输血治疗知情同意书
输血血液制品治疗知情同意书 (2)
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 房床号： 住院号：
疾 病 介 绍 和 治 疗 建 议 ：
医生已告知我患有 命的必要手段。 1.患者基本情况： 诊断： 血型： 输血史： 输血前检查： 1.ALT 4.HBsAg 7.HBeAb □输异体血 □其他 U/L 性 性 2.梅毒 5. HBsAb 8. HBcAb □输自体血 性 性 性 □输异体+自体血 3.HIV 性 性 6.HBeAg 妊娠史： ，根据病情，需要注射血液（全血或成分血）/血液制 品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重患者生
2.拟实施的输血方案：
治 疗 潜 在 风 险 和 对 策 ：
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制 品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严 格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期 问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这一段时期。潜伏期是指病原体侵 入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品。仍有可能 发生经血液/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。 医生告知我，如下输血液/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出 具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内 容和特殊问题。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及 生命。 2.我理解此治疗可能发生的风险： ①过敏反应，严重时可引起休克；②发热反应；③感染肝炎（乙肝、丙肝等）；④感染艾滋病、 梅毒；⑤感染疟疾；⑥巨细胞或EB病毒感染；⑦其他输血不良反应及潜在血源感染；⑧除上述 情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项 如： 3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现一下并发症或风险：
输血血液制品治疗知情同意书
输血血液制品治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：ID号：患者基本情况:根据疾病治疗需要，我们建议您做好接受输血/血液制品的治疗准备。
请您仔细阅读，提出与本次治疗有关的任何疑问。
在充分了解后决定是否同意进行治疗。
血液自输血科取回后将不能退回，如拒绝输注将按医疗废物处理，并需患者承担相关费用。
拟行输血方案:□输异体血□输自体血□输异体血+自体血□其他拟行输血日期:_______年_____月____日输血/血液制品指征：____________________________________本次输血计划，拟输血/血液制品成分：____________ 输血量：_________可能的治疗效果:1、提高血液携氧量，改善组织供血及供氧，保障组织代谢及功能。
2、补充凝血因子、血小板，改善凝血功能、防止或减轻出血。
拒绝治疗可能出现的风险：1、组织器官缺血、缺氧加重，引起器官功能障碍或衰竭，加重病情。
2、增加出血风险或出血难以控制，失血性休克或死亡。
可替代方案：促红细胞生成素；铁剂补血药；维生素；输入血液成分代替物；重组人血小板生成素等。
替代方案效果评价：起效缓慢，短时间不能达到输血治疗效果，延误治疗。
治疗潜在风险和防范措施：1、虽然输注经过检验合格的血/血液制品，仍有可能发生输血不良反应，包括但不限于：（1）过敏反应，严重时可引起休克；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙、丙肝等）；（4）感染梅毒、艾滋病；（5）感染疟疾；（6）巨细胞病毒或EB病毒感染；（7）溶血反应。
（8）输注无效；（9）血型改变。
（10）其它输血不良反应及潜在血源感染；2、患者如有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，输血治疗风险可能会加大。
3、紧急输血时，如出现疑难配血可能需要组织相容性输血，输血风险加大。
根据个人的病情，可能出现以下特殊情况：_______________________________________________________________________防范措施：1、备血前详细询问患者的输血史、妊娠史、既往史，仔细核对患者信息。
输血治疗知情同意书
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：岁
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
1、患者基本情况：
诊断：
血型：
输血史：
妊娠史：--
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意见，医生会采取积极应对措施。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
□有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
医生签名签名日期年月日
输血前检查：
□LTU/L□抗-HCV阴□HIV阴性
□HBsAg阴性□HBsAb阳性□HBeag阴性
□HBeab阴性□HBcAb阳性□梅毒阴性
2、拟实施的输血方案
□输异体血□输自体血
□输异体+自体血□其他
治疗潜在风险和对策
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体浸入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
输血血液制品治疗知情同意书
患者签名签名时间年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的近亲属在此签名：
患者授权近亲属签名与患者关系签名时间年月日时分
医护人员陈述：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
附件3
河北省XX医院
输血/血液制品治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
病案号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者基本情况：
（1）输血目的：
输血指征：RBC：HGB：HCT：PLT;
输血史：□有 □无 孕产输血不良反应史：□无□有：
（2）输血前检查：
□ALT__________U/L □抗-HCV_________ □HIV_________ □梅毒________
□HBsAg _________ □HBsAb _________ □HBeAg ______ □HBeAb ______
医生签名签名时间年月日时分
如抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，医疗机构负责人或授权的负责人。
签名：签名日期年月日时分
□HBcAb _________ 其他：_________________
⒉拟实施的输血方案：
□输异体血□及疗程
□住院期间多次输血治疗方案
输血品种：输血指征：
输血疗程：其他：
输血治疗知情同意书
输血治疗知情同意书尊敬的患者/受试者：谢谢您选择接受输血治疗。
在进行输血治疗前，我们需要您和您的监护人详细了解相关信息，并签署知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，并在决定同意接受输血治疗后，填写下方的同意书。
一、治疗目的和效果输血治疗是通过将健康的血液或血液成分通过静脉输送至患者体内，以改善身体健康状况。
输血治疗可以有效增加血液容量、血红蛋白含量及红细胞数量，帮助治疗出血、贫血等疾病，并提供必需的血液成分、凝血因子和免疫功能。
二、治疗过程及风险1.输血前准备：为了确保输血的安全性和有效性，我们将对您进行相关检查，如血型和试验性筛查。
根据输血前的检查结果，我们将在适宜的时间为您做输血治疗。
2.输血过程：输血过程需要将捐献的血液或血液成分通过输血管引流至您的体内。
专业医务人员将负责监控输血过程，保证输血的顺利进行。
3.可能的风险：尽管输血过程是相对安全的，但在少数情况下，可能会出现不良反应，包括但不限于过敏反应、输血反应、感染风险等。
严重的不良反应可能包括输血相关反应综合征、输血相关急性肺损伤、输血相关感染等。
这些不良反应可能会导致严重的生命威胁。
我们将采取措施尽力预防和处理可能的风险，但无法完全排除风险的发生。
三、自愿参与及同意撤回我已经阅读了关于输血治疗的相关信息，对治疗目的、过程以及可能的风险等有了充分的了解。
我理解，接受输血治疗是自愿的，我有权利在任何时候自由选择终止治疗，并要求撤回已经同意的同意书。
四、知情同意书在了解相关信息并自愿接受输血治疗后，我愿意配合您的医疗团队进行输血治疗，并承担可能的风险和不良后果。
我确认自己已经具备完全决策能力，并采取了与专业医务人员充分沟通和交流。
我明白可以在任何时候自愿终止治疗，并要求撤回已经签署的同意书。
患者签名: ___________ 日期: ____________医务人员签名: ___________ 日期: ____________。
输血知情同意书
六盘水华佗正骨医院
输血知情同意书
患者姓名性别年龄病案号科别
患者因疾病需要进行输血治疗，现将输血的相关事项向患者及家属告知如下：
1、患者的诊断；
2、经检验患者血型为；输血前检查是否有异常：；
3、是否有输血史；有无不良反应；
4、本次输血的目的；
5、拟输血的成份：全血成份血（√）拟输血量ml；
6、医院保证从正常渠道购血，最大限度保证血液质量。
7、输血风险：因血液乃生物制剂，存在以下风险：
1）、过敏反应；2）、发热反应；3）、感染肝炎（乙型肝炎、丙型肝炎等）；
4）、感染艾滋病、梅毒、疟疾等；5）、感染巨细胞病毒或EB病毒等；
6）、输血引起的其他疾病。
以上情况已如实告知患者本人及家属，患者及家属同意接受输血，并承担上述风险，以签字为证。
患者签字：
家属代签：
医师签字：
年月日。
输血知情同意书模版
输血知情同意书（第1页）病案号：患者姓名：性别：年龄：科室：输血史：□有 / □无孕产患者或授权委托人：根据患者的病情，医生建议患者接受输血治疗。
依我国有关法律、法规、医疗行政管理制度，医师应在输血前向患者或其授权委托人详细说明病情状况、拟行输血方案及输血中及输血后的风险等情况，请您详细阅读以下告知内容，在认真考虑后签署您的最终意见。
一、临床诊断：二、输血目的：□治疗用血□手术备血□紧急抢救输血三、输血指征：红细胞：□血红蛋白﹤80g/L，纠正贫血。
□血红蛋白在80-100g/L之间，根据患者心肺代谢功能，有无代谢率增高、年龄等因素决定。
□活动性出血□手术备血血浆：□凝血功能障碍，凝血检测异常。
□活动性出血□手术后伤口大量渗出。
血小板：□血小板计数10-50×109/L，根据临床出血情况决定，考虑输注。
□血小板计数﹤5×109/L，立即输注血小板，防止出血。
□血小板功能低下□活动性出血四、拟行输血治疗方案：□红细胞□血浆□血小板五、输血前检验结果：ALT U/L HbeAg Anti-HCVHbsAg Anti-Hbe Anti-HIV1/2Anti-HBs Anti-HBc 梅毒送检时间：年月日时分□急诊备血：标本已送检验科，结果未回六、替代治疗方案：根据您的病情，拟行输血作为推荐您的治疗方案。
除此之外，目前您还可以选择以下治疗方法：□输入晶体或人工胶体：不能代替红细胞，没有携氧能力，无凝血因子提示：由于其他治疗方案的优势和风险不能一一列举，故除医生介绍的情况外，您可以就所关心的其他治疗方案的问题详细询问您的医生，比较后做出决定。
七、拟行输血治疗可能发生的情况及风险：输血是抢救患者生命或治疗疾病需要采取的必要措施之一，目前输血疗法是一种无法替代的治疗手段。
输血治疗包括输全血或成分血，我院为患者提供的血液来源虽经供血机构按国家规定采用合格试剂进行严格检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传染病或不良反应发生。
医院知情同意书-输血血液制品治疗知情同意书
****医院
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者基本情况：
（1）诊断：___________________________________________________________________
（2）血型：___________________________________________________________________
（3）输血史：________________________妊娠史：
（4）输血前检查：
□ALT____U/L□抗-HCV□HIV
□HBsAg □HBsAb □HBeAg
□我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，
（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
□HBeAb □HBcAb □梅毒
⒉拟实施的输血方案：
□输异体血□输自体血
□输异体+自体血□其他：
治疗潜在风险和策：
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
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输血治疗知情同意书
患者姓名：性别: 年龄：
科室：床号：住院号：
临床诊断：
谈话时间：年月日，谈话地点：
一、谈话内容
1.输血目的
输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
2.根据国家有关规定“血液发出后不得退回”的条款内容，由此所发生的有关费用将由患方承担。
3.患者本次住院期间，可能需要多次输血。
4.输血前检查
HBsAg：阴性□阳性□；抗HCV：阴性□阳性□；
抗HIVⅠ/Ⅱ：阴性□阳性□；梅毒：阴性□阳性□
5.输血方式的选择
（1）异体输血□（2）自体回收式输血□ (3) 自体贮存式输血□
5.输血风险
我院为患者使用的血液是由商洛市中心血站统一提供，已按照国家标准进行严格检测，但受当前科技水平的限制，现有检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。
（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。
潜伏期是指病原侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期）。
因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传染性疾病；同时，可能会发生以下不良反应：
（1）过敏反应，严重时可引起休克甚至危及生命
（2）发热反应，迟发性溶血反应
（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等）
（4）感染艾滋病、梅毒
（5）感染疟疾
（6）感染巨细胞病毒或EB病毒
（7）其他输血不良反应及潜在血源感染
上述风险均有可能发生，一旦发生则有可能出现不同程度甚至危及患者生命的不良后果，医师将采取积极的应对措施，请患方在充分理解以上谈话内容后自主决定是否选择以上治疗，并写明意见和签名。
二、患方意见
有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，有些不常见的风险可能没有在此列出，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。
若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。
患者签名：年月日
患者委托签名：与患者的关系: 年月日
谈话医师签名: 主治以上医师签名：年月日。