2016年版四川省住院病历评分标准解析
四川省住院病历评定标准2016版
• 单否丙级病历特点：表面由18条增加至22条，但实质内涵变化很大(13241)
• 一个改变：将实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医 务人员审阅、修改并签名 更改为 非执业医师书写入院记录无上级医师签名。
• 3个升级（由乙级升为丙级）：1.输血病人无输血治疗知情同意书或签名；2、无手术同意书 或手术同意书无病人或其法定代理人签名；3. 24小时内未按规定书写手术记录；
• 二个合并成一个要点：将原先出院病人无出院记录、死亡病人无死亡记录合并为出院病人无 出院记录、死亡病人无死亡记录；
• 4个增加：1、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》无指征使用抗菌素或者越级使 用抗菌药物；
•
2、24小时内未按规定书写手术记录；
•
3、病历打印不清
•
4、未按照行业准入条件执行
四川省住院病历质量评定标准（2016年）
四川省住院病历质量评定标准（2016年）
四川省住院病历质量评定标准（2016年）
四川省住院病历质量评定标准（2016年）
四川省住院病历质量评定标准（2016年）
四川省住院病历质量评定标准（2016年）
四川省住院病历质量评定标准（2016年）
2012年与2016年单否丙级标准区别
培训小结
• 12个增加：1、首次病程记录无鉴别诊断；
•
2、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》；
•
3、无新生儿出生记录（出生情况、脚印等）；
•
4、无按规定手术应经过审批或授权的记录；
•
5、手术计划核准书未能术前完成，未做到术前完成或科主任审批
•
6、急诊手术无主治以上医师（注明姓名及职称）的指示记录；
四川省住院病历质量评分标准(2016)
有关住院病历质量评分标准的说明
（一）根据2016年卫生部颁发的新版《病历书写基本规范》，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的病历质量，特制定住院病历质量评分标准。
（二）住院病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
（六）本标准中单项否决丙级22条，单项否决乙级34条。
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
13。
《医疗机构住院病历判定标准(2016年版)培训》
2021/5/27
21
单项否决丙级病历22项
病程记录（日常）（4项）
5.抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用 指南》无指征使用抗菌素或者越级使用抗菌 药物
6.抢救病人无抢救记录 7.输血病人无输血治疗知情同意书或签名
8.实习医务人员或试用期医务人员书写的病 程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员 审阅、修改并签名
模糊不清 20.病历质量严重错误 21.未按照行业准入条件执行（新增3）
2021/5/27
25
2021/5/27
26
）
34.未按照相关医保政策要求执行（新增8）
2021/5/27
18
单项否决丙级病历22项
病案首页（1项） 1.首页空白
2021/5/27
19
单项否决丙级病历22项
入院记录（2项） 2.无入院记录（或再入院记录） 3.非执业医师书写入院记录无上级医师签名
（新增1）
2021/5/27
20
单项否决丙级病历22项
11
单项否决乙级34项
病程记录（接班记录24小时）
14.转科病人24小时内未完成转入、转出记录 或无转入、转出记录
15.会诊病人无会诊记录（会诊单）
16.输血病人未做输血前相关九项检查
17.无新生儿出生记录（出生情况、脚印等）（ 新增1）
亡）后24小时内完成（保留合并）
2021/5/27
15
单项否决乙级34项
知情同意书（4项）
25.放弃抢救无患者法定代理人签署意见并 签名的医疗文书（新增5）
26.非患者签名无授权委托书或非授权委托 人签署知情同意书（新增6）
四川省住院病历质量评分标准
一、四川省住院病历质量评分标准一）病案首页（总计10分）1、首页空白。
单项否决（丙级病历）2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分3、入院诊断填写错误或漏填5分4、出院诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历）5、主次诊断选择错误3分6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项7、出院诊断名称填写不全 2分/项8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类 2分/项9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2分12、药物过敏空白或填写有错误2分13、Hbs-Ab填写错误或漏填2分14、HCV-Ab填写错误或漏填2分15、HIV-Ab填写错误或漏填5分16、血型填写错误单项否决（乙级病历）17、血型漏填2分18、输血品种或输血量填写错误或漏填2分19、输血反应填写错误或漏填 2分20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写1分21、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分22、麻醉方式错填或漏填2分23、切口愈合错填或漏填1分/项24、手术操作名称错填5分/项25、手术操作名称漏填2分/项26、手术时间错填或漏填1分/项27、基本项目空白或填写不全3分/项28、医院感染错填或未填5分29、损伤或中毒的外部原因错填或未填2分30、首页无主治医师签名2分31、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项32、传染病漏报单项否决（乙级病历）（二）入院记录（20分）1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成单项否决（乙级病历）3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙级病历）4、无主诉 5分5、主诉描述错误或与现病史不符 2分/项6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写未病史陈述者1分7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷3分/项8、发病后院外检查诊治情况记述不详细 2分9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 3分/项10、无既往史或主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项14、儿童患者无婴幼儿喂养史合生长发育史2分/项15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征 4分/项16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项 2分/项17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠3分/项18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确 2分/项19、无入院初步诊断5分20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误4分/项21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期 2分/项22、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏2分/项23、低年级住院医生未按规定书写入院病历 2分24、入院记录无书写医师签名5分25、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的入院记录无上级医师的审签及日期 5分（三）病程记录（总计25分）1、未能规定时间（8小时）内晚场首次病程记录单项否决（乙级病历）2、未能规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录单项否决（乙级病历）3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划单项否决（乙级病历）4、入院48小时内无主治医师首次查房记录（单独写一行“主治医师查房记录”）单项否决（乙级病历）5、诊疗计划不全面、不具体3分6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录5分/项7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知4分/项8、病程记录中对病情变化无分析判断或去具体处理意见3分/项9、重要的治疗措施未记录或记录不全3分/项10、病程记录中未反应重要医嘱的修改及分析3分/项11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当3分/项12、重要操作未记录或记录不规范、不完善 3分/项13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明5分/项14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》2分/项15、修改诊断时，未记录修改理由2分/项16、病危、病重、疑难病人无主任或副主任医师或科主任查房记录单项否决（乙级病历）17、病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，时间具体到小时、分钟）单项否决（乙级病历）18、病重患者至少每2天记录一次2分/项19、抢救记录无标题2分/项20、抢救病人无抢救记录单项否决（丙级病历）21、抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间及措施）或无上级医师意见及参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务） 5分/项22、死亡病人无死亡病历讨论记录 5分23、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持、无参加人员姓名、专业技术职务及记录日期3分/项24、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名单项否决（乙级病历）25、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成单项否决（乙级病历）26、交（接）班记录未按规定书写2分/项27、专科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决（乙级病历）28、无阶段小结5分/项29、阶段小节未按规定书写2分/项30、会诊病人无会诊记录（会诊单）5分/项31、会诊记录（会诊单）未按规定书写2分/项32、输血病人无输血同意书或无签名单项否决（乙级病历）33、输血病人无输血记录3分/项34、无特殊检查、特殊治疗同意书单项否决（乙级病历）35、无特殊检查、特殊治疗记录3分/项36、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签字5分/项37、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字2分38、无出院前一天记录2分39、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的病程记录无上级医师审签2分/项40、无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书单项否决（乙级病历）（四）手术相关记录（总计10分）1、手术无术前小结5分/次2、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论单项否决（乙级病历）3、无手术同意书或无签名单项否决（乙级病历）4、无麻醉同意书或无签名单项否决（乙级病历）5、无术前一天主管医师查看病人的病程记录2分6、无术前第一手术者查看病人的记录5分7、无术前麻醉医生查看病人记录或记录有缺陷5分8、无术后麻醉医生查看病人的记录或记录有缺陷5分9、无麻醉记录单单项否决（丙级病历）10、麻醉记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项11、无手术记录单项否决（丙级病历）12、手术记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项13、24小时内未按规定书写手术记录单项否决（乙级病历）14、手术记录无第一手术者签名5分15、无术后首次病程记录 5分16、术后三天无连续病程记录3分17、无术后三天内上级医师查看病人记录3分18、无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）单项否决（乙级病历）（五）上级医师查房记录（总计10分）1、入院48小时以上无副主任（主任）医师以上的医师首次查房记录5分2、上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及治疗计划3分3、入院一周内无副主任（主任）医师以上的医师查房记录3分4、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见3分5、上级医师查房意见记录不全2分/项6、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因2分7、确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论5分8、上级医师查房记录无本人审阅及签名3分9、上级医师查房内容未体现国内外新进展 5分（六）出院记录（总计10分）1、出院病人无出院记录单项否决（丙级病历）2、死亡病人无死亡记录单项否决（丙级病历）3、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录单项否决（丙级病历）4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录单项否决（丙级病历）5、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误单项否决（乙级病历）6、出院或死亡记录缺项或内容不全2分7、出院记录无医师签名或上级医师审签5分/项8、无入院主诉3分9、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征3分10、无入院诊断2分11、无与诊断相关的重要辅助检查结果2分/项12、无主要诊治经过4分13、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等）2分/项14、无治疗效果及病情转归2分15、无出院时病人的症状和体征2分16、无出院诊断5分17、出院诊断填写错误3分18、无出院医嘱3分19、出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错）2分/项20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成的单项否决（乙级病历）21、死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体温单不符2分（七）辅助检查记录（总计5分）1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单项否决（乙级病历）2、凡做病检者无病理报告5分3、病历中已记录的检验、检查结果但无报告单1分/项4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记2分/项5、无输血前相关检查结果1分/项6、检验、检查报告单病人基本信息错误5分/项7、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果2分（八）医嘱及病历书写（总计10分）1、在病历中模仿或代替他人签名单项否决（乙级病历）2、篡改、伪造病历单项否决（丙级病历）3、违规涂改病历单项否决（乙级病历）4、病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认3分/项5、病历中有错别字1分/项6、病历续页无姓名、住院号、页码号2分/项7、医师签名不全或签名无法辨认2分/项8、医学术语不规范 2分/项9、药物名称、剂量书写错误5分/项10、医嘱书写漏项或涂改3分/项11、实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构合法执业的医务人员签名单项否决（丙级病历）12、辅助检验、检查结果抄写错误2分/项13、无送检单、送检单填写错误或缺项 3分/项14、病历不整洁（严重污迹、页面破损）2分/项15、无整页病历记录造成病历不完整单项否决（乙级病历）16、因病历书写错误引发医疗事故单项否决（丙级病历）17、因病历书写错误引发医疗纠纷单项否决（乙级病历）有关病历质量评分标准的说明一、制定《四川省住院病历评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效的为医务人员、病人和社会服务。
住院病历质量分级标准机奖惩措施2016年版
医院病历、处方质量分级标准及奖惩措施为保证我院医疗文书的质量，及时完成医疗文书的书写，减少因医疗文书导致的医疗纠纷，由医务科以不同形式对我院终末病历、运行病历、急诊留观病历、门诊病历定期进行检查。
根据存在的问题，制定此规定，相关内容如下：一、病案分级标准及奖罚措施（一）优秀病历：评分≥95分。
在病历检查中查出优秀病历，再经医务科组织我院科学技术委员会专家评审认定，每份奖励病历责任人200元。
（二）甲级病历：评分＜95分≥90分。
每份病历奖励责任人100元。
（三）乙级病历：评分＜90分≥80分。
不奖不扣。
（四）丙级病历：评分＜80分，≥70分。
每份扣病历责任人200 元。
质控员有连带责任，扣罚质控员50元。
（五）等外病历：评分＜70分以及单项否决的病历，每份病历扣病历责任人300元。
质控员有连带责任，扣罚质控员150元。
（六）病历中，属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，由相应科室承担相应责任。
1、医技科室检验报告单未执行双签名，每份扣罚20元；2、医技科室未及时报告“危急值”扣罚50元，漏报扣罚100元，引发医疗纠纷的，按相关规定处罚。
3、医技科室检查报告单内容错误：包括患者身份错误、检查报告内容错误，每份扣罚50元；引发医疗纠纷的，按相关规定处罚。
（七）如一份“有多科室书写记录”的病历存在问题，其评分的扣分处理：1.问题明确的，相应科室承担责任；涉及到多科的，各科室共同承担责任，按规定责任轻重进行处罚。
2.各责任科室单独扣分达到乙级或丙级病历及单项否决的,要纳入责任科室的科主任管理综合考核评定中。
3.出现其他类型的情况,有争议的，组织医院科学技术委员会讨论评定再行处理。
（八）附住院病历质量检查评价考核表。
（九）附住院病历单项否决内容。
二、运行病历质量评定措施（一）未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（二）未能在规定时间（6小时）内完成抢救病人病历，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
四川省住院病历质量评审标准
4、其他诊断填写完整正确率： 定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同
期出院病案总数的比例。 意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体
现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相 关分组（DRGs）客观准确的重要数据。其他 诊断填写完整正确率能够更客观地医疗机构及 其医师的临床能力及诊治水平。
扣分标准15（44）条，重点扣分3 （20 ）条，
其中：丙级单否1（3）条，乙级单否0（3）条，扣
分值5分以上2（ 14）条。
首页空白
丙级单否1条：首页空白
2012版 出院诊断错误 手术操作名称错填
出院诊断错误
扣分5分 手术操作名称错填
病案首页管理相关要求
国家卫生计生委于2016年6月31日下发 了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 和住院病案首页数据质量管理与控制指标 （2016版）》的通知，旨在加强住院病案首 页质量管理与控制，提高住院病案首页填写 质量。 付：1、住院病案首页数据填写质量规范（暂行）
2012版第六项为“上级医师查房记录”，2016版 将
“上级医师查房”记录考核内容并入病程记录中，单 列
了“知情同意书”。
一、2016版与2012版评分标准 变化说明
（四）项目扣分条目分配：
2
48条
2016年版四川省住院病历评分标准解析ppt课件
报告 在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历
10
乙级病历项目
无临时医嘱单或无术后医嘱 病历记录缺页 医疗记录与护理记录内容不一致 未按照相关医保政策要求执行
共34项
11
单否丙级项目
首页空白 无入院记录（或再入院记录） 非执业医师书写入院记录无上级医师签名 首次病程记录无诊断依据 抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用
指南》无指征使用抗菌素或者越级使用抗 菌药物
12
单否丙级项目
抢救病人无抢救记录
输血病人无输血治疗知情同意书或签名
实习医务人员或试用期医务人员书写的病 程记录无在本医疗机构合法执业的医务人 员审阅、修改并签名
新生儿性别错误
无手术同意书或无医师和病人（被委托人） 签名
13
单否丙级项目
篡改、伪造病历
无长期医嘱单
因病历书写错误有医疗事故隐患或病历打 印模糊不清
15
单否丙级项目
病历质量严重错误 未按照行业准入条件执行
共22项
16
单项扣5分的项目
出院主要诊断错填 未描述个人史 入院记录无入院初步诊断 入院记录无记录的医师签名 入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有
24
单项扣（＞＜）5分的项目
病程记录病重患者，未能在规定时间内 （至少2天记录一次病程记录）及时完成病 程记录 （扣6分）
病程记录病危患者未能在规定时间内（应 当根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少1次）及时完成病程记录 （扣8分）
无主要诊治经过 （扣4分）
25
单项扣3分的项目
主诉描述错误或与现病史不符 未描述与本次入院有关的重要的阴性症状
四川省精神病与精神卫生质量控制标准(2016年版)
四川省精神病与精神卫生质量控制标准（2016年版）
— 5 —
— 8 —
— 9 —
— 10 —
加分项目：科研与教学（共10分）
— 11 —
— 12 —
注：1.标准分三个部分：第一部分：基本条件；第二部分：能力与质量；第三部分：科研与教学（该项共10 分作，为加分项目）。
基本条件权重为20%，能力与质量权重为80%。
；
2.标准总分500分，300分为合格；
3.标准中部分指标内容可累积计分和累积扣分，但最后得分或扣分不超过该项目的标准分；
4.标准中的相关技术指标如无特别注明，均指评估时上一年度的数据；
5.标准中包括的人员是指人事关系或执业地点在所在医院的人员。
其中聘用人员是指在本单位执业注册并履行职责 1年以上、年工作时间 8 个月以上。
客座教授、名誉教授等不计算在内；
6.标准中所指论文、课题、科研成果等，指第一作者/通讯作者/项目第一负责人为本单位的正式员工
参考资料：
1.中华人民共和国精神卫生法
2. 三级精神病医院评审标准实施细则
3. 四川省二级精神医院标准
4.2015成都市医疗服务质量检查标准-精神专科版
5.精神卫生专科医院建筑设计参考图集及精神专科医院建设标准
6.康复科省质控标准
7.重症医学专业医疗质量控制指标(2015版)（国家卫计委颁布）
— 13 —。
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手术风险评估表未能术前完成
无出院诊断
出院记录或死亡记录未在患者出院（死亡）后24 小时内完成
放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医 疗文书
2016年版四川省住院病历评分标准解析
9
乙级病历项目
非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知 情同意书
无特殊检查、特殊治疗同意书
无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同 意书
无新生儿出生记录（出生情况、脚印等）
病情较重的患者或难度较大的手术(根据本医院具 体规定)无术前讨论
无按规定手术应经过审批或授权的记录
手术计划核准书未能术前完成，未做到术前完成 或科主任未审批
2016年版四川省住院病历评分标准解析
8
乙级病历项目
急诊手术无主治以上医师（注明姓名及职称）的 指示记录
3
分数分布
05 出院（死亡）记录10分
06
知情同意书 10分
07
辅助检查 5分
08 医嘱及病历书写10分
2016年版四川省住院病历评分标准解析
4
乙级病历项目
入院记录（或再入院记录）未在患者入院后24小 时内完成
无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 无体格检查 无专科体格检查(按专科要求) 未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录
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2016年版四川省住院病 历评分标准解析
2016年版四川省住院病历评分标准解析
1
内容Байду номын сангаас
01
02
03 04
05
06
07 08
2016年版四川省住院病历评分标准解析
2
分数分布
01 病案首页10分 02 入院记录20分 03 病程记录25分 04 手术相关记录10分
2016年版四川省住院病历评分标准解析
17
单项扣5分的项目
首次病程记录诊疗计划不全面、不具体
病程记录无经治医师签名（5分/次）
病程记录病情稳定患者未能在规定时间内 （至少3天记录一次病程记录）及时完成病 程记录
病程记录重要病情变化、体征变化记录未 记录或记录不全（5分/次）
2016年版四川省住院病历评分标准解析
18
单项扣5分的项目
15
单否丙级项目
病历质量严重错误 未按照行业准入条件执行
共22项
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16
单项扣5分的项目
出院主要诊断错填 未描述个人史 入院记录无入院初步诊断 入院记录无记录的医师签名 入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有
重要遗漏
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5
乙级病历项目
首次病程记录无鉴别诊断 首次病程记录无诊疗计划 抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》 无病危(重)通知书 病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科
主任查房记录
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6
乙级病历项目
入院48小时内无主治医师首次查房记录
单否丙级项目
首页空白
无入院记录（或再入院记录）
非执业医师书写入院记录无上级医师签名
首次病程记录无诊断依据
抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用 指南》无指征使用抗菌素或者越级使用抗 菌药物
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12
单否丙级项目
抢救病人无抢救记录
输血病人无输血治疗知情同意书或签名
未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说 明（5分/次）
确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论 记录
死亡病人无死亡病例讨论记录或一周内未 进行讨论
无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊 疗操作记录
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19
单项扣5分的项目
申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意 见及执行情况
患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者 （被委托人）签名知情同意的记录
手术无术前小结
无术前一天内第一手术者查看病人的记录 或无麻醉术前访视记录
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21
单项扣5分的项目
主刀医师或I助医师书写手术记录无主刀医 师签名
无术后首次病程记录或无麻醉术后访视记 录
无死亡证明书
常规会诊意见记录未在会诊医师发出会诊 申请48小时内完成
输血病人无输血前评估、输血记录、输血 后评价记录、输血反应记录或输血记录单 填写不全等
无特殊检查、特殊治疗记录
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20
单项扣5分的项目
重要病情变化未向患者及其法定代理人或 授权委托人告知（5分/次）
自动出院或放弃治疗无记录
实习医务人员或试用期医务人员书写的病 程记录无在本医疗机构合法执业的医务人 员审阅、修改并签名
新生儿性别错误
无手术同意书或无医师和病人（被委托人） 签名
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13
单否丙级项目
无麻醉同意书或无签名 无麻醉记录单
无手术记录或24小时内未按规定书写手术 记录
无手术安全核查记录或手术风险评估表 （越级开展手术）
出院记录（死亡记录）无医师签名
出院诊断填写错误
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22
单项扣5分的项目
病危（重）通知书应发未发 无患者签署的离院责任书 无患者签署的《外出检查风险告知书》 凡做病检者无病理报告或所开具的辅助检
无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查 报告
在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历
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10
乙级病历项目
无临时医嘱单或无术后医嘱 病历记录缺页 医疗记录与护理记录内容不一致 未按照相关医保政策要求执行
共34项
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11
出院病人无出院记录或死亡病人无死亡记 录
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14
单否丙级项目
患者入院不足24小时出院的无24小时入出 院记录
患者入院不足24小时死亡的无24小时内入 院死亡记录
篡改、伪造病历
无长期医嘱单
因病历书写错误有医疗事故隐患或病历打 印模糊不清
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未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢 救记录
无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时 间内完成（接班记录24小时）
转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转 入、转出记录
会诊病人无会诊记录（会诊单）
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7
乙级病历项目
输血病人未做输血前相关九项检查