郭文峰--急诊“危险性”上消化道出血诊治

血
二次评估：
急
Ÿ病史、查体、实验室和辅助检查 Ÿ病情严重程度评估
诊
Ÿ是否存在活动性出血 Ÿ预后的评估
诊
药物＋内镜联合治疗
治
流
治疗后再次评估
程 病情稳定，门诊或住院治疗
介入、外科手术治疗
2019/12/16
急性消化道出血急诊诊治流程
急性消化道出血（疑似） 紧急评估 紧急处置 二次评估
药物+内镜联合治疗 治疗后再评估
ØGlassgow评分<8分，表示病人昏迷（见表1），应当对 呼吸道采取保护措施。
表1. 意识状态评分表（Glassgow 评分）
眼睛运动
6
5
4
自主睁眼
3 呼唤时可睁眼
2 刺痛时可睁眼
1
不睁眼
语言
准确对答 文不对题 能说断续词语 能发音，不成词 无语言
肢体运动 按要求活动肢体 疼痛能定位躲避 疼痛躲避运动 疼痛刺激肢体屈曲 疼痛刺激肢体强直
u 对紧急评估高度怀疑“危险性” 消化道出血的病人 u 常规采取“OMI”，即：吸氧（Oxygen, O）、监护 （Monitoring, M）和建立静脉通路（Intravanous, I） u 同时进行限制性复苏。
u 液体复苏 u 两条甚至以上的静脉通路 u 中心静脉穿刺置管，并积极配血
u 绝对卧床 u 意识障碍的患者要将头偏向一侧，避免呕血误吸 u 肝硬化，食道胃底静脉曲张出血
介入或外科手术治疗
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再次评估
1、病情稳定，出血控制，转诊专科病房治疗原发病或随 访 2、仍存在活动性出血，重复内镜治疗或外科手术治疗。 3、对严重出血或因脏器低灌注而引起相应并发症者应尽 快收入ICU病房进行加强监护治疗。
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急性非静脉曲张性上消化道出血诊治
急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVU GIB ） ◦ 系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起
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治疗（3）
②急诊内镜检查和治疗：
◦ 急诊内镜：
内镜检查+止血治疗——消化道出血病因诊断及治疗首选 的方式
尽量在出血后24～48h内进行 大部分的血管性消化道出血可以通过内镜进行诊断并止 血（如钛夹、硬化剂注射、套扎、微波治疗等）。
◦ 内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管造影、胃肠钡剂 造影或放射性核素扫描。
病情稳定，门诊或住院治疗
介入或外科手术治疗
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紧急评估（1）
对于意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患 者，立即开始心肺复苏
意
A
识B 判
断
C
气道 呼吸 循环
气道是否缺乏保护 呼吸频率、质量、氧饱和度 血压、脉搏、毛细血管再充盈时间
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紧急评估（2）
意识判断
Ø对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态的判断
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治疗（6）
u ⑤外科手术治疗： u 适应症：对于出血不能控制、出血一度停止后24h内复发出血 u 手术方式选择： u HVPG＞20 mmHg（出血24 h内测量）但Child-pugh A级者行急诊分 流手术有可能挽救患者生命（见表2）； u Child-pugh B级者多考虑实施急诊断流手术； u Child-pugh C级者决定手术应极为慎重（病死率≥50%）。
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紧急处置（2）
一、限制性液体复苏 ◦ 输血相关问题
第一时间内备血及输血 要求各类医院都应有紧急输血预案、特殊情况输血预案
输血指征应放宽 失血可能持续存在即使临床化验血色素高于7g/L或在正常范 围，也应积极备血和输血
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紧急处置（3）
二、药物治疗 ①血管活性药物的使用： ◦ 在积极补液的前提下 ◦ 患者的血压仍然不能提升到正常水平 ◦ 选用血管活性药物（如多巴胺）
心率＞100次/分，收缩压＜90 mmHg，四肢末梢冷 发作性晕厥或其他休克的表现 持续的呕血或便血
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急性消化道出血急诊诊治流程
急性上消化道出血（疑似 ）
紧急评估
紧急处置
二次评估
药物+内镜联合治疗
治疗后再评估
病情稳定，门诊或住院治疗
介入或外科手术治疗
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紧急处置
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急性消化道出血急诊诊治流程
急性消化道出血（疑似） 紧急评估 紧急处置 二次评估
药物+内镜联合治疗 治疗后再评估
病情稳定，门诊或住院治疗
介入或外科手术治疗
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治疗
一、药物治疗 以联合应用生长抑素＋质子泵抑制剂为主， 生长抑素为250µg/h持续泵入； 而PPIs为40mg静脉注射，每12小时一次 严重病例PPI 8mg/小时静脉泵入 明确病因后的治疗可参照相关消化专业指南
u 注意： u 外科分流手术在降低再出血率方面非常有效， u 增加肝性脑病风险 u 与内镜及药物治疗相比并未改善生存率。 u 肝移植是可考虑的理想选择
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急性消化道出血急诊诊治流程
急性消化道出血（疑似） 紧急评估 紧急处置 二次评估
药物+内镜联合治疗 治疗后再评估
病情稳定，门诊或住院治疗
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二次评估（2）
3．实验室和影响学检查： u ①血常规、血型： u ②肝功能： u ③肾脏功能和电解质：
u血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。 u ④凝血功能： u ⑤心电图： u ⑥胸片： u ⑦腹部超声等
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二次评估（3）
4．病情严重程度的评估：
u急性消化道出血患者的病情严重度与失血量呈正相关 （见表）
Ÿ意识状态评估
搏动消失
心
ŸA气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降
肺
性
ŸB呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度 ŸC循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间
复 苏
消
不稳定
紧急评估病情稳定
化
紧急处置：
道
Ÿ气道保护，机械通气 Ÿ液体复苏、输血
出
Ÿ经验性联合用药：静脉生长抑素＋PPI；考虑静脉曲张出血者再 联用血管加压素＋广谱抗生素
p是急诊医生需要重点关注的上消化道出血。 合并严重基础疾病急性上消化道出血； 合并出凝血机制异常的上消化道出血 ……
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“危险性” 消化道出血为什么危险？
快速循环衰竭 继发脏器损害重 反应时间不足 治疗反应差
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急性上消化道出血（或疑似）
紧急评估：
无反应，大动脉
急
u 立即给与三腔双囊管压破即刻止血 u 早期应用能改善患者的预后、降低死亡率
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非静脉曲张破裂出血
治疗：1、降低胃酸
H2受体阻滞剂
PPIs 生长抑素 2、内镜下治疗 黏膜下注射 止血钳 热治疗（氢离子凝固微波激光治疗） 3、介入治疗 造影+检查 4、手术治疗
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静脉曲张破裂出血 1、降低门静脉压力 药物：血管加压素，生长抑素
无运动
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紧急评估（3）
气道评估（A）：气道是否通畅，是否丧失了对气道的保护的能力， 呼吸评估（B）：
呼吸频率、呼吸节律、呼吸窘迫的表现（如三凹征） 氧合不良（血氧饱和度下降）等 及时实施气管插管，机械通气支持。
血流动力学状态（C）：
脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失血量（见表2） 血流动力学状态不稳定——液体复苏
黑。 u 对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。
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小结
消化道出血的绝大部分病人预后较好 对于少部分的“危险性” 消化道出血有着独特的临床病 理生理学变化。 对其诊断和治疗是急诊医生的重点。 早期判断及正确的临床决策对改变患者预后有着十分重要 的意义。
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感谢您的聆听！
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急性消化道出血急诊诊治流程
急性消化道出血（疑似） 紧急评估 紧急处置 二次评估
药物+内镜联合治疗 治疗后再评估
病情稳定，门诊或住院治疗
介入或外科手术治疗
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二次评估
全面评估
◦ 通过此次评估，对患者病情严重程度、可能的疾病诊断、 有无活动性出血及出血预后作出判断。
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治疗（4）
③介入治疗（选择性血管造影及栓塞治疗）： ◦ 介入选择时机：
出血量较大 考虑为下消化道 无法做内镜止血的患者
◦ 介入治疗在诊断的同时也可以进行止血治疗
选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影 经血管导管滴注血管加压素或去甲肾上腺素，无效者可用明胶海绵栓塞
“危险性” 消化道出血的 急诊临床诊治
定义
急性上消化道出 血系指屈氏韧带 以上的消化道出 血 ◦ 包括食管、 ◦ 胃、 ◦ 十二指肠、 ◦ 胆道 ◦ 胰管等
病因分类
常见病因（ 前三位）
1 非静脉曲张性出血
1
十二指肠溃疡
2
静脉曲张性出血
2
胃溃疡
3
食管静脉曲张
各种因素导致急性胃肠粘膜完整性破坏引起出血 均属于消化道出血，对于危及器官功能的出血为 危险性消化道出血！
非药物：手术、介入（血管检 查） 2、破裂口治疗 三腔两囊管
内镜下治疗（硬化剂注射、套扎） 手术治疗
2019/12/16
紧急处置（1）
一、限制性液体复苏 ◦ 容量复苏
同型血及血浆 之前可以暂时应用生理盐水、平衡液、人工胶体等。 ◦ 复苏的目标血压 收缩压接近90 mmHg， 较基础收缩压下降不超过30 mmHg。