ICU操作常规

重症医学科

操作诊疗常规

目录

气道管理2

机械通气技术4

动脉静脉导管置入术9

血液净化技术16

纤维支气管镜应用22

超声技术23

一、心脏超声常用技术23

二、肺部超声技术25

神经系统监测26

呼吸系统监测技术28

微循环监测40

血流动力学监测技术41

气道管理

与管插管适应钲

1. 气道梗阻存在急性呼吸道阻塞、损伤、狭窄和气管食管瘘等，影响通气。

2. 气道保护能力受损

(1) 意识不清，不能有效自主清除上呼吸道分泌物。

(2) 意识尚可，下呼吸道分泌物过多或气道出血，自主清除能力较差。

3. 严重呼吸衰竭需要机械通气和呼吸治疗

(1) 需有创机械通气治疗。

(2) 无创通气失败或疗效不佳者。

(3) 中枢或其他原因导致的低通气状态。

(4) 呼吸功过大，对循环造成影响。

经n与管插管禁忌证

1. 口困难或口腔空间小，无法经口插管。

2. 严重喉水肿、急性喉炎和喉头黏膜下血肿。

3. 头颈部无法后仰（如疑有颈椎骨折等)。

经鼻盲探与管插管适应迓

通常用于不适合经口气管插管者。

经髯盲探与管插管禁忌证

1. 颅底骨折。

2. 严重鼻或颌面骨折。

3. 鼻或鼻咽部梗阻。

4. 凝血功能障碍。

困难与道的评估

1. 颈部活动度（排除可能存在颈髓损伤的患者）最大限度地屈颈到伸颈的活动围，正常值>90°，若<80°可能存在插管困难。

2. 舌咽部组织的可见度最大口位伸舌后根据检查者所见患者软腭、悬雍垂、咽后壁的可见度判断是否存在困难插管。I级：可见软腭、悬雍垂和咽后壁；n级：可见软腭、咽峡弓和悬雍垂；nr级：可见软腭和悬雍垂根部；iv级可见软腭。m、iv级可能存在插管困难。

3. 甲颏间距颈部完全伸展时，甲状腺切迹至颏突的距离，若S6.5cm,插管无困难；若<6Cm，经口气管插管存在困难。

4. 口度最大口时，上下门齿之间的距离。正常值约4.5cm;若<3cm，存在插管困难。

5. Cormack及Lehane分级根据喉镜下所见分为：I级，声门可完全显露；n级，仅能见到声门后联合；m级，仅能见到会厌的顶缘；IV级，看不到喉头的任何结构。in、iv级可能存在插管困难。

与管插管溶备

1. 有活动义齿者应先取下义齿。

2. 选择合适气管导管，一般成人男性用导管径为7.5〜8.0mm，女性为 7_0〜7.5mm, 了解气囊有无漏气。

3. 采用面罩和简易呼吸囊、呼吸机或麻醉机，给患者纯氧吸入4〜5分钟。使Sp02达到最大，方可考虑开始插管。

4. 患者体位若无禁忌，患者取仰卧位，肩背部垫高约10cm，头后仰，颈部处于过伸位，使口腔、咽喉部和气管接近一条直线，便于插入气管插管。

5. —般选用芬太尼、咪唑安定和丙泊酚等快速、短效的镇痛镇静药物，对循环不稳定者，也可选用氯胺酮和依托迷酯，并准备好多巴胺和麻黄碱等升压药物。

6. 预计困难插管者也可静脉使用琥珀胆碱或维库溴铵等药物后再进行插管。

7.生命体征监测插管过程中应密切监测患者的心电图、血压和经皮血氧饱和度，当经皮血氧饱和度低于90%，特别是低于85%时，应立即停止操作，重新面罩给氧，每次插管时间不应超过40秒。

经n与管插管步骤

1. 从右侧口角置入喉镜，把舌体挡在左侧，分泌物较多者先清洁上呼吸道。

2. 逐步进入后颈，观察声门的解剖标志物，必要时可适当地压迫环状软骨使食道闭合。

3. 看到声门后，轻柔插入气管导管，调节导管深度，确认导管插入气管。

4. 置入牙垫后退出喉镜，确认插管深度，调整气囊压力，固定气管插管。

确U导管位重方法

1. 监测患者呼出气二氧化碳浓度，如导管在气管，可见呼气时呈现有二氧化碳呼出的方波；并观察经皮血氧饱和度情况。

2. 用听诊器听上胸部和腹部的呼吸音，两侧胸部呼吸音应对称且胸部呼吸音较腹部强。

3. 通过呼吸机或麻醉机呼吸流速波形判断导管是否位于气管，或以纤维支气管镜插入气管导管检查。

4. 拍摄X线胸片，气管导管远端与隆突的距离应当为2〜4cm或导管尖端位于第4胸椎水平。

经□与管插管的并发症

1. 牙齿脱落、上下唇和牙龈损伤。

2. 气管插管中或插管后出现血压下降。

3. 气道梗阻。

4. 导管异位（食管和右主支气管）。

5. 咽喉部软组织或声带撕裂、杓状软骨脱位和气管损伤。

6. 误吸。

与管插管不畅的评估及处理

1. 患者氧合突然下降。

2. 呼吸机高压报警。

3. 循环不稳或急剧变化。

4. 吸痰管插入不顺利。

5. 听诊肺双侧呼吸音不对称（双腔气管插管时尤其应注意右上肺听诊情况)。

出现上述任何一种、几种或其他提示气道不畅的表现时，应立即并首先检查气管插管位置及通畅度（包括应用纤维支气管镜、可视喉镜或普通喉镜下直视)。若无法有效解除气管插管梗阻情况，应在准备好气管切开的情况下，紧急重新插入气管插管。

机械通气技术

一、呼吸机设置常规

(-)患者入室前呼吸机设置流程

1. 呼吸机的检测（氧源，空气泵，电源，管道密闭性，管路安装，湿化罐的

评价)。

2. 如知道患者基础呼吸机条件，先按该条件设置。

3. 未知呼吸机条件的设置流程根据患者的情况确定辅助或控制，定容或定压通气。根据选择的通气模式，确定流速波形，一般定容通气为方波，定压通气为减速波。定容通气需进一步设置峰流速，一般30〜60L/min;定压通气设置压力上升时间50%〜75%。

4. 8〜12ml/kg计算预设潮气量，呼吸频率15〜25bpm,分钟通气量7〜 10L/min。

5. 吸呼比一般1 :1.5〜1 : 2。

6. 根据不同的呼吸机模式，选择流速波形。

7. 调节触发灵敏度，流量触发卜3L/min,压力触发-2〜-0.5cmH2O。

8. 吸入氧浓度，根据患者具体情况设置。

9. 设置PEEP水平一般3〜5cmH20。