤37%２、基药、常药使用率≥80%３、门诊处方抗菌药物比例≤20%４、抗菌药物使用率：门诊患者≤20%，急诊患者≤40%，住院患者≤60%５、住院患者抗菌药物使用强度40DDD以下６、Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率≤30% ，品种选择合理率100%，给药时机合理率100%，使用疗程合理率100%(五)输血质量与安全指标１、知情同意书签署率100%２、申请单审核率100%３、输血适应症合格率大于90%４、大量用血报批审核率100%５、输血不良反应评价结果反馈率100%(六)门诊质量管理指标１、门诊及时开诊比例≥80%２、门诊病历书写合格率≥90%３、申请单书写合格率100%４、大型X线设备检查阳性率≥50%５、CT、MRI检查阳性率≥60%(七)行管、后勤管理指标1、监控设备设施完好率100%2、特种设备完好率100%3、计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内4、急救类、生命支持类装备完好率100%5、水、电、气等指标同比下降三、2017年质量与安全管理计划１、各委员会每年至少召开２次质量与安全管理专题会议，研讨本部门区域内质量相关问题，提出改进方案，发挥各委员会作用，推动与督导全院质量与安全工作。
医疗质量与安全管理委员会会议记录
医疗质量与安全管理委员会会议记录会议时间：2021年10月15日会议地点：医院行政会议室会议主持：黄院长与会人员：医院各科室负责人、质控科主任、护理部主任等会议内容记录如下：一、会议开场会议在黄院长的主持下准时开始。
黄院长首先对各位领导和同事的出席表示感谢，随后简要介绍了本次会议的主要议程。
二、医疗质量报告质控科主任李医生针对最近医疗质量情况进行了汇报。
他详细介绍了近期的医疗事故和意外事件，并针对存在的问题提出了改进建议。
与会人员对报告内容进行了详细讨论，提出了各自的看法和建议。
三、感染控制和消毒工作感染控制科主任王护士针对医院感染控制和消毒工作进行了汇报。
她强调了医院各科室在消毒工作中存在的不足之处，并就如何提高消毒工作质量提出了建议。
与会人员纷纷表示将加强相关工作的部署和督导，确保医疗环境的清洁与安全。
四、医患沟通和投诉处理院长办公室主任张秘书就医患沟通和投诉处理工作进行了汇报。
她介绍了最近接到的部分患者投诉案例，并对处理情况进行了说明。
与会人员认为医患沟通至关重要，希望医院能够加强对医患关系的管理和维护，提升患者满意度。
五、其他事项会议最后对医院的其他工作进行了简要安排和部署。
各科室负责人就近期的工作重点和计划进行了汇报，大家互通信息，相互学习，为医院的发展和建设共同努力。
六、会议总结黄院长对本次会议的圆满成功表示感谢，他强调了医院各部门之间要加强沟通合作，共同提升医疗质量与安全管理水平。
希望大家能够在今后的工作中继续努力，为患者提供更加优质的医疗服务。
会议在热烈的讨论和交流中圆满结束。
以上为会议记录，谢谢各位领导和同事的出席和支持！。
医院安全质量管理制度
医院安全质量管理制度一、总则为了保障医院患者的安全和医疗质量，提高医疗服务的水平，促进医院的可持续发展，特制定本管理制度。
二、组织结构1.医院安全质量管理委员会：主要负责医院安全质量管理工作的规划、协调和监督。
2.医院安全质量管理部门：主要负责医院安全质量管理工作的具体执行和监督。
3.各科室：负责医院内部各项工作的具体落实和执行。
三、安全质量管理制度1.医疗人员的岗位责任：医疗人员应遵守医院的各项制度和规定，严格执行医疗操作规程，切实履行医疗过程中的安全质量管理责任。
2.医疗设备的管理：医院应加强对各类医疗设备的管理，确保设备的正常运行和使用。
3.医疗安全事件的报告与处理：对医疗安全事件要及时报告，迅速处理，及时纠正错误，避免再次发生。
4.医疗安全风险的评估：定期对医院的医疗安全风险进行评估，及时采取措施加以控制。
5.医疗质量监督评估：医院应定期对医疗质量进行监督评估，及时发现问题，及时解决，不断提高医疗服务的水平。
6.患者安全教育：加强对患者的安全教育，提高患者对医疗过程和治疗方案的理解和配合。
7.医疗纠纷的处理：对于医疗纠纷要及时处理，维护医患关系，保护医院的声誉。
8.医院安全质量管理档案的建立：建立完整的医院安全质量管理档案，对医院的安全质量管理情况进行全面的记录和归档。
四、安全质量管理制度的执行1.医院应定期对安全质量管理制度进行检查和评估，发现问题及时纠正。
2.加强对医疗人员的培训和管理，提高医疗人员的医疗水平和服务意识。
3.对医疗设备进行日常检修和定期维护，确保设备的正常使用。
4.建立健全医疗安全事件的报告和处理机制，对医疗安全事件进行彻底调查，查明原因，采取有效措施，避免再次发生。
5.加强对医疗质量的监督和评估，及时发现问题，及时解决。
6.加强患者安全教育，提高患者对医疗过程和治疗方案的理解和配合。
7.建立有效的医疗纠纷处理机制，对医疗纠纷进行妥善处理，维护医患关系，保护医院的声誉。
医疗管理工作制度汇编(2021整理)
委员会工作制度医疗质量管理委员会工作制度一、建立由医疗质量管理委员会、医务科、护理部和科室组成的三级医疗质量管理网络体系。
二、医疗质量管理委员会负责全院的医疗质量管理工作，每季度召开一次会议，对全院医疗质量进行讲评，对出现或存在的重大医疗质量问题进行讨论，并做出整改措施和处理意见。
三、医务科具体实施全院的医疗质量管理工作，下设医疗质量监控小组进行日常医疗质量检查和监控工作，每季度进行一次全院医疗质量检查并做出书面总结，及时向院领导汇报并向相关科室通报检查结果。
四、各科室负责人负责科室的医疗质量管理工作，定时对科室进行医疗质量检查，协助医务科、护理部进行全院的医疗质量管理工作。
五、各科室设立医疗质量监控小组，由科室主任、护士长和质控员组成。
科室质控小组要以医院制定的各项规章制度，质量管理标准，考核方法进行全面的管理考核。
六、病历质控室负责病案的终末质量检查，对每份病案的检查要做好记录，每月采用书面总结向医务科报告一次检查结果，医教办负责在每月医疗护理例会上通报检查结果。
七、医疗质量管理过程中，要重点抓好岗位责任制、首诊负责制度、三级医师查房制度、抢救及交接班制度、医疗护理查对制度、疑难、死亡病例讨论制度、手术准入制度、请示报告制度及效劳流程等。
八、医务科、护理部负责每半年对全院医务人员进行“三基〞学习、培训和考核一次。
九、建立医疗质量管理奖惩制度，具体方案由医疗质量管理委员会讨论决定。
医疗事故鉴定委员会工作制度一、医疗事故鉴定委员会在院长的领导下，由全院各专业作风正派的副高级职称以上的学科带头人组成。
二、鉴定时由专家库抽取3人以上单数组成鉴定专家组。
三、医院医疗事故鉴定委员会要对医务科或护理部上报的鉴定材料提前一天发给有关委员，进行审核。
通过调查、弄清事实，分析原因、分清责任，做出科学结论。
四、处理医疗事故要依据2002年9月1日国务院公布的?医疗事故处理条例?指导我院医疗事故鉴定委员会的工作。
五、医疗事故鉴定由院长主持，当事人及当事科室介绍情况。
医疗安全质量管理责任书
医疗安全质量管理责任书一、背景和目的医疗安全质量管理是医疗机构发展的基础，是保障患者安全和提升医疗质量的关键措施。
为了加强医疗安全质量管理工作，确保医疗服务的安全性和有效性，制定本责任书。
二、责任主体本责任书适用于本医疗机构全体员工，无论其岗位层级，都应积极参与医疗安全质量管理工作。
三、责任内容1. 领导责任（1）设立和完善医疗安全质量管理委员会，负责制定和组织实施医疗安全质量管理制度和政策，落实安全质量目标。
（2）建立健全医疗安全质量管理的责任体系和考核机制，确保相关工作的落实和有效性。
（3）加强对全体员工的安全意识和质量意识教育培训，提高其医疗安全质量管理水平。
（4）积极关注医疗事故和不良事件的调查处理工作，推动相关问题的整改和改进。
2.管理责任（1）建立医疗机构的安全质量管理体系，包括制定医疗操作规范、流程控制要求、职责分工等。
（2）加强医疗设备设施的维护和管理，确保其安全可靠；加强对医疗器械的质量控制，保证其合法、规范、有效。
（3）加强医疗信息系统的安全管理，保护患者隐私和敏感信息的安全。
（4）组织开展各类医疗安全质量评估活动，定期发布医疗安全质量数据，接受监督和检查。
3.岗位责任（1）医疗管理人员要重视医疗安全质量管理工作，严格执行各项规章制度，要对本职工作质量和安全负责。
（2）医务人员要严格按照规范和流程要求进行医疗操作，确保医疗过程的安全和有效。
（3）护理人员要做好患者安全风险评估，正确使用医疗器械和药品，并及时向医务人员报告患者状况的变化。
（4）负责医疗信息系统的人员要保证系统的稳定运行和安全性，做好数据备份和恢复工作。
（5）保卫人员要加强医疗机构的安全巡查和防范工作，保证医疗环境的安全稳定。
（6）后勤服务人员要保证医疗机构的供应链和物资管理的安全质量。
四、违规责任对于未能履行医疗安全质量管理责任的人员，将依据医疗机构的规章制度进行相应的违纪违法处理，如果涉及违法犯罪行为，将移交公安机关处理。
2021年医疗质量与安全管理小组工作计划4篇
医疗质量与安全管理小组工作计划4篇科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。
每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。
使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
1、病床使用率≥92%2、平均住院日≤14天3、入院三日确诊率≥90%4、术前平均住院日≤35、入出院诊断符合率≥95%6、住院危重病人抢救成功率≥85%7、手术前后诊断符合率≥90%8、临床与病理诊断符合率≥90%9、三基考核合格率＝100%（80/100分）10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）11、甲级病案率≥90%，无丙级病历12、医疗设备，仪器完好率≥90%13、急救仪器，药物完好率＝100%14、抗菌素使用范围<60%，DDD80%,抗菌素限制使用率<50%15、手术300台参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。
医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。
加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。
各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。
科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。
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When the lives of employees or national property are endangered, production activities are stopped to rectify and eliminate dangerous factors.
（安全管理）
单位：___________________
姓名：___________________
日期：___________________
2021年医疗质量与安全管理委员
会工作制度和职责
2021年医疗质量与安全管理委员会工作制度
和职责
导语：生产有了安全保障，才能持续、稳定发展。
生产活动中事故层出不穷，生产势必陷于混乱、甚至瘫痪状态。
当生产与安全发生矛盾、危及职工生命或国家财产时，生产活动停下来整治、消除危险因素以后，生产形势会变得更好。
"安全第一"
的提法，决非把安全摆到生产之上;忽视安全自然是一种错误。
一、工作制度
1）医疗质量管理与安全委员会在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。
2）医疗质量管理与安全委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。
3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。
4）组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。
5）组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。
6）对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。
7）参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。
8）医疗质量管理与安全委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。
9）每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。
10）医疗质量管理与安全委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。
二、职责
1）负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。
2）负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。
3）负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。
4）审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。
对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。
5）制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。
6）负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。
7）负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开
展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。
制定全院医、技人员质量教育、培训的要求。
并检查其落实情况。
8）负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。
9）定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。
按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。
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