医院PICC置管知情同意书
医院
外周穿刺中心静脉置管术（PICC）操作知情同意书
患者姓名：＿＿＿＿床号：＿＿＿＿性别：＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿
科室：＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿疾病诊断：＿＿＿＿
过敏史：1 □麻醉药品过敏史 2 □其他药品过敏史
由于患者所患的疾病在治疗过程中需要较长时间静脉输液/静脉化疗，经医生同意需要进行经外周中心静脉置管（PICC）操作，现将此操作的必要性及在实施过程中和置管后可能发生的意外和并发症，特此告知如下：1、穿刺过程中因解剖的个体差异导致神经、动脉损伤或穿刺置管失败或未能进入预期位置；
2、穿刺处疼痛、渗血，血肿形成可能；
3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能；
4、置管期间，刺激神经诱发心律失常可能；
5、置管期间，发生各种静脉炎可能；
6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞经处理不能复通；
7、穿刺或置管期间可能出现的其他无法预料的并发症及意外情况：如出院时仍需要带管者，须每周进行一次导管护理。
以上事项已告知患者（或委托人），患者（或委托人）对以上情况表示完全理解，已明白上述意外和并发症发生的可能性及其他不良后果，并对此有充分的思想准备。
愿意承担各项相关风险及费用，愿意接受经外周静脉穿刺置中心静脉导管（PICC）术。
操作护士签名：谈话时间：
患者（或委托人）签名：与患者的关系：。
PICC置管知情同意书【范本模板】
PICC置管知情同意书
告知人(护士）信息：
科室姓名职称
被告知人信息：
床号姓名性别年龄签名与患者关系
患者因治疗需行经外周导入中心静脉置管术（PICC)，该操作可能出现以下并发症，对此,告知人明确告知被告知人：
1，拟施操作名称:经外周导入中心静脉置管术(PICC）。
2，操作目的：建立静脉通道,完成相关治疗.
3，实施过程中及实施后可能出现的危险,并发症和意外情况: （1）穿刺失败、送管困难、导管无法达到要求部位；
（2）穿刺后出现心慌、不适等；
（3）穿刺后出现出血、血肿或血栓；
（4）穿刺点感染，穿刺后出现静脉炎;
（5）导管端丽、堵管或移位；
（6）其他难以预料的意外情况。
4，因不可预测因素导致穿刺失败，只收取导管材料费,免一切操作费。
被告知人对上述内容完全知晓并表示理解，且做如下表态(以√表示）。
□同意实施该操作，并愿意承担相应风险。
□不同意实施该操作，并承担相应风险。
告知人签名: 被告知人签名：
患者不能签名原因
年月日。
关于使用PICC置管的相关规定
关于使用PICC置管的相关规定
1、患者使用PICC置管前，医生要向患者说明，下达医嘱，填写《经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）知情同意书》
2、每个置管PICC导管病人均需填写《邯郸明仁医院PICC置管记录单》，并上报护理部；维护时填写《邯郸明仁医院PICC维护记录单》，最后由科室保存。
3、出现并发症时填写《邯郸明仁医院PICC并发症上报单》，然后有护理部指派专人负责换药及维护。
4、拔管时需填写《邯郸明仁医院PICC拔管记录单》。
5、置管或出现并发症需会诊时，由护理部指定人员会诊。
6、会诊人员将会诊意见、处理和结果写在会诊意见一栏，同时签名，月底统一上报护理部。
7、会诊单一式两份，一份留会诊科室保存，一份留护理部。
8、特殊患者如化疗患者及需使用中心静脉的患者，根据《静脉输液行标》规定，患者拒绝使用中心静脉工具的，要求患者填写《化疗患者拒绝行静脉置管术知情同意书》。
需有：
1、经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）知情同意书》
2、邯郸明仁医院PICC置管记录单
3、邯郸明仁医院PICC维护记录单
4、邯郸明仁医院PICC并发症上报单
5、邯郸明仁医院PICC拔管记录单
6、护理会诊申请单
7、化疗患者拒绝行静脉置管术知情同意书
8、置管后宣教单
护理部
2015.9.4。
经外周中心静脉置管术(PICC)知情同意书
经外周中心静脉置管术（PICC）知情同意书科别床号姓名___ __ 性别_____ 年龄_ 住院号入院日期____ ___ 诊断_______ _ ________过敏史：1.麻醉药物过敏史 2.其他药物过敏史病人因病情和治疗需要，遵医嘱拟施行经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC），即从外周静脉插管至上腔静脉。
置管前病人或家属需了解置管适应症及术中、术后可能发生的并发症，在病人或家属签字后方可进行操作。
1、PICC适应症①输入刺激性强或毒性较强的药物，如化疗药物等。
②输入高渗透压的药物，如脂肪乳剂、完全胃肠外营养（TPN）、脱水药物等。
③外周静脉穿刺困难，需中长期接受输液治疗者，如肿瘤化疗、危重、衰竭及早产儿。
④接受大量输液或多种药物静脉治疗者等。
2、PICC优越性①病人活动方便，不影响基本的日常生活。
②保护外周静脉，防止刺激性药物（如化疗药物）和高渗性药物导致的血管损伤；减少静脉炎与渗漏性损伤。
③减少反复静脉穿刺带来的痛苦。
④并发症少，创伤小，感染几率小。
⑤导管费用按医保政策进行报销。
3、可能出现的并发症及不良后果①因个体差异，血管变异而出现置管失败，病人需承担导管费用等。
②少数病人可发生导管异位、脱落、断裂、阻塞、血栓、过敏，个别病人不能耐受置入导管而至治疗中途拔管等。
③少数病人可能并发局部不适、皮疹、出血、血肿、血管损伤、周边组织损伤、静脉炎、感染等。
④少数病人因过度紧张而发生心脑血管意外、心律失常。
⑤因疾病进展或癌肿压迫导致导管在使用过程中出现异位及异位导致不良后果、阻塞等需要拔管。
本人已经完全知晓并理解此知情同意书的全部内容及含义，已经了解经外周中心静脉置管的目的、术前准备及术中、术后注意事项。
经慎重考虑，决定接受该置管治疗，并愿意承担相应风险及承担相应费用。
患者（或委托人）意见：主管医生签字：患者（或委托人）签字：操作护士签字：与患者关系：告知日期：。
PICC知情同意书
性别
年龄
床号
住院号
诊断
穿刺适应症
1、外周静脉弹性差，难以维持输液。
2、输液需超过一周以上。
3、经常使用对外周静脉刺激性较大的药物（化疗药、大量补钾、高粘滞性的营养液：如氨基酸、脂肪乳等）。
穿刺及使用过程中可能发生的副作用
1、由于血管的解剖原因导致穿刺失败可能。
2、穿刺过程中因个体差异导致局部神经、动脉损伤，送管困难，拔导丝困难，心律失常等可能。
责任护士
护士长
备注
1、此管仅限于输液使用，不能从管内注入任何造影剂，否则容易引起导管爆裂。
2、PICC导管按本市现行医疗收费规定不属于医疗报销范围。
3、出院带管病人须每周来院一次进行冲管、换贴膜等导管护理。
深圳市第二人民医院
外周中心静脉置管术（PICC）(锁穿)知情同意书
时间：2006年月日
3、穿刺处疼痛、渗血。
4、置管期间发生感染、静脉炎。5、置管来自间发生纤维包裹膜形成、液体溢出。
6、置管期间导管断裂、移位、遗留、滑脱、堵塞、血栓形成。
患者或亲属意见
本人已充分理解使用PICC穿刺术可能会发生的各种副作用及危险，经慎重考虑，同意接受PICC置管术及承担各项相关风险，以签字为证。
签字：与患者关系：
PICC操作及管理规范
经外周穿刺的中心静脉导管(PICC)置管知情同意书经外周穿刺的中心静脉导管(PICC)置管禁忌1.穿刺部位有感染或损伤。
2.存在上腔静脉压迫综合症。
3.有血栓形成史。
4.确诊或疑似患者对器材的材质过敏。
5.确诊或疑似导管相关性感染、菌血症、败血症。
6乳腺癌术后患侧臂静脉.7血管外科手术史。
8患者预插管位置有放射治疗史，9拄拐杖患者经外周穿刺的中心静脉导管(PICC)置管适应症1.长时间连续输液。
2.每日取血样〔建议使用4F或以上的导管〕。
3.周边静脉状况不良。
4.同时给与多种静脉输液药物。
5.使用配伍禁忌的药物。
6.输入高渗压或强刺激药物〔TPN或化疗药物等〕。
7.血小板过低或凝血功能障碍不适宜其他深静脉置管。
8.肥胖病或周身严重浮肿。
9.患者本人或医生的选择。
10.快速补液，监测心功能。
经外周穿刺的中心静脉导管(PICC)置管期间安康宣教根本容：1．置管期间禁忌2．更换敷料的指导3．冲管的指导4．更换接头的指导5．紧急状况的应急处理6．出院指导一.置管期间禁忌:1.制止将胶布直接贴于导管上。
2.制止将导管体外局部人为地移入体。
3.置管侧上肢制止进展举重物及甩膀的活动,制止进展游泳、打球等运动，提重物不得超过10公斤。
4.导管部位制止接触锐器。
5.制止强力推注药物及使用高压注射泵推注造影剂。
6.制止强力拔除导管。
7.制止使用酒精消毒管体。
8.置管一侧手臂防止测血压及作静脉穿刺。
二.更换敷料的指导:1.更换敷料的程序。
2.更换敷料的频次。
3.敷料的选择。
4.消毒的方法与要求。
三.冲管的指导:1.冲管的频次。
2.冲管的方法与手法。
3.冲管的程序。
四.更换接头的指导:1.不同接头的更换频次。
2.更换接头的程序。
3.固定接头的方法。
五.紧急状况的应急处理:1.导管断裂或破损:在导管断裂处上方或靠近穿刺点处将导管反折,并用胶布固定,到医院进展处理。
2.导管进入体或体局部断裂:加压固定导管,用手指按压导管远端的血管或立即于上臂腋部扎止血带,病人制动,立即送入医院行静脉切开术或在放射科DSA下取出导管。
置管知情同意书
赣南医学院第一附属医院
PICC置管术知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床位：住院号码：
一、住院诊断：
二、拟行诊疗操作名称：
□PICC置管术
□PICC置管术+塞丁格技术
□超声引导下PICC置管术
三、拟行诊疗操作的指证和目的：静脉输液、行大剂量化疗
四、诊疗操作过程中及其术后可能出现的意外、并发症：
1、因个体差异、血管变异，可能出现穿刺失败。
2、可能发生导管易位、脱落、脱出、断裂等。
3、可能发生局部不适、皮疹、出血、血肿、血管、神经损伤。
4、因术中紧张可能发生心律失常。
5、因长期留置导管可能出现机械性或血栓性静脉炎、堵管。
6、感染的可能。
7、其它不可预测的情况。
五、医院目前有三种类型PICC导管，请你选择
□末端开口□三向瓣膜式□耐高压式
上述情况已向病人（家属或委托人）说明，病人（家属或委托人）对上述并发症表示理解，同意PICC置管，并在知情同意书上签字为证。
患方签字（与患者关系）：
操作者签字：
日期：年月日
备注：根据有关法规，患者本人具有知情同意权，若患者近亲属不同意将病情如实告知患者，请亲属签字并注明( )。
PICC知情同意书
海口市中医医院深静脉、PICC穿刺术-留置导管志愿书患者床号：姓名：性别：年龄：诊断：一、拟实施医疗方案的原因和目的：二、拟实施方案及其风险和注意事项：实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1、局部渗液、渗血、感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛或全身感染如发热、寒战等。
2、血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉痿，局部血肿可压迫食道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感、心悸、阵发性刺激性干咳、发热、窒息等。
3、心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等。
4、周围组织、神经损伤：声音嘶哑、颈胸部、上肢部位疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症等。
5、空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经病学后遗症等。
6、血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等。
7、异位：穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现皮下气肿、气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等。
8、穿刺及置管失败。
9、局麻药过敏，药物毒性反应。
10、导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱、纤维包裹膜形成等。
11、上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管。
12、除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需要提醒患者及家属特别注意的其他事项，如：—————————————————————————————————————————————————————————————————三、院方声明1、根据患者的病情，需要进行以上措施。
由于该措施具有创伤性和风险性, 因此不能向患者保证措施的效果，一旦发生上述风险或其他意外情况，将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2、尽量与患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项：实施该措施的原因、目的、风险，并发症及可能处理方式：不实施该措施可能发生的后果及其他可替代诊疗方式。
医院PICC置管知情同意书
**人民医院
外周穿刺中心静脉置管术（PICC）操作知情同意书
患者姓名：＿＿＿＿床号：＿＿＿＿性别：＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿
科室：＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿疾病诊断：＿＿＿＿
过敏史：1 □麻醉药品过敏史 2 □其他药品过敏史
由于患者所患的疾病在治疗过程中需要较长时间静脉输液/静脉化疗，经医生同意需要进行经外周中心静脉置管（PICC）操作，现将此操作的必要性及在实施过程中和置管后可能发生的意外和并发症，特此告知如下：1、穿刺过程中因解剖的个体差异导致神经、动脉损伤或穿刺置管失败或未能进入预期位置；
2、穿刺处疼痛、渗血，血肿形成可能；
3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能；
4、置管期间，刺激神经诱发心律失常可能；
5、置管期间，发生各种静脉炎可能；
6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞经处理不能复通；
7、穿刺或置管期间可能出现的其他无法预料的并发症及意外情况：如出院时仍需要带管者，须每周进行一次导管护理。
以上事项已告知患者（或委托人），患者（或委托人）对以上情况表示完全理解，已明白上述意外和并发症发生的可能性及其他不良后果，并对此有充分的思想准备。
愿意承担各项相关风险及费用，愿意接受经外周静脉穿刺置中心静脉导管（PICC）术。
操作护士签名：谈话时间：
患者（或委托人）签名：与患者的关系：。
PICC置管术知情同意书
经外周穿刺中心静脉置管术（PICC）知情同意书
姓名性别年龄住院苣科室床号
诊断_________
一、适应症
1.静脉治疗超过7天以上者
2,使用对外周静脉刺激和损伤较大的药物，如化疗药物、抗生素、甘露醇、TPN、酸碱度大及渗透压高的药物等
3.外周静脉条件差或缺乏外周静脉通路，难以维持静脉输液者
4.长期需要间歇治疗者
5.早产儿或危重患者抢救时
二、优点
1.保护外周静脉，预防静脉炎和药物外渗；避免静脉血管发生不可修复的损伤
和失去给药途径
2.减少反复静脉穿刺的痛苦，全程“一针治疗”，提高患者生活质量
3.为外周静脉血管条件差者保留给药途径
4.治疗间歇期可带管回家，不影响日常生活和活动
5.置管并发症少，维护方便，无影响生命安全的并发症
三、可能出现的并发症
1.个体差异不同，血管畸形或变异，未能到达上腔静脉，导致异位或置管失败
2.穿刺点出血、渗液、血肿
3.导管堵塞、漂移、脱出或裂开
4.感染、静脉炎、血栓
5.其他
如以上或不可预见的因素导致置管失败，材料费用患者自理，如同意置管请签名患者或家属签字：谈话护士/医生签字:
与患者的关系：置管护士签字：。
XXX医院经外周置入的中心静脉导管(PICC)术知情同意书
6)液体渗出，局部组织发生坏死；
7)根据北京市公费医疗大病统筹办公室和医保中心的有关规定，此项费用属自费范畴；
8)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：___________________________________________________
______________________பைடு நூலகம்__________________________________________。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
3.我理解此手术存在以下并发症风险和局限性：
1)少数病人因个体差异，血管变异，可能出现穿刺及置管失败，需再次穿刺；
2)少数病人可发生导管异位、脱落、脱出、断裂、堵塞、血管栓塞，个别病人不能耐受置入的导管而治疗途中拔管等情况发生；
3)少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血管损伤、感染甚至溃疡；
4)少数病人因术中精神紧张而发生心脏血管意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成，部分病人可发生其他周边组织损伤；如：气胸等；